свой вклад в текущую тревогу.
Модель объектных отношений. Центральной проблемой Н. является её неспособность выстраивать близкие партнерские отношения. Фигуры мужчин либо идеализируются (есть какой-то идеальный мужчина богатый, самостоятельный, развитый в культурном смысле где-то в другом городе), а мужчины в близком окружении обесцениваются. Инфантильные объектные отношения характеризовались идеализацией материнской фигуры, добрая, позитивная, любящая, терпеливая мать («хороший» объект) и обесцениванием отцовской фигуры, гневливый, требовательный, эгоистичный, дистантный отец («плохой» объект). Н. вытесняла свой гнев на отца из-за его дистанцированности и в связи с его гневными придирками к матери, затеванием ссор в доме, словно он отнимал у неё любящую мать, которой было для неё явно недостаточно (внутренний объект «гневающийся ребенок»). Старалась быть хорошей с матерью, радовать её успехами, чтобы получить её любовь (внутренний объект «нуждающийся в любви ребенок»). В целом разочарование в родительской паре, оказавшейся не состоятельной в отношении продуктивного разрешения конфликтов и толерантности к индивидуальным различиям. Обесценивание супружеских партнерских отношений для себя. Идеализация личной индивидуальной свободы. Неспособность интегрировать различия и как-то обходится с ними.
Таким образом, центральный конфликт между «хорошими» и «плохими» репрезентациями самой себя и других, которые расщеплены. Н. проецирует на мужчин свою «плохую» самость, обесценивая их. Выбирает для отношений «слабых» мужчин, которые не будут ограничивать её свободу, предъявлять требований, а затем испытывает разочарование из-за их «слабости» и обесценивает. Так произошло с бывшим мужем. Идеальная фигура обеспеченного мужчины, выйдя замуж за которого она сможет не работать – это проекция идеальной родительской фигуры (материнской фигуры), сохранение зависимости от этого «внутреннего объекта». Внутренний «нуждающийся в любви ребенок» проецируется на дочь и внучку, старается быть идеальной помогающей матерью для них, «хорошая самость». «Хорошая самость» проявляется также в её преданности месту работы и городу, в котором живет, как заместителям «хорошего» материнской объекта.
Точкой максимальной боли является блокирование агрессивных чувств при обнаружении различий с партнером, гнев не выражается, а подавляется. Страх оказаться «плохой» (требовательной, конфликтной). Различия не проясняются, а замалчиваются, требование к себе терпеть другого.
Для избегания боли используется уход из близких отношений и формирование поверхностных, приятельских отношений с лицами обоего пола, основанных на веселом времяпрепровождении, которые являются, по сути, суррогатом близких отношений. Свободные отношения необходимы для того, чтобы заглушить внутреннее чувство пустоты, одиночества и детскую зависимость.
Терапевтические отношения. В отношениях с психотерапевтом сначала развивается позитивный перенос, однако избегает обсуждения тем настоящих отношений с мужчинами, охотно обсуждает только прошлые отношения и желание найти своего идеального мужчину для замужества. Посещает психотерапевта не регулярно, а по мере того, когда появляется возможность приехать в областной центр по работе или к дочери с внучкой. После 9 встреч прерывает терапевтические отношения без предупреждения. На последних трёх сессиях обсуждалась возможность её переезда из районного города в областной центр или другой более крупный город, изменить деятельность и найти новое более интересное окружение. Таким образом, в терапевтических отношениях повторяется характерный паттерн – уходить из отношений, как только в них возникают небезопасные чувства привязанности.
Супервизия в психоаналитической психотерапии
В настоящее время к элементам аналитической подготовки относится личностный анализ, посещение семинаров и анализ пациентов под руководством супервизора. В историческом контексте для обучения психоанализу З. Фрейд (1969) считал более важным прохождение личностного анализа кандидатом в психоаналитики и не допускал, что новичок может чему-то научится, просто осуждая возникающие проблемы с коллегами. На начальном этапе развития психоанализа было обычным сочетать личностный анализ с супервизией. Вплоть до 1920 годов существовало правило, основанное на примере Венгерского психоаналитического общества, в соответствии с которым психоаналитик обучающегося являлся в то же время его супервизором. Однако в Вене и Берлине было принято решение разделить роли аналитика и супервизора между двумя людьми, профессионалами в психоанализе. В настоящее время это разделение принято большинством профессиональных аналитических сообществ, хотя до сих пор существуют приверженцы модели соединения анализа и супервизии. Такое решение аналитических обществ продиктовано необходимостью разделения ответственности супервизоров и аналитиков. Позиция супервизора предполагает обдумывание эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, а не инфантильного переноса супервизируемого терапевта на супервизора. В свою очередь личный аналитик может отказаться рассматривать содержание аналитических сессий с пациентами своего подопечного, за исключением тех случаев, когда пациент затрагивает слишком сильно личные чувства аналитика-практиканта.
Отношения в супервизии отличаются от отношений в аналитической психотерапии и представляют собой отношения между двумя взрослыми коллегами, в которых не исследуются переносы и не предполагается, что будет происходить регрессия (Frijling-Schreuder, 1970). Отношения полезны для обоих участников: супервизант развивает свои навыки к анализу, а супервизор может прояснять и углублять свои мысли. Обучение в супервизии происходит большей частью через передачу переживаний и эмоций, а не знаний. Целью обучения является развитие своего собственного стиля в процессе приобретения профессии психоаналитика. Основой такого подхода в обучении является создание благоприятной обстановки, спокойной и доверительной. Необходимо создавать такие условия, чтобы обучающиеся могли вести себя активно, задавать вопросы, иногда не соглашаться или выражать непонимание, говорить о своих «ошибках».
Однако, несмотря на то, что отношения в супервизии отличаются от отношений в анализе наличием более сознательных, взрослых позиций обоих участников, есть также и сходства. Супервизорское пространство – это отдельное пространство для двух людей для того, чтобы они могли размышлять над бессознательными процессами, которые протекают не только в супервизионном помещении, но и в том месте, где супервизируемый терапевт проводит анализ своего пациента (Б. Уортон, 2006). «Супервизор моделирует способы вслушивания и обдумывания, получая информацию посредством аналитической установки, вопросов и безоценочных размышлений, предполагающих способность находится в состоянии отсутствия знания, навязывания преждевременных шаблонов и ожиданий того, что бессознательные содержания примут определённую форму. Ожидание основано на вере в то, что наши слова и поступки имеют смысл, который проясниться с течением времени. Такое моделирование является важным элементом аналитической подготовки. Оно позволяет супервизируемому с помощью идентификации с супервизором развивать собственную способность чтения между строк и слушания «третьим ухом». Знание и опыт супервизора позволяют контейнировать тревогу супервизируемого с тем, чтобы тот приступил к размышлениям» (Б. Уортон, 2006. цитата по «Супервизия супервизора. Практика в поисках теории» / под ред. Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. М. – с.135).
На межличностном уровне супервизия представляет собой внешний диалог между двумя людьми, супервизором и супервизируемым. Со временем этот внешний диалог становится менее значимым и может полностью прекратится до момента формирования «внутреннего супервизора» (Кейсмент П., 1985).
С точки зрения Б. Уортон (2006) супервизорское пространство, как внешнее, так и внутреннее, должно иметь четко очерченные границы, которые защищают от лишних вторжений или навязываний. Границы могут открываться для получения чего-то нового, удивительного или ранее незамеченного, но они закрываются в периоды внутреннего кризиса, когда следует вернутся к решению своей задачи, помощи супервизируемому терапевту как можно лучше ответить на потребности его пациента. Супервизорское пространство, таким образом, рассматривается как надлежащим образом ограниченный контейнер, который можно открывать и закрывать по мере необходимости.
2.3. Концептуализация случая в когнитивно-поведенческом подходе и особенности супервизии
Когнитивная концептуализация[1]
Одной из важнейших целей когнитивно-бихевиоральной терапии является построение диаграммы концептуализации проблемы клиента или пациента (рис. 2), которая позволят терапевту понять картину мира пациента и его опыт, а также обеспечивает консультанту основу для последующего глубокого понимания клиента.
Концептуализация клиента или пациента в когнитивных терминах нужна для того, чтобы определить наиболее целесообразную и эффективную стратегию терапевтического вмешательства, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию.
С детства у человека формируются определенные убеждения о самом себе, об окружающих и мире в целом. Глубинные убеждения (самые главные) – фундаментальный уровень убеждений; они всеобъемлющие, укоренившиеся и плохо поддающиеся изменениям, а также сверхобобщенные. Они трудно осознаются и вербализуются. Как только основные убеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощью реалистических, логических рассуждений.
На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому словесному выражению), включающие отношения (к глубинному убеждению), предположения (какое позитивное предположение помогает справится с глубинным убеждением? каково негативное предположение?) и