[6] глаза у пациента навыкате, так что между зрачком и верхним или нижним веком белеет полоска роговицы. Наблюдается также тремор рук, но он может быть и при истерии, алкоголизме, атеросклерозе. Депрессивный больной боится поднять глаза из-за чувства вины, углы рта и верхние веки у него опущены, над веком образуется трагическая треугольная складка – складка Верагута[7]. Под маской жестокости или высокомерия может скрываться боязнь людей и неуверенность, под маской подчеркнутого послушания – затаенная агрессия и готовность к саботажу, под маской холодности – взрывоопасный накал эмоций.
Ведите диагностическую беседу в направлении от симптомов к ситуации, анамнезу болезни и жизни, особенностям личности. Спросите пациента, что его беспокоит; его жалобы составят психический статус. Затем перейдите к сбору анамнеза болезни. Узнайте, какие официальные диагнозы имеет пациент и каковы его собственные представления о причинах расстройства здоровья. Уточните, когда он впервые почувствовал болезненные переживания – вплоть до дня и часа. Установите периоды последующих улучшений и ухудшений.
Постарайтесь выявить связь начала и обострений болезни с психотравмирующими ситуациями. Однако в ответ на прямой вопрос пациент поделится с вами лишь рассудочными и, возможно, ошибочными представлениями. Более точную информацию вы получите, спросив: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?». Предложите пациенту вспомнить о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях на работе и в бытовых условиях. При этом будьте готовы к тому, что о драматических для него событиях пациент может рассказывать как о житейских пустяках. Это может быть связано с алекситимией – трудностью вербализации эмоций, особенно характерной для психосоматических пациентов.
Соберите анамнез жизни пациента с помощью следующих вопросов: «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-нибудь из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». Выясните отношения с родителями, развитие в детстве, важные события во время учебы, особенности сексуального развития, как протекала личная и семейная жизнь, как строилась служебная карьера, какова жизненная ситуация больного в настоящее время. В заключение соберите воедино всю полученную информацию и сформируйте развернутый диагноз: клинический синдром, форма соматоформного[8] или соматического расстройства, тип личности, сфера и степень социальной декомпенсации.
Опишите также актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, неоплаканные утраты; основные психологические защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, самооценку; желание пациента сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, чувство юмора и общительность.
Используйте Формализованную систему диагностики психических расстройств, состоящую из Опросника пациента и трех Диагностических блоков (А.Б. Смулевич, 2000).
Опросник пациента
Подчеркните, как вы в целом оцениваете свое здоровье: отличное, очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое. Ответьте на каждый вопрос «да» или «нет».
Чувствуете ли вы:
1. Боль в желудке.
2. Боль в спине.
3. Боль в руках, ногах или суставах.
4. Болезненность и иные нарушения менструаций.
5. Боль и иные проблемы при сексуальных контактах.
6. Головные боли.
7. Боль в груди.
8. Головокружение.
9. Обмороки.
10. Замедленное или ускоренное сердцебиение.
11. Чувство нехватки воздуха.
12. Запоры, поносы или частое мочеиспускание.
13. Тошнота, газоотделение, расстройство желудка.
14. Ощущение усталости или ослабленности, упадка энергии.
15. Нарушения сна.
16. Неконтролируемый, чрезмерный прием пищи.
17. Потеря удовольствия от ранее приятной деятельности.
18. Чувство сниженного настроения, подавленности или безнадежности.
19. «Нервозность», чувство тревоги или нетерпения.
20. Беспокойство по поводу множества различных вещей.
21. Приступы тревоги (внезапное чувство страха или паники) в течение последнего месяца.
Три и более утвердительных ответа на вопросы 1–16 указывают на необходимость использования диагностического блока «Соматоформные расстройства». Утвердительные ответы на вопросы 17–18 требуют использования блока «Расстройства настроения». Утвердительные ответы на вопросы 19–21 – блока «Тревожные расстройства». На каждый из вопросов надо получить ответ «Да» или «Нет».
Расстройства настроения
Депрессивный эпизод
За прошедшие две недели сталкивались ли вы с какой-либо из нижеперечисленных проблем почти каждый день.1. Трудности засыпания, плохой сон или повышенная сонливость.2. Чувство усталости или нехватки сил.3. Плохой аппетит или неумеренность в еде.4. Потеря интереса или удовольствия от привычной деятельности.5. Чувство подавленности, угнетенности, безнадежности.6. Плохие мысли о самом себе – ощущение того, что вы неудачник или же позволили опуститься себе или своей семье.7. Трудности сосредоточения, например при чтении газеты или просмотре телепередач.8. Ощущения беспокойства, неусидчивости, заставляющие двигаться больше обычного. Если нет, то были ли противоположные явления: вы двигались или говорили так быстро, что другие люди могли бы это заметить?9. В последние две недели приходила ли вам в голову мысль о том, что было бы лучше, если бы вы умерли, или мысль о нанесении себе какого-либо ущерба? Если да, расскажите мне об этом.Более пяти утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, говорят о наличии расстройства. Если получено менее пяти утвердительных ответов, рассмотрите раздел «Дистимия», затем – «Субдепрессия».
Дистимия
Дистимия – хроническое депрессивное состояние, протекающее с неврозоподобной симптоматикой.
10. В последние два года (больше половины этого времени) часто ли вы чувствовали себя расстроенным или подавленным, наблюдали ли у себя снижение интереса или удовольствия от жизни? Если нет, переходите к № 13.11. В последние два года часто ли вы ощущали трудности при выполнении привычной работы, было ли трудно заниматься домашними делами или общаться с другими людьми? Если да, переходите к № 15.Субдепрессия (легкий депрессивный эпизод)
Субдепрессия – депрессивное состояние, не диагностирующееся как депрессия, не сопровождающееся бредом, галлюцинациями, суицидными тенденциями и обездвиженностью.
12. Был ли поставлен диагноз «» (см. № 10)? Если да, переходите к № 15.13. Не менее двух утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, свидетельствуют о наличии субдепрессии.Биполярное расстройство
Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) – аффективный психоз, протекающий с чередованием депрессии и мании или других синдромов (например, сверхактивность – пассивность, страх – экстаз).
14. Говорил ли ваш врач о том, что у вас бывают маниакально-депрессивные состояния, прописывал ли вам литий? Если да, то расскажите, когда это было, знаете ли вы почему?Ответ «Да» говорит о биполярном расстройстве.
Органическое расстройство настроения
Органические расстройства настроения наблюдаются у больных с органическим поражением мозга, соматическими заболеваниями и гормональными расстройствами. Проявляются аффективными нарушениями, качественно неотличимыми от наблюдаемых при аффективной патологии неорганического происхождения. Депрессивным состояниям может сопутствовать галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а также незначительное снижение когнитивного функционирования.
15. Выявленные симптомы депрессии, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения либо психоактивных веществ?Утвердительный ответ, возможно, говорит об органическом расстройстве настроения.
Тревожные расстройства
Паническое расстройство
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) – это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.
16. Вы отметили, что в этом месяце пережили приступ тревоги. Случалось ли такое с вами раньше? Если нет, переходите к № 32.17. Случалось ли когда-либо так, что чувство паники приходило совершенно внезапно, «как гром среди ясного неба»? Если ответ неопределенный – В тех ситуациях, когда вы обычно спокойны или чувствуете себя в безопасности? Если ответ отрицательный, переходите к № 32.18. Случалось ли вам испытывать чувство беспокойства по поводу возможного повторения приступа паники или по поводу мыслей о том, что у вас что-то не в порядке со здоровьем? Если нет, переходите к № 32. Если да, то вспомните свой последний самый тяжелый приступ. Как только отметите четыре из следующих симптомов, проявившихся при этом приступе, переходите к № 31.19. Чувствовали ли вы нехватку воздуха?20. Чувствовали ли вы ускорение или замедление сердцебиения? Если нет, то переходите к № 33.21. Чувствовали ли вы боль или давление в груди?22. Вы потели?23. Чувствовали ли вы удушье?24. Чувствовали ли вы приливы жара или холода?25. Чувствовали ли вы тошноту или расстройство желудка?26. Чувствовали ли вы головокружение, шаткость походки, были ли обмороки?27. Чувствовали ли вы покалывание или потерю чувствительности в разных частях тела?28. Чувствовали ли вы озноб или дрожь?29. Испытывали ли вы чувство, что умираете?30. Получено четыре или более утвердительных ответа на вопросы № 20–30? Если да, речь идет о паническом расстройстве. Если утвердительных ответов меньше четырех, ставится диагноз «Тревожное расстройство неуточненное».Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство – психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определенными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом.
31. Чувствовали ли вы нервозность, тревогу или нетерпение на протяжении более половины дней прошлого месяца?В прошлом месяце часто ли вас беспокоило какое-либо из следующих ощущений:32. Ощущение неусидчивости в такой степени, что трудно сидеть или стоять спокойно.33. Быстрое чувство усталости от привычной деятельности.34. Напряжение в мышцах, боли или повышенная чувствительность.35. Трудности засыпания, плохой сон.36. Трудности концентрации внимания, например при чтении книги или просмотре телепередач.37. Быстро возникающее чувство раздражения, возбуждения.38. Получено три или более утвердительных ответа на вопросы № 33–38? Если нет, переходите к № 43.39. В течение прошлого месяца вы чувствовали, что отмечаемые вами трудности осложняют выполнение привычной работы, ведение домашних дел или отношения с другими людьми? Если нет, речь идет о неуточненном тревожном расстройстве. Переходите к № 43.40. За прошедшие 6 месяцев в течение больше половины этого времени испытывали ли вы чрезмерное беспокойство по поводу самых различных вещей? Отрицательный ответ говорит в пользу неуточненного тревожного расстройства. Переходите к № 44.41. Когда вы чувствуете беспокойство такого рода, ощущаете ли вы, что не можете остановиться? Если да, ставится диагноз «Генерализованное тревожное расстройство». Переходите к № 44.42. Вы поставили диагноз «Паническое расстройство» или «Неуточненное тревожное расстройство»? Если нет, переходите к № 44.43. Выявленные симптомы тревожного расстройства, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения или приемом каких-либо психоактивных веществ? Если да, то речь, возможно, идет об органическом тревожном расстройстве.Соматоформные расстройства