акие полипы уже представляют серьезную опасность для больного...
.. .Хронические катары, застойные явления, запущенные язвы желудка, некоторое разрастание ткани в слизистой оболочке шейки матки (эрозия) или узловатое увеличение щитовидной железы (зоб) — все это факторы риска, которые могут играть роль в развитии рака. Возникновение злокачественных опухолей здесь происходит чаще, чем в здоровых тканях организма».
Практическая беспомощность медицины при обнаружении рака заставляет специалистов буквально лихорадочно искать хоть какие-нибудь возможности определить злокачественную опухоль на дораковом этапе ее развития и стараться именно на этом этапе избавить организм от опухоли, не надеясь на защитные силы организма, которые практически уже не выполнили своих функций по уничтожению опухоли и допустили ее значительное развитие.
В таком поисковом процессе естественны элементы перестраховки.
А. Балаж считает, что предраковое состояние создают только внешние факторы. Скорее всего, это не абсолютное наблюдение.
Важно напомнить, что удаление, например, полипов должно выполняться с учетом того факта, что соединение опухоли на втором этапе ее развития с кровеносной системой тотчас переводит опухоль в рак.
А. И. Гнатышак (1988):
«Понятие предрака появилось в клинической онкологии в результате исследования экспериментальных опухолей, индуцированных химическими канцерогенами. Если систематически анализировать морфологические изменения в коже при втирании в нее канцерогена, то удается определить фазность последовательных изменений эпителия вплоть до образования рака. Труднее прослеживаются эти фазы при индуцировании соединительных тканных опухолей, и особенно трудно при вирусных опухолях».
Рассматривая «канцерогенез на уровне органа» как проблему предрака, А. И. Гнатышак (1988) сначала разделяет канцерогенез на уровне органа на фазы. Первая фаза названа «фазой угнетения»:
«С момента воздействия канцерогена на орган отмечается угнетение функциональных и морфологических (регенераторных) процессов в органе. Это угнетение проявляется в снижении специфической функции органа и уменьшении пролиферативных способностей его тканей».
Однако в течение многих лет, как известно, не удается установить признаков угнетения органов развивающейся опухолью.
Затем называется «фаза усиления пролиферативных процессов». В этой фазе «...теряется прозрачность эпителиальной ткани, особенно хорошо заметная на слизистых оболочках (лейкоплакия)».
Это уже невероятная путаница. Усиление пролиферативных процессов не свойственно предраковым состояниям, для которых характерно ослабление пролиферативных процессов из-за анаэробной энергетики. Усиление пролиферативных процессов — это рак. Но лейкоплакию еще никогда не называли раковой опухолью.
Далее А. И. Гнатышак усиливает путаницу, заявляя, что обе первые фазы обратимы. Однако усиление пролиферативных процессов в клетках опухоли показывает, что этот процесс давно стал необратимым.
А. И. Гнатышак заявляет, что процесс становится практически необратимым со следующей, третьей «фазы очаговых пролифератов и незлокачественных опухолей». В этой фазе «извращается реактивность и резистентность органа. ...На фоне... измененного эпителия развиваются незлокачественные опухоли (полипы, папилломы, аденомы), в которых появляются атипичные клетки».
Необратимый процесс — это в данной схеме рак. Но почему же полипы, папилломы, аденомы отнесены в фазу, характеризующуюся раковой необратимостью?
Затем называется «фаза возникновения злокачественной эпителиальной опухоли». Но ведь опухоль уже возникла в предыдущих фазах, а названа только теперь. Опухоль с самого начала была злокачественной, а раковой она стала, по описанию, которое приводит А. И. Гнатышак, задолго до последней фазы.
К тому же много говорится о «нарушениях последовательности фазного развития рака. ...В связи с этим обычно не наблюдается возникновение рака через стадию незлокачественных опухолей (полипы, аденомы)», а далее утверждается, что незлокачественая опухоль, возникшая в третьей фазе канцерогенеза, также не всегда превращается в рак.
Наконец, А. И. Гнатышак (1988), вместо всего этого неизвестно для чего придуманного набора фаз, которые обычно не наблюдаются (по его же словам) или просто не соот-ветствуют действительности (фаза угнетения), заявляет:
«Развитие рака возможно и по другому пути: в желудке без признаков угнетения желудочной секреции и структурной перестройки слизистой оболочки, в щитовидной железе — без предшествующих зоба и аденом, в кайме нижней губы — без лейкоплакии и т. д. Возникновение раковых зачатков в здоровом органе вполне допустимо, и в этом случае основным будет вопрос об условиях роста такого зачатка в окружении здоровых тканей, отличных от условий, при которых наблюдаются предшествующие заболевания органа. Такой раковый зачаток может находиться на протяжении нескольких лет «на месте», но может и исчезать, и злокачественная (раковая. — М. Ж.) опухоль практически не появляется».
Весь этот набор фаз, непригодный ни для теории, ни для практики, был обещан как проблема предрака! А ведь истинное значение всех полипов, папиллом, аденом и других не являющихся злокачественными опухолями частых попутчиков рака в первую очередь заключается в том, что они помогают дремлющей в ходе второго этапа развития опухоли соединиться с капиллярами кровеносной системы. И тогда, вместо того чтобы быть вскоре уничтоженной или, на худой конец, еще долго тихо развиваться, злокачественная опухоль немедленно становится раковой! Поэтому и стремятся избавиться от подобных попутчиков, хотя и не являющихся злокачественными опухолями, но нередко ускоряющих раковое перерождение рядом расположенной опухоли вместо ее уничтожения. Поэтому и ходит дурная слава о полипах, папилломах, аденомах. Но сами они не являются предраковыми состояниями.
Какой же смысл вообще говорить о предраковом состоянии? Смысл есть. Раковые заболевания столь сложны, что каждый маленький шаг к лучшему дается с трудом и приносит радость. Понятие о предраковом состоянии ценно именно тем, что оно говорит о втором этапе развития опухоли, разъясняя, что это еще не рак. Это радостно. Но предраковое состояние и предупреждает, что скоро возможен рак, что надо принимать разумные и осторожные меры. Ведь редки случаи, когда развивающаяся опухоль хоть как-то проявляет себя, дает возможность обнаружить себя еще до перехода ее в рак.
«Подытоживая массовые выявления так называемых предраковых состояний эпителия шейки матки, можно сказать, что при наличии предшествующих раку изменений последний встречается не чаще чем в 1-2 % случаев, т. е. необходимо изыскивать другие критерии, которые позволили бы с большей вероятностью предвидеть возникновение рака на фоне предрака» (А. И. Гнатышак, 1988).
Таким образом, предрак— не критерий рака; это еще не рак, а предупреждение о возможности достаточно скорого его появления. Но появление его не обязательно. Полипы, папилломы, лейкоплакии, аденомы и другие частые попутчики рака не являются предраковыми состояниями и вообще злокачественными опухолями.
V. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
«Как известно, результаты лечения рака зависят главным образом от того, на какой стадии процесса начато лечение. Поэтому предпринимаются попытки разделить сложный процесс прогрессии злокачественных опухолей на определенные стадии, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно вложить в строгие рамки его развития. Тем не менее с учетом практических соображений, онкологической грамотности и настороженности врачей и населения необходимо распределить процесс ракового роста на стадии» (А. И. Гнатышак, 1988).
Еще сравнительно недавно в разных странах существовали разные классификации злокачественных заболеваний вообще и классификации отдельных видов опухолей. Так, в США было принято несколько классификаций для рака молочной железы. На территории бывшего СССР с 1956 года действовала четырехстадийная классификация злокачественных опухолей, которая со временем видоизменялась и дополнялась, но оставалась неудобной в применении, например, к ранним стадиям рака. Многие специалисты-онкологи в своих работах предлагали собственные классификации.
«С целью унификации... создана и внедрена в практику международная классификация по системе TNM, в которой шифруются отдельно стадия первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Эта классификация многократно пересматривалась» (А. И. Гнатышак, 1988).
Принятие единой классификации, хотя и очень сложной, считается многими специалистами оправданным, позволяющим сравнивать и изучать в одном плане различные вопросы клиники рака.
В редакции международной четырехстадийной классификации злокачественных опухолей 1981 г. приняты следующие основные обозначения:
Т — первичная опухоль (Tumor);
Tjs — преинвазивная карцинома (Tmsitu, «в месте нахождения»);
Т0 — первичная опухоль не определяется;
1\ 2 3 4 — отражает нарастание размеров и/или местного распространения первичной опухоли;
Тх — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
N — регионарные лимфатические узлы (No, JV, 2 3 4, IV);
М — отдаленные метастазы (Мо, М], Мх).
После хирургического лечения (постхирургическая классификация pTNM):
рТ- первичная опухоль, рТ^,рТо,pTi 2 3 i,pTx
Применяются и некоторые другие обозначения. Международная классификация позволяет следить за изменениями в ходе заболевания и применима для компьютерной обработки наблюдений.
Под принятыми обозначениями в классификации TNM