Кернберг (Kernberg, 1972, 1976), как и многие другие авторы с противоположными взглядами на терапию, утверждает, что только полное развитие переноса таких пациентов позволит сколько-нибудь существенно изменить структуру их личности. Структурное изменение происходит постоянно, независимо от связи с терапевтом; оно проявляется, например, в усилении способности выдерживать тревогу и депрессию, печаль и сепарацию, которая может отразиться в повышении устойчивости к фрустрации, а также в уменьшении тенденции к регрессии и отреагированию как способам разрядки дисфорических и болезненных аффектов. Люди с такими изменениями, как правило, будут чувствовать себя хорошо и без поддержки терапевта.
Кернберг считает, что «поддерживающая» терапия будет способствовать подкреплению признаков, симптомов и затруднений у людей с пограничными расстройствами, а не открывать перспективы для дальнейшего развития и достижения личностной зрелости, которое предполагает психоаналитическая, исследовательская терапия. Следует подчеркнуть, что исследовательская установка часто приводит к госпитализации пациента; это дает возможность поддержать его способность справляться с сильными примитивными переносами и найти способы их проработки. Это возвращает нас к главе 1, а также к той роли, которую играет личность терапевта в предпочтении определенного рода пациентов и техники работы.
Практикующий в клинике терапевт хорошо знаком с переносом, который становится прямой причиной декомпенсации и госпитализации. Есть доля иронии в том, что пациенты с более выраженными нарушениями, чем у ранее упоминавшегося молодого физика, прекратившего у меня лечение, испытывают декомпенсации, которые часто являются попытками сохранить терапевта и справиться со своим мучительным переносом, но при этом готов прибегнуть к самым последним средствам. Если Эго такого пациента не в состоянии адекватно переработать проблемы фрустрации и любви и вызываемые ими примитивные ярость и агрессию, клиника превращается в некое подобие вспомогательного Эго.
В таких случаях терапевт, работающий на базе клиники, часто играет роль консультанта или семейного терапевта. Тупик в трансферентных отношениях пациента и терапевта становится главной причиной госпитализации. Консультирующий терапевт и клиническая среда работают на преодоление этого тупика. Самые очевидные тупики – это психозы пациентов во время отпуска терапевта; менее серьезные, но не менее частые тупики возникают в процессе проработки негативных элементов переноса. Все психотики и многие пациенты с пограничными нарушениями боятся почувствовать повышенную раздражительность и злость по отношению к терапевту, как в прошлом они боялись проявления этих эмоций по отношению к значимым для них людям. Скорее у пациента наступит декомпенсация, чем возникнет риск, что он убьет терапевта, совершит самоубийство или (на уровне менее интенсивных переживаний) согласится с утратой любимого терапевта.
Часто случается, что, работая с такими трудными пациентами, терапевт испытывает проблемы (контрперенос) с трансферентным тупиком, похожие на те, в которых оказывается пациент. Клиническая обстановка создает какую-то подавленность и безысходность. Может оказаться, что терапевт не осознает этой трудности и считает, что кризис исходит только от пациента. Больничные службы с их многочисленными источниками информации позволяют выделить эту проблему и обеспечить соответствующее профессиональное обсуждение, позволяющее найти решение. Клиника становится самой безопасной средой для пациента и терапевта, где они могут обсуждать темы, казалось бы, не поддающиеся обсуждению.
Определенные особенности развития пациента в раннем детстве могут повысить риск появления у него психоза при углублении переноса. Если в раннем детстве значимые для пациента люди были психотиками и у него произошла глубинная идентификация с ними, он может погрузиться в психотическое состояние, когда эти идентификации вновь оживают в ходе регрессивной аналитической психотерапии. Стоит добавить, что, если в детстве или в подростковом возрасте у пациента был психоз, при актуализации прошлого существует большой риск повторного развития психоза.
Поскольку невроз переноса теоретически воспроизводит инфантильные паттерны невротического переживания, два последующих примера, строго говоря, можно было бы отнести к психозам переноса (Reider, 1957), ибо они просто по определению опираются на ядро инфантильного прошлого, чтобы воспроизвести его в настоящем.
У женщины, которая большую часть жизни функционировала на пограничном уровне, мать, отец и брат страдали шизофренией. К психотерапевту ее заставили обратиться приступы сильной паники. Ее тревога, как правило, получала разрядку в крайне невоздержанном сексуальном поведении. При углублении переноса у нее снова проснулось стремление обрести «хорошую» мать. Вместе с желанием близости с матерью возникла необходимость слияния с ее психотической личностью. Это возобновление инфантильных психотических идентификаций с матерью привело к психозу, и тогда ей потребовалась госпитализация.
У таких пациентов любовь к матери смешивается с величайшей, нечеловеческой мукой. Мать для них словно превращается в пламя; согреться от нее – значит сгореть в этом пламени.
Психоз, возникающий во время лечения пациентов с пограничными расстройствами или даже психотических пациентов, у которых болезнь развилась уже во взрослом возрасте, более точно определен как психотическое состояние при переносе, а не как психоз переноса. Такие пациенты обладают хрупким Эго, склонным к отрицанию, искажению и проекции. Когда Эго угрожает чрезмерная тревога, печаль и убийственная ярость, это часто приводит к бессознательному господству чувства реальности и проверке реальности. Хотя в прошлом пациента могла содержаться потенциальная возможность для развития психоза, а тщательное клиническое обследование могло выделить угрожающие тенденции в его мышлении и аффектах, обычно нет данных о предшествующих острых психотических состояниях. По сути, в настоящее переносятся настроение, восприятие или процесс мышления, которые соответствуют в какой-то степени ранним фазам развития, но проявления которых у взрослого являются явными психотическими признаками.
Однако позвольте мне усомниться в таком понимании, вспомнив утверждение Салливена (Sullivan, 1962), что тщательное обследование взрослых шизофреников все-таки позволяет обнаружить психотические эпизоды в их подростковом возрасте. Такие эпизоды обычно бывают связаны с какими-нибудь проблемами: тупиком или неудачей в подростковой гетеросексуальности, безысходной горечью утраты либо возникновением любви, – вызывающими развитие мини-психоза. Напряжение, присущее бурному подростковому переживанию, говорит о непрочных границах Эго, которому в будущем грозит шизофрения.
Мой собственный клинический опыт подтверждает это положение. Однако сам пациент в тот момент не оценивал подобные эпизоды как психотические, и окружающие также редко считали их таковыми. На самом деле переживание переноса взрослым человеком обычно позволяет понять и прояснить пугающие и мистифицирующие переживания прошлого. Важно отметить, что этот смутный эпизод случается в подростковом возрасте, когда пациенты (впоследствии оказывающиеся на нормальном или невротическом уровне) испытывают приступы дурного настроения и периодически склонны к особому иррациональному образу мышления. Попутно можно отметить, что такие смены настроения, характерные для подросткового возраста, похожи на накатывающие волны страха у людей со склонностями к психозу. Обычно мы помним конкретные факты, относящиеся к подростковому возрасту, лучше, чем присущие ему аффективные бури, тогда как в воспоминаниях раннего детства, наоборот, мы больше помним общее настроение, чем конкретные факты.
В первых исследованиях по вопросам биохимии питания подопытных животных лишали определенных витаминов. Было замечено, что, когда этим животным давали без ограничения самую разнообразную пищу, они стремились есть именно ту, которая компенсировала дефицит витаминов. Аналогичным образом в переносе пациент прежде всего ищет удовлетворения потребностей, которые были фрустрированы в прошлом и не находят своего удовлетворения в настоящем. Это очень важное обстоятельство, без которого мы теряем представление о бессознательной структуре, указывающей нам путь (нить Ариадны), и «разгадывание» переживаний переноса теряет смысл. Именно Эго-адаптивная функция переноса влечет пациента к неразрешенным проблемам в развитии его способности любить. Есть доля иронии в том, что, хотя болезненность этого процесса стимулирует тенденцию к подавлению, возникающий перенос является антирепрессивным (Bird, 1972), поскольку вызывает на основную сцену драму забытого прошлого.
Терапевт подготавливает почву для развития переноса; при этом ему не следует совершать почти никаких манипуляций, чтобы вызывать его появление. Однако существуют побочные эффекты терапевтической техники и самого места проведения терапии, помогающие тому, чтобы находившийся в зимней спячке медведь (то есть перенос) вылез из своей берлоги. Возможно, здесь первую и основную роль играет внушение.
Фрейд всегда открыто говорил о роли внушения в психотерапии. Мы внушаем пациентам, что, позволив себе полностью раскрыться и рассказать все (в том числе и то, что препятствует рассказу), они смогут осмысливать и осознавать, а значит, получать возможность справиться с неразрешенным конфликтом (наследием детской беспомощности). Терапевт указывает пациенту тот же путь, каким сновидение пытается соединить в одно целое столько переживаний, сколько позволяет первичный процесс. В терапии, как во время сна со сновидениями, мы исключаем внешний мир, закрываем дверь кабинета, помалкиваем и без крайней необходимости стараемся не прерывать пациента. Мы постоянно поддерживаем определенный порядок, поэтому обстановка в кабинете может отступить на второй план. Наше поведение почти приближается к «нейтральному». Мы стараемся не позволять собственному мнению подавлять переживание пациента и, находясь в тени, возводим декорации, чтобы пациент мог проецировать на них свою драму. В какой-то мере нам приходится принимать участие в этой драме, не информируя постоянно пациента о том, что мы совсем не соответствуем его описанию.