лает возможным прогноз и подготавливает клинициста к терапевтической работе» (цитата по К.В. Ягнюк, 2009).
С точки зрения Денмэн (1994) формулировка случая является для клинициста способом организовать информацию о клиенте. «В том, как пациент говорит о своих чувствах, мыслях и поступках; в том, как он представляет себя, нередко бывают противоречия. Формулировка содержит структуру, позволяющую терапевту выявить противоречия и категоризовать важную, зачастую разрозненную информацию в достаточно связное видение пациента… Хорошая формулировка ухватывает сущность случая и свидетельствует о наличии теоретической основы и сензитивности к индивидуальным особенностям пациента» (цитата по К.В. Ягнюк, 2009).
Сим и коллеги (2005) выделили четыре функции концептуализации клинического случая.
1. Интегративная функция. Формулировка случая обобщает и связывает воедино выделяющиеся особенности клинической ситуации и быстро выделяет важные моменты, особенно для сложных случаев с несколькими проблемами. А сам процесс написания помогает специалисту организовать клинические данные и сфокусироваться на главном в каждой отдельной клинической ситуации.
2. Объяснительная функция. Формулировка случая способствует лучшему пониманию внутренних процессов индивида в его жизненной ситуации, характера развития расстройства и как оно влияет на пациента и на его социальную среду. Концептуализация случая объясняет взаимодействие между психологическими и непсихологическими факторами, включая нейробиологическую и соматическую уязвимость. Формулировка случая также побуждает терапевта осознавать то, как складываются терапевтические отношения, и какие трудности в них могут возникнуть.
3. Предписывающая функция. Хорошая формулировка случая оказывается заметно полезной для постановки реальных целей, выбора метода, стратегии и интервенций в психотерапии. Она направляет усилия клинициста в определённое русло.
4. Предсказывающая функция. Созданная в начале терапии концептуализация позволяет прогнозировать течение расстройства, а также ход и успешность психотерапии. Обращает внимание на необходимость сосредоточиться на некоторых вопросах, которые могут затормозить процесс психотерапии, например, на глубинных убеждениях и автоматических негативных мыслях. Формулировка случая позволяет предвидеть явления, препятствующие терапии, разные формы сопротивления такие как невыполнение домашнего задания, отыгрывание вовне и другие.
Концептуализация случая создается в начале психотерапии и переформулируется после получения новых данных. В действительности, окончательная концептуализация случая возникает только тогда, когда пациент завершает психотерапии и его цели полностью достигнуты.
Некоторые функции формулировки случая кажутся сходными с функциями диагноза. Однако есть и существенные различия. В таблице ниже сравнивается характеристики медицинского диагноза и формулировки случая (Ягнюк К.В., 2009).
Таблица № 1. Отличия формулировки случая от медицинского диагноза
Любой диагноз – это нахождение у пациента проявлений общих с другими случаями, формулировка выявляет и объясняет то уникальное, что присутствует у данного пациента. В идеале, диагноз, согласно DSM-IV, представляет собой нечто большее, будучи мультиосевым суммированием психиатрических синдромов, медицинской истории, личности, социальных и ситуационных факторов, однако в практической медицине редко столь всесторонне рассмотрение. В отличие от диагноза целью формулировка случая является соединение и объяснение наиболее важных факторов во внутренней психической и социальной жизни индивида.
Диагностика психического состояния проводится на основе сбора жалоб, истории болезни, анамнеза жизни и проведение инструментальных обследований. Эта информация позволяет выбрать диагноз, соответствующий диагностическим критериям в классификационных руководствах, таких как МКБ-10. Для создания формулировки случая клиницист использует дополнительные источники информации: важным представляется то, как пациент чувствует и реагирует в различных ситуациях, почему события следуют друг за другом и какой смысл это имеет для пациента. Кроме того, специалист использует опыт взаимодействия с пациентом в текущей беседе для сбора информации, например, характер взаимодействия психолога и пациента и чувства психолога в ходе и после беседы позволяют сделать выводы о характерных способах взаимодействия и реагирования на болезненные события.
В диагностических заключениях стараются избегать теоретических посылок. Формулировка случая изначально предполагает объяснение симптомов с определённых теоретических позиций. Поэтому для создания качественных формулировок важны не только клинический опыт, но и развитие навыков концептуализации и способности свободно ориентироваться в ведущих научных теориях.
В отличие от диагноза, который содержит информацию о типичном течении болезни, формулировка случая, принимает во внимание и те индивидуальные факторы, которые влияют на ожидаемый прогноз одного индивида в отличие от другого. Формулировка случая может меняться, если происходят неожиданные реакции в лечении, даже если диагноз пациента остается неизменным. Диагноз определяет лечение для медикаментозных и инструментальных методов, но для выбора психологических видов помощи специалисты опираются не на медицинский диагноз (он приносит мало пользы), а на индивидуальные характеристики пациента. Существуют реальные различия в том, как индивиды откликаются на различные методы психотерапии, поэтому такие, например, характеристики индивида как защитный стиль могут быть более важны для прогноза эффективности определенного метода психотерапии (Ягнюк К.В., 2009).
В настоящее время вследствие многообразия научных теорий на причины возникновения человеческих проблем существует несколько десятков способов концептуализировать клинический случай разработанных в рамках отдельных направлений психотерапии. Однако многие авторы (МакЛэйн с соав., 2004, Ягнюк К.В, 2009) считают, что необходим интегративный подход, именуемый биопсихосоциальная модель. И в настоящее время биопсихосоциальная модель является весьма распространённым способом синтеза информации о клиенте.
Елс и Ломбарт (2004) выделяют четыре основных цели формулировки случая, которые одновременно могут служить и принципами, которыми следует руководствоваться при её создании.
1. Формулировка призвана создать отчетливый портрет пациента, описать его в целом. Она должна опираться на современные научные знания о личности, развитии, психопатологии и межличностных отношениях.
2. Формулировка не должна быть длинной и содержащей второстепенную информацию, предпочтительны краткие описания, но достаточно всесторонние. Сложные формулировки затруднительно использовать в качестве практического руководства к лечению. Полезность – это ключевая цель.
3. При написании формулировки специалист должен сохранять баланс между наблюдением и умозаключением. Заключения, опирающиеся на наблюдения обычно более эффективны для психотерапии и более надежны, чем те, что содержат глубокие гипотезы без достаточного обоснования. Хорошая формулировка тесно связана с наблюдаемыми фактами, но заглядывают по ту сторону наблюдений с целью понять их смысл.
4. Клиницист, который создает концептуализацию случая, должен сохранять объективность и помнить о риске бессознательно спроецировать, и приписать собственные психологические потребности, черты и проблемы пациентам. Формулировка случая должна быть о пациенте, а не о терапевте.
С практической точки зрения формулировка должна быть создана на раннем этапе психотерапии, типично после одной или двух сессий и определенно после пяти сессий. Её оформляют письменно, и пересматривается по мере необходимости в процессе терапии.
Существуют разные мнения по поводу того, надо ли сообщать пациенту формулировку. Некоторые авторы рекомендуют полностью разделять формулировку с пациентом, чтобы это сообщение выступало в качестве явного центрального события, направляющего терапию. Другие предлагают не сообщать о своих гипотезах пациенту и считают, что более терапевтично скорее способствовать тому, чтобы он самостоятельно пришел к выводам формулировки. Наконец есть специалисты, которые занимают промежуточную позицию по этому вопросу. Они рекомендуют выбирать отдельные части формулировки и доносить их до пациента в подходящее время, когда он оказывается готов их воспринимать.
Общие категории формулировки случая
Елс, Кенджелик и Лукас (1998) разработали мультитеоретическую систему и назвали её «Метод кодирования содержания формулировки случая» (МКСФС). МКСФС согласуется с медицинской моделью лечения психических расстройств и может выступать в качестве стратегии, направляющей лечение и как структура, облегчающая понимание и эмпатию специалиста.
Авторы предлагают опираться на четыре общих категории информации, присутствующих в большинстве способов концептуализации случая:
1. Симптомы и проблемы
2. Ускоряющие (precipitating) стрессоры
3. Предрасполагающие жизненные события
4. Механизм, который связывает предшествующие категории и предлагает объяснение влияние ускоряющих и сохраняющих проблемы индивидуума факторов.
Симптомы и проблемы
Первый общий фактор – определение признаков, симптомов и других явлений, которые могут быть клинически важны и которые могут быть очевидны клиницисту, но не всегда пациенту. Некоторые клинические симптомы пациента не рассматриваются им как симптомы, говоря психоаналитическим языком, они эгосинтонны, то есть воспринимаются как присущие особенностям индивидуального реагирования и характера. Их необходимо выявлять специально в клиническом интервью.
Это ситуации, которые в которых возникают настоящие симптомы или обостряются ранее существующие проблемы так, что они принимают уровень клинических расстройств.