Я снова делаю акцент на том, что понятиеневроз переноса исторически связано с исходными теоретическими концепциями Фрейда, возникшими в результате изучения феноменов, которые тогда считались невротическими симптомами. Многие из таких симптомов встречались у пациентов, которых в настоящее время относят к личностям с пограничными расстройствами или к психотикам. Я уверен, что вместо того, чтобы создавать новые штампы, как, например, «поддерживаемая реакция переноса» или «перманентное смещение переноса», важно акцентировать внимание на устойчивости паттерна переноса и сохранить оригинальное понятие невроз переноса.
По мнению Фрейда, либидинозные энергии (определяющие степень значимости или уровень психологического интереса) при перенесении на образ терапевта становятся «клейкими», или «прилипчивыми». Тогда пациент может видеть окружающий мир как бы сквозь очки, тонированные чувствами переноса:
Один коллега поведал мне о том, что, когда во время собственного анализа он находился в состоянии глубокого невроза переноса, оказавшись однажды на свадьбе, он пришел в изумление, увидев там своего аналитика, который танцевал, ел, общался с гостями и при этом совершенно не замечал его. Тогда его сильно обидело такое отношение. На следующем сеансе он укорил аналитика в его неподобающем поведении, а тот огорошил его заявлением, что на свадьбе его вообще не было. Это послужило своеобразным уроком для пациента.
Такая ошибочная идентификация при увлеченном поиске любимого человека сама по себе не является невротическим симптомом, но с теоретической точки зрения служит примером невроза переноса.
В основном, чем дольше длится психотерапия и чем чаще сеансы, тем более вероятно, что начальные симптомы в неврозе переноса примут более сложную и утонченную форму. В противоположность этому психотические симптомы хронических психотиков часто присваиваются терапевту, и тогда он может превратиться в дьявола, в источник сексуальных «радиоволн» или даже оказаться внешним стимулом для галлюцинаций.
В клинической практике встречаются и другие случаи, когда симптом «перекладывается» на терапевта, а освободившийся от этого тяжкого бремени пациент прекращает лечение.
Измученный мужчина, еще не достигший 30-летнего возраста, пришел ко мне, жалуясь на известные из учебников симптомы: частое мытье рук, навязчивые мысли на тему «Бог накажет», страх заразиться сифилисом от своей подруги, с которой он давно был в близких отношениях. Самым главным симптомом был постоянный гнетущий страх, что он, управляя автомобилем, сбил насмерть пешехода. Этот страх заставлял его постоянно звонить в полицию, чтобы, сопоставляя факты, избавиться от своей фантазии. Со страхом перед отыгрыванием агрессии были связаны и его затруднения в работе. Он был блестящим физиком, его открытия применялись в военных целях, но вместе с тем его не покидал смутный страх божьего возмездия.
После года интенсивной психотерапии все симптомы исчезли. Эти изменения в какой-то степени освободили его перегруженное Супер-Эго, и он почувствовал себя лучше, чем когда-либо в своей жизни. Его единственная тревога была связана с тем, что он встречался со мной в клинике, где я тогда принимал клиентов: он был уверен, что, встречаясь со мной там, он заразится неизлечимой болезнью. Он завершил терапию, вполне удовлетворенный наступившим прогрессом в лечении.
Очевидно, что как источник болезни я был для этого мужчины воплощением потенциально разрушительного для него переноса, а потому наши отношения завершились без того, чтобы этот негативный элемент нашел свое разрешение.
Неразрешенный негативный перенос – широко распространенная причина преждевременного прекращения аналитической психотерапии и главный источник возникновения тупиков в процессе анализа (Bird, 1972).
Это обстоятельство приводит нас к очень важному клиническому выводу относительно негативного невроза переноса. Молодой человек, о котором мы только что говорили, пришел ко мне на прием через несколько лет после вступления в брак. Его симптомы не были такими сильными, как раньше, но он испытывал сильную тревогу (должен был родиться ребенок), а также депрессию и смутное чувство вины. Поскольку мой кабинет находился далеко от места его жительства и я все еще работал в клинике, где было множество больных, он попросил, чтобы я направил его к терапевту, приемная которого располагалась ближе, что я и сделал.
Задачей следующего терапевта должно было стать не только исследование прошлого пациента и переноса, развивающегося между ними, но также переноса на меня, так и оставшегося неразрешенным. В клинической практике довольно часто приходится наблюдать пациентов, у которых психологический стресс и напряжение переплелись с образом их последнего терапевта и, не будучи разрешены, продолжают преследовать пациентов подобно тому, как их преследуют проблемы раннего детства. Главными в проработке такого неразрешенного переноса являются темы печали[2] и расставания с привязанностью к призраку прошлого терапевтического переноса.
Как правило, современные пациенты, приходящие на прием, в подавляющем большинстве уже имеют опыт психотерапии и часто страдают из-за недостаточно проработанных переживаний в переносе. Эти переживания можно назвать ятрогенными заболеваниями, которые, хотя и связаны с проблемой, заявляемой пациентом, вместе с тем являются следствием неполного излечения.
Начиная терапию с пациентом, который еще находится под влиянием глубокого неразрешенного переноса на предыдущего терапевта, мы можем наблюдать быстрое развитие невроза переноса. Пациент может облечь нас, «новых» терапевтов, в мантию своего прежнего терапевта или же облечь в нашу мантию своего прежнего терапевта. При этом, считая прежнего терапевта неумелым, некомпетентным или неэмпатичным, он наделяет нового идеализированного терапевта противоположными чертами и качествами, связывая с ним новые надежды. Эта идеализация может помочь начальному продвижению новой терапии, однако для того, чтобы терапия была успешной, все равно необходимо будет отдать соответствующую дань негативному переносу. Чем сильнее идеализация, тем больше она маскирует бессознательное обесценивание.
Обсуждая столь быстрое появление невроза переноса, отметим несколько случаев, в которых этот особый феномен действительно существует. Пациенты в состоянии ярко выраженного психоза, особенно те, у которых он протекает очень остро и мучительно, зачастую сразу начинают отождествлять терапевта со своими бессознательными образами. Чрезвычайно быстро формируются глубокие привязанности, особенно если терапевтическая ситуация структурирована правильным образом и терапевт продолжает клиническую работу с пациентом на стадии компенсации.
Мужчина, находящийся в состоянии острого психоза и страдающий манией величия, несколько недель пребывал в кататоническом ступоре. В течение этого времени, как он признался позже, я казался ему волшебником с ключами от розового «Кадиллака». По его мнению, я ждал, когда он начнет «хорошо себя вести», чтобы отдать ему эти ключи. «Хорошее поведение» означало его отказ от фантазий о разрушении мира, то есть выход из психоза.
В процессе его компенсации мой образ постепенно превращался в образ Божьего пастыря (подобно образу его отца), следящего за сохранением равновесия между его добрыми и злыми поступками. Когда он компенсировался полностью, я превратился в «справедливого психоналитика», которому предначертано вынести справедливый приговор его сумасбродной и скандальной жизни и направить его на стезю более разумной (и добродетельной) жизни.
Такая напряженная концентрация на быстро чередующихся образах при переносе составляла часть нашей работы в течение трех месяцев. В не охваченном психозом Эго при столь кратковременном взаимодействии можно было наблюдать лишь самые слабые и вторичные (производные) мысли и чувства, близкие упоминавшимся выше; причем этим мыслям и чувствам явно не хватало бы психотической страсти.
У некоторых пациентов с пограничными расстройствами в начале терапии будет быстро развиваться невроз переноса, который обычно характеризуется сильной зависимостью, идеализацией и поиском разнообразной материнской опеки. У пациента по отношению к терапевту появляются такие высокие требования и ожидания, которые могут существовать только у маленького ребенка по отношению к матери. Это регрессивное качество людей с пограничными расстройствами разделяет психотерапевтическое сообщество на два лагеря.
Цетцель (Zetzel, 1966, 1971) предложила принимать таких пациентов только раз в неделю. При этом работа во время сеанса должна проводиться преимущественно в рамках тем, не подлежащих исследованию. Она рекомендовала терапевту оказывать пациенту поддержку, быть директивным и уверенным в себе, а также отказаться от своей нейтральности и тем самым гарантировать, что бессознательный трансферентный голод таких пациентов не вызовет переноса, с которым не сможет справиться их хрупкое Эго. Данная установка предполагает, что у этих пациентов ранняя депривация (прежде всего материнская) была настолько значительной, что вызвала устойчивый дефект Эго. Никто не в состоянии возместить утраченную в прошлом любовь и притупить боль, и было бы бессмысленно полагать, что пациент в переносе может вернуть потерянную любовь. Можно быть абсолютно уверенным в том, что пациент никогда не сможет выдержать фрустрацию, возникающую при нейтральной позиции терапевта.
Тогда получается, что бессознательное имеет такую власть, что пациент хочет видеть в терапевте чуть ли не родную мать вместо того, чтобы пользоваться переносом как трамплином для осознания актуальных проблем в любви (в основном вне терапевтических сеансов). Разумеется, все пациенты, позволяющие себе глубоко погружаться в невроз переноса, в какой-то момент ощущают, что терапевт может, должен быть или будет такой желанной трансферентной фигурой. С точки зрения тех, кто рекомендует ограниченную и структурированную терапию, разница между такими пациентами и людьми с пограничными нарушениями заключается в том, что человек с пограничными расстройствами личности нелегко переходит через эту желательную для него фазу переноса на стадию реалистичного исследования (интерпретации и проработки переноса).