Модель объектных отношений представляет психические структуры развивающимися в ходе конструирования ребёнком внутренних репрезентаций себя и других. Эти репрезентации простираются от примитивных и фантастических до относительно реалистичных; они ассоциируются с широко варьирующими аффектами (напр., гнев, печаль, чувства защищённости, страха, удовольствия), а также с различными желаниями и фантазиями (напр., секса, контроля или пожирания других и себя и другими). Развивающийся ребёнок борется с противоречивыми репрезентациями и чувствами к себе и другим, стремясь к расщеплению хороших и плохих образов в различных репрезентациях. На этом раннем уровне развития может казаться, что есть две разных матери, – например, хорошая, удовлетворяющая и плохая, фрустрирующая. У более зрелого индивидуума эти образы интегрируются в согласованные репрезентации себя и других с множеством сложных качеств, отбираемых и формируемых, отчасти чтобы помогать поддерживать оптимальный уровень самоуважения, выносимости аффектов и удовлетворения желаний. Используя эту модель, психодинамическая формулировка фокусируется на природе репрезентаций себя и объектов и на наиболее бросающихся в глаза конфликтах между ними. Особое внимание уделяется сбоям в развитии при интеграции различных частичных и противоречивых репрезентаций себя и других, а также смещению и ложному приписыванию аспектов себя или других.
Часть 4: Прогноз развития терапевтической ситуации. Эта последняя часть формулировки связана с прогнозами, но предсказывается в ней не столько развитие расстройства пациента в целом, сколько обращает внимание на то, какое значение пациент будет придавать лечению, и как он будет его использовать. Особый акцент делается на понимании вероятных реакций переноса (как позитивного, так и негативного), а также на формах и стилях сопротивления. Формулирование этого прогноза будет связано с психодинамической моделью, использованной в предыдущем разделе.
Например, эго-психологическая модель может подчёркивать то, какие специфические сильные и слабые стороны эго пациент привносит в терапевтическую ситуацию, и какие защитные механизмы, по-видимому, должны доминировать при столкновении пациента с центральными конфликтами. Модель психологии самости будет подчёркивать роль эмпатической отзывчивости терапевта и анализ эмпатических сбоев в процессе формирования новых внутренних структур самости – например, потребность пациента идеализировать себя или терапевта, или – в другой момент – восприятие терапевта не иначе как источник восхищения его эксгибиционистскими стараниями. Наконец, модель объектных отношений будет подчёркивать то, какие внутренние репрезентации себя и других, вероятнее всего должны активироваться и, возможно, разыгрываться в терапевтической ситуации. Все три модели предлагают возможные паттерны переноса и сопротивления и служат важным руководством для терапевта.
Пример описания клинического случая (психотерапевт Балашова С. В.)
Женщина Н. 46 лет обратилась с жалобами на тревогу и приступы кашля, сопровождающиеся затруднением при дыхании.
По образованию инженер, но работает не по специальности в районной городской больнице в администрации заместителем главного врача по экономической части последние 15 лет. В разводе более 20 лет, живет одна. Дочь 24 года замужем, внучке 4 года. Семья дочери живет отдельно, в областном центре.
Самые близкие отношения в настоящем с дочерью и внучкой: часто бывает у них, помогает дочери деньгами, принимает активное в уходе за внучкой. Тревожится за их благополучие. Долговременные партнерские отношения отсутствуют, однако мечтает выйти замуж за обеспеченного и культурно развитого мужчину, чтобы можно было не работать. Но такого мужчины в её окружении нет, поэтому периодически возникают связи с мужчинами без взаимных обязательств и привязанности. Последний партнер не понимал её стремлений к культурной жизни и эстетике (посещение театров, выставок изобразительного искусства и т. д.). Имеет достаточно большое количество социальных контактов и приятельских отношений с людьми, большей частью сотрудниками по работе. Любит большие компании и веселые праздники. Поддерживает отношения со старшей сестрой, которая живет много лет в браке в крупном городе, общаются большей частью по скайпу, сестра дает советы по поводу её отношений с мужчинами.
Из анамнеза известно, что отец и мать ныне покойные, также жили в этом городе, где до сих пор живет Н., мать работала в той же больнице акушеркой. В детстве была сильно привязана к матери, часто чувствовала, что ей не хватает материнского присутствия, мать много работала в больнице. Отношения с отцом были дистанцированные, он предоставлял ей свободу заниматься своими делами. Когда мать с отцом были дома вместе испытывала негативные чувства из-за ссор и конфликтов возникающих между ними. Ссоры затевал в основном отец, так как постоянно ревновал мать. Н. часто слышала те обидные и оскорбительные выражения, которые отец кричал в адрес матери. Та всё отрицала, терпеливо его увещевала, просила говорить тише «чтобы дети не услышали». Старшая сестра (на 10 лет старше) часто уходила из дома гулять, а потом уехала учиться в другой город. Поэтому помнит больше те времена, когда жила с родителями одна. Вспоминает те моменты, когда отца не было, и они были с матерью вдвоем, как самые счастливые в своем детстве. «Было тихо и светло, когда мама была дома». Н. мечтала, что отец куда-нибудь уедет, и они с матерью будут жить вдвоем.
После школы уехала учиться в областной центр. На последнем курсе вышла замуж за своего однокурсника, переехала жить к его родителям, вскоре родилась дочь. Однако родителям мужа она не нравилась, мать мужа часто придиралась к ней, высказывала всяческие претензии. Н. не вступала в конфликты, только жаловалась мужу. Он не вступался за неё. Когда терпение закончилось, Н. забрала дочь и свои вещи и молча уехала к родственникам. Ждала, что муж попросит её вернуться, но так и не дождалась. Сама оформила развод. Муж не интересовался дочерью, алиментов не выплачивал, скрывался. Со слов Н. его в этом поддерживали родственники. Вернулась в родной город с ребенком к родителям, которые всячески помогали растить дочь. Устроилась в больницу, освоила экономическую часть, продвигалась по карьерной лестнице. Н. активно участвовала в жизни сотрудников, любила устраивать шумные праздники, просто и легко заводила дружеские отношения. Замуж не стремилась. Лишь последние 5 лет, после смерти сначала отца, затем матери, а также замужества дочери стала чувствовать неудовлетворенность своей жизнью. Надоели «шумные компании», праздники и веселье, появилось стремление к уединению. Работа тоже перестала быть интересной, однако устраивает как источник дохода. Стала задумываться о том, чтобы выйти замуж.
Во время беседы с психотерапевтом держится дружелюбно, быстро и легко идет на контакт, достаточно просто переходит от формальных отношений к неформальным. О себе говорит искренне и откровенно, однако избегает обсуждать настоящие отношения с мужчиной, говорит лишь он реагирует критически-язвительно на её проекты и мечты. Называет своих друзей и приятелей, с шумными увеселениями – «базар», словно стыдится таких отношений. Зачастую шутит по поводу некоторых серьезных проблем, например ухудшения своего здоровья последние пять лет и нарастания тревоги. Осознает чрезмерность своей тревоги, пытается справиться с ней самостоятельно посредством приема противотревожных препаратов. О психологической помощи явно не просит, но с оживлением принимает предложение пройти психотерапию, чтобы разобраться в своей тревоге. Астматические приступы считает обусловленными преимущественно физическими причинами, хотя не исключает психосоматические факторы.
Контрперенос – эмпатия, сочувствие к тому, что за внешней самостоятельностью, позитивным дружелюбием и коммуникабельностью угадывается одиночество и неудовлетворенность своей жизнью.
Эго-психологическая модель. Центральный конфликт Натальи лежит между бессознательным желанием отношений любви и привязанности и бессознательным страхом перед агрессивным подавлением со стороны объекта привязанности. Всякий раз, когда проявляя желание близости и встречая ответную реакцию, она начинает бояться быть подавленной властью другого человека и попасть в зависимость от него и дистанцируется от партнера, переходя на поверхностно дружеский стиль взаимодействия. И наоборот, когда сталкивается с прямыми властными указаниями, испытывает страх перед собственными агрессивными импульсами, старается быть мягкой и доброжелательной, испытывая при этом обиду и разочарование. В детстве мать её оставляла ради работы, фрустрируя, таким образом, потребность в любви и привязанности. Она испытывала гнев, но боялась его выражать из-за боязни потерять любовь матери. В эдипальный период, когда возникали первые сексуальные желания и отец как объект любви, она сталкивалась с дистанцированием от неё отца, что также вызывало гнев, который также не выражался из-за боязни наказания со стороны отца. В школьном возрасте будучи свидетелем сцен ревности отца в адрес матери чувствовала гнев на отца ещё больше, переживала конкурентные чувства к отцу за любовь матери, отце лишал её любви матери, которой и так было недостаточно.
Модель психологии самости. Центральная проблема Натальи включает в себя её низкую самооценку и, как результат, потребность непрерывно получать одобрение со стороны других людей, наряду с неспособностью мирится с ограничениями – ни с чужими (вызывая неодобрение со стороны других людей), ни своими (что снижает значимость одобрения с их стороны, когда оно возникает). По-видимому, в детстве ее мягкая, но часто отсутствующая мать и ревнивый отец были настолько поглощены собой и своими проблемами, что были не в состоянии эмпатически реагировать на её возрастные стремления. В то же время, мать нарциссически связывала со своей дочерью надежды на то, что её достижения и самостоятельность, компенсируют её неудачи в самореализации. Всю свою жизнь Наталья стремилась получить одобрение и самостоятельность, однако из-за неудач в личной жизни вынуждена была пользоваться помощью матери и отца. Она развила дружелюбно-миролюбивый фасад – ложную самость – которая пыталась приспосабливаться к потребностям другого человека. Кроме того, обладая интернализированными материнскими грандиозными ожиданиями (призванными восстановить её и компенсировать ощущение родителями своей недостаточности), она не могла считаться недостатками и слабостями мужчин или своими собственными (напр., физическое заболевание, старение, отсутствие профессионального роста). Непонимание нынешним партнером её устремлений нанесло урон его ощущению себя, которое уже было ослаблено и пробудило ранние эмпатические неудачи и нереализованные амбиции. Страх утраты самоуважения из-за того, что она связывает себя с «неподходящими» мужчинами, внёс