Это психотравмирующие события и стрессоры, происходившие в прошлом в жизни человека, и они создали психологическую и психическую уязвимость к возникновению симптомов. Предрасполагающие жизненные события можно разделить на три категории: ранняя жизнь (детство и подростковый возраст), прошлая взрослая жизнь и недавняя взрослая жизнь (2 года до обращения за помощью).
Этот наиболее важный фактор представляет собой попытку связать и объяснить информацию предшествующих трех категорий. Данный механизм – это гипотеза клинициста о причине текущих трудностей пациента. Существуют три основных категории этого механизма: психологический, биологический и социокультурный. Психологические механизмы могут включать в себя ядерный конфликт; набор дисфункциональных мыслей, убеждений или схем; навыки; проблематичные аспекты или черты Я; проблематичные аспекты в отношениях с другими; защитные механизмы; проблемы с аффективной регуляцией. Биологические механизмы отсылают к генетическим и приобретенным состояниям, которые обуславливают или вносят вклад в проблемы пациента, например, генетическая предрасположенность к депрессии. Социокультурные механизмы – это такие факторы как национальность, социоэкономический статус, религиозные верования, отсутствие социальной поддержки.
В таблице № 2 проведен сравнительный анализ взглядов на причины возникновения проблем с точки зрения различных моделей психотерапии и медицинской модели (Коттлер Дж., Браун Р., 2001).
Модель специфичной ориентации соответствует теории и методологии какого-либо отдельного направления или школы психотерапии. Она требует, чтобы супервизор не только обучался, но и практиковал в русле данного направления/школы и прошел соответствующую супервизорскую подготовку, подтвержденную сертификатом (Кулаков С.А., 2004). В последующих параграфах будут приведены особенности супервизии в разных (специфических) психотерапевтических моделях.
Таблица № 2. Сравнительный анализ различных моделей концептуализации проблем
2.2. Концептуализация в психодинамическом подходе и особенности супервизии
В психодинимаческом подходе существует несколько способов формулировки случая в зависимости от концептуальной основы. В данном разделе представлены три модели формулировки случая с ориентацией на психодинамику. Эти модели во многом схожи и различаются лишь акцентами, которые делаются на том или ином аспекте развития психопатологии. Это 1) эго-психологическая модель 2) модель психологии самости и 3) модель объектных отношений. Во всех них центральным является понятие динамической бессознательной психической активности; то есть, предполагается, что человеческое поведение постоянно испытывает влияние со стороны бессознательных мыслей, желаний и ментальных репрезентаций. В этих трёх моделях также предполагается, что формирование и созревание психологических функций проходят через последовательные стадии развития, каждая из которых имеет свои особые слабые места и задачи. Нарушения, фиксации и регрессии, возникающие на различных стадиях, будут сказываться на последующем развитии. То есть все эти модели основаны на идеи, что каждый индивидуум живёт внутренней душевной жизнью, которая важна для понимания его внешней жизни, и что каждая из них является продуктом его личной истории (С. Пери, А.М. Купер, Р. Мичелс, 2009).
Структура формулировки
С. Пери, А.М. Купер, Р. Мичелс (2009) предлагают составлять формулировку случая относительно коротко (500750 слов) и составлять из четырёх частей: 1) обзор (или суммирование) случая, описание текущих проблем пациента и помещение их в контекст текущей жизненной ситуации пациента и его истории развития; 2) описание нединамических факторов, которые могут вносить свой вклад в психиатрическое расстройство; 3) психодинамическое объяснение центральных конфликтов, описывающее их роль в текущей ситуации и их генетические источники в истории развития; и 4) прогноз того, какое предположительное влияние эти конфликты будут оказывать на лечение и терапевтические отношения.
Часть 1: Обзор. В первом абзаце излагается то, почему данный конкретный пациент со своим диагнозом и характерными для него проблемами появился именно в данный момент. Без лишней информации, в нём кратко описывается пациент, выделяющиеся события, степень и качество межличностных отношений, наиболее заметные предрасполагающие особенности прошлой истории, а также те выдающиеся поведенческие проявления, попытка психодинамически объяснить которые будет предпринята в данной формулировке. Данный обзор направлен не на то, чтобы суммировать весь случай полностью, но, скорее, на то, чтобы осветить клиническую ситуацию, которой посвящена формулировка.
Часть 2: Описание нединамических факторов. После того как были внимательно выделены существенные особенности случая, во втором абзаце указываются такие нединамические факторы, возможно, внесшие свой вклад в психиатрическое расстройство, как генетическая предрасположенность, умственная отсталость, социальная депривация, непреодолимая травма, а также наркотики или какие-либо заболевания, оказывающие влияние на мозг.
Часть 3: Психодинамическое объяснение центральных конфликтов. Если первая часть психодинамической формулировки выглядит как прояснение (синтетическая интеграция доступных данных), третья часть больше похожа на интерпретацию (интегративный вывод, основанный на психоаналитических принципах, учитывающих бессознательные фантазии и мотивы). Как и в клинической ситуации, эта интерпретация неизбежно является предположительной, это гипотеза, которая будет проверяться и дополняться. Эта интерпретация является, прежде всего, руководством для терапевта; в большинстве случаев она отличается от того, что будет сказано пациенту.
В клиническом плане данный раздел формулировки будет наиболее полезным, если в нём не предпринимается попытка объяснить самыми разными способами слишком многое, а, наоборот, если в нём сосредоточиться на центральных конфликтах и использовать психодинамические моделипрототипы для объяснения того, как эти конфликты разрешаются.
Идентификация центральных конфликтов требует обоснования. Целью является поиск небольшого количества проблем, которые проходят через всю историю болезни пациента, и которые можно проследить назад через его личную историю, после чего объяснить, в чём попытки пациента разрешить эти центральные конфликты были неадаптивными (вызывающими симптомы патологии характера) и адаптивными (характеризующими его основной стиль получения удовольствия, достижения продуктивности и поддержания личных отношений). Конфликты противопоставляют сознательные и бессознательные мотивы и желания; центральный конфликт является повторяющимся, связывает и объясняет несколько важных способов поведения, и обычно включает в себя элементы, скрытые от сознания пациента. После идентификации центральных конфликтов и тем, они формулируются психодинамически.
В эго-психологической модели подчёркивается центральная роль адаптивных усилий эго как в ходе развития, так и в терапии. Поведение, опосредованное эго, рассматривается как защитный компромисс между 1) желаниями и импульсами; 2) совестью, самонаблюдением и критикой; и 3) возможностями и требованиями реальности. Эффективные функции эго обеспечивают адекватную задержку между настойчивыми желаниями и действиями и защищает индивидуума от чрезмерной тревоги или депрессии, обеспечивая при этом защиту, получение удовольствия и эффективность действий. Динамическая формулировка, в котором используется эта модель, будет описывать природу бессознательных желаний, бессознательных страхов, характерных защит и проистекающих паттернов сдерживания, симптомов и черт характера, прослеживая каждую из них через всю жизнь индивидуума. В эго-психологической модели особое внимание уделяется дериватам запрещённых сексуальных и агрессивных устремлений, их разрешению в эдиповой фазе и сохраняющимся остаточным интрапсихическим конфликтам и защитным компромиссам, которые определяют характер и симптомы. В этой модели меньшее внимание уделяется межличностным проблемам и самым ранним, доэдиповым влияниям на развитие.
В модели психологии самости постулируется психологическая структура, самость, которая развивается в сторону реализации целей, являющихся как врождёнными, так и усвоенными в результате обучения. Можно указать два обширных класса этих целей: первый включает в себя амбиции индивидуума, второй – его идеалы. Нормальное развитие предполагает грандиозную идеализацию ребёнком себя и других, эксгибиционистское выражение устремлений и амбиций, а также эмпатическую отзывчивость родителей и других на эти потребности. В этих условиях, разворачивание умений и талантов и интернализация эмпатических объектов будет приводить к развитию выносливой самости и способностей к творчеству, радости и продолжительным эмпатическим отношениям. В этой модели генетические формулировки будут прослеживать характерные проблемы до специфических эмпатических сбоев в окружении ребёнка, которые нарушили и задержали развитие самости и способность поддерживать объектные связи. В формулировке будет также описываться то, как индивидуум защитно компенсировал эти сбои развития самости, и будет предлагаться терапевтическая стратегия, необходимая для поддержки возобновления развития самости, остановившегося в прошлом, подчёркивая особые трансферентные потребности пациента. Модель психологии самости особенно полезна для описания нарциссических трудностей, имеющихся у многих типов пациентов (не только с нарциссической личностной патологией); при этом модель не даёт ясного представления об интрапсихической структуре и менее полезна для описания повторяющихся симптомов, которые проистекают из конфликтов между совестью и сексуально-агрессивными желаниями.