условные правила.
Компенсаторные стратегии – это поведенческие стратегии, которые выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глубинным убеждением.
Автоматические мысли (АМ):
Возникают автоматически;
Не опираются на доказательства;
Возникают в обрывочном или свёрнутом виде;
Оценочны.
АМ могут иметь нейтральный характер, могут быть субъективно положительными и отрицательными. Они могут быть как функциональным.
ПЛАН ПРЕДСТАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ДЛЯ СУПЕРВИЗИИ
(разработан Холмогоровой А. Б. и Гаранян Н. Г.)
1. Демографические данные (возраст, образование, семейное положение, национальность, религия)
2. Запрос клиента, основные жалобы и трудности, предъявляемые при поступлении.
3. Краткая история болезни, характеристика манифеста, динамика заболевания. К каким специалистам обращался, чем помогли?
4. Клинический диагноз (предположительный) по МКБ-10 с обоснованием. Тип личности по МКБ-10.
5. Внутренняя картина болезни, способность к вербализации эмоций и рефлексии жизненного опыта.
6. Основные сведения из истории жизни
Основные сведения о родительской семье
Основные травматические события и переживания
Актуальная семейная ситуация (взаимоотношения в семье, отношение родственников к болезни)
7. Уровень продуктивности в работе (разной); основные помехи продуктивной деятельности. 8. Отношения с людьми; наличие близких, доверительных связей. Основные трудности в контактах.
9. Терапевтический контракт (режим работы, совместно выработанные цели терапии).
10. Характеристика терапевтического альянса (эмоциональный контакт, степень открытости и доверия, уровень комплаенса).
11. Диаграмма когнитивной концептуализации случая:
Типичные проблемные ситуации
Типичные автоматические мысли
Промежуточные и базисные убеждения
Релевантный детский опыт
12. Характеристика хода терапии:
Приемы и техники (с обоснованием)
Динамика состояния больного
Динамика отношений с терапевтом
Основные проблемы и трудности, возникающие в терапии
Список вопросов, помогающих осуществить концептуализацию (Дж. С. Бек):
Что привело к развитию расстройства у пациента?
> Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?
> Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?
> Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?
> Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием негативных убеждений?
> Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению существует это расстройство?
> Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситуациях и делают пациента уязвимым – подверженным данному расстройству?
> Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это воспринимает?
Рис. 1. Диаграмма когнитивной концептуализации случая
Концептуализация начинается уже на первой терапевтической сессии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объяснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в ее точности и помочь пациенту понять себя и свои трудности.
Клинический случай (консультант-психолог Бардюркина В.А.)
За помощью обратилась К. – девушка 26 лет, которая после безответной влюбленности впала в депрессию, сопровождающуюся реакциями самообвинения. В процессе работы выявилась низкая способность к совладанию с жизненными неудачами, с пессимистической оценкой перспективы, фиксации на неудачах и минимизацией положительных аспектов ситуации. Также отмечалась выраженная склонность к прокрастинации.
Направленная беседа выявила высокую ценность успеха в семье, родители К. очень часто критически оценивали дочь, часто сравнивали их с братом, часто – не в пользу К., родители очень жестко отчитывали К. за неудачи, если она получала оценку ниже «отлично». При этом какой-либо поддержки, например, в конфликтах с одноклассниками или в ситуации несправедливого отношения учителей, со стороны родителей не получала. Правило “всегда быть на высоте”, которое культивировалось родителями, в случае безответной любви трансформировалось в ситуативную установку: “Если не добился любви и симпатии, значит, ничего не стою”. Склонность к черно-белому (дихотомическому) мышлению проявляется во всех сферах жизни (работа, учеба, межличностное общение, интимное общение), любой аспект оценивался либо очень высоко, либо слишком низко, без средних значений.
По характеру К. характеризует себя общительной, мнительной, ранимой.
К. воспитывалась в полной семье, есть старший брат. Отец служит в полиции, по характеру жесткий, категоричный. Мать – домохозяйка, никогда не работала (даже, когда в семье было тяжелое материальное положение), занималась детьми, но часто говорила К., что «угробила на вас (детей) всю молодость». По характеру мать обидчивая, упрямая. В семье периодически применялись физические формы наказания, преимущественно со стороны отца. С братом с детства отношения были конфликтные, брат часто обижал К., но редко бывал за это наказан родителями, родители часто не верили, что брат обижает и обзывает К… Со слов пациентки, практически во всех конфликтных ситуациях родители принимали сторону брата, обвиняя ее в конфликте. Брат часто дразнил К., обзывал «ничтожеством», «уродом в семье».
В школе училась хорошо, закончила ее с золотой медалью. В начальной школе отношения с одноклассниками были хорошие, но после перехода в другую школу взаимоотношения в классе у пациентки не сложились. Одноклассники часто обижали ее, задирали, подкарауливали после школы. Попытки получить поддержку от родителей не увенчались успехом, мать обвинила К. в том, что она «только и умеет наживать врагов», а папа «посоветовал» не ходить одной. При этом требования к оценкам у родителей были высокие, при получении оценки «хорошо» отец интересовался теми одноклассниками, которые получили оценку выше, а затем спрашивал у К. о том, почему так получилось («Ты что глупее их?»). Сама пациентка также очень переживала факт получения отметок ниже «отлично». Трудностям в межличностных отношениях в классе родителями не придавалась значения: «… ты учиться туда пришла, а не общаться…». Вне школы К. также общалась со сверстниками мало, родители не разрешали приводить домой друзей и не пускали К. в гости к друзьям, хотя потребность общаться была всегда. После окончания школы К. уехала в другой город, поступила в ВУЗ, отношения с одногруппниками были ровные, К. стала более общительной, появились новые друзья. К. получила два высших образования, оба – с красным дипломом. После института проживает отдельно от родителей в другом городе, с братом связь практически не поддерживает.
На данный момент К. работает на двух работах, обеспечивает себя, помогает материально родителям.
В процессе работы выявилась сильная зависимость от мнения матери, часто, принимая решения, К. руководствовалась не столько собственными желаниями, сколько указаниями матери, любые попытки отстоять свое решение сопровождались обидой матери, манипуляциями с ее стороны, и К. всегда уступала. При этом в других взаимоотношениях, эмоционально неблизких, а также в отношениях без четкой иерархии, К. способна достаточно стенично отстаивать свои интересы.
Проблему неудавшихся романтических отношений К. переживала очень тяжело. На первом приеме опросник депрессии А. Бека показал результат 17 б. Ситуацию отягощал тот факт, что мать К. постоянно обвиняла дочь в том, что причиной разрыва послужило неправильное поведение К. К тому же по прошествии небольшого времени после разрыва стала настаивать на том, чтобы К. «занялась поиском нового парня».
Постоянные мысли о собственной вине в разрыве, упреки матери, низкая терпимость к неудачам, отсутствие эмоциональной поддержки, дихотомическое мышление, перфекционизм, невозможность реализовать промежуточные правила привели в итоге к возникновению клинической депрессии.
Рис. 2. Диаграмма когнитивной концептуализации случая
Особенности супервизии в когнитивно-поведенческом подходе
Исторический взгляд на супервизию в контексте когнитивно-поведенческой психотерапии появился относительно поздно. Дж. Вольпе был одним из первых поведенческих терапевтов, который со своими, ставшими уже классическими, супервизия-транскриптами, обратился к профессиональному сообществу. В рамках своего участия в курсе поведенческой терапии в Темплском университете в Филаделфии слушатели в процессе супервизии получили возможность обсуждения собственных проблемных случаев. Каждый из наиболее активных слушателей в течение 15–20 минут представлял свой случай. Остальные могли принимать пассивное участие.
Левин и Тилькер (Levin &Tilker, 1974) считали необходимым в процессе супервизии двигаться в сторону реальной практики: пассивное участие в сеансах, ролевая игра, пассивное наблюдение, обсуждение ауди – или видеоматериалов собственной терапии. Наряду с техникой тренировались и интерперсональные умения (эмпатия, сенситивность, интерес к клиенту и т. д.).
Марша Лайнен (Linehan, 1980) предложила широкий подход к супервизии, опирающийся на трехмерную модель:
1) цели обучения;
2) способы/методы;
3) формы применения (проблемные поля, сеттинги, типы клиентов).
Васик и Фишбейн (Wasik & Fishbein, 1982) предложили модель супервизии, подходя к ней как к решению проблемы, перенеся классические стадии решения проблемы на процедуру супервизии. Используются шесть ступеней для структурирования общего процесса супервизии: