Есть еще несколько первичных нейродегенеративных болезней, названия которых вы, возможно, слышали. Например, болезнь Паркинсона, которой уже много лет страдает, в том числе, американский актер Майкл Джей Фокс. Диагноз ему поставили всего через год после выхода фильма «Назад в будущее», и в результате он довольно быстро закончил кинокарьеру. Несмотря на лечение, он больше не мог запоминать и воспроизводить тексты ролей, хотя терапия помогла значительно замедлить болезнь, и актер пока не достиг степени деменции в ее течении. Или лобно-височная деменция, которой уже несколько лет страдает «крепкий орешек» Брюс Уиллис, стремительно теряя способность говорить и забывая родных. Все эти болезни относятся к первичным и неизлечимым причинам деменции.
Но, хотя на их долю приходится подавляющее большинство случаев деменции, все же надо помнить и о других, менее распространенных причинах, которые входят в группу вторичных. Именно здесь находятся те самые 5 % обратимых деменций, когда функции мозга частично или даже полностью восстанавливаются при прекращении действия повреждающего фактора. К сожалению, не всегда у врачей получается вовремя распознать редкие случаи, и время, когда еще можно что-то исправить, бывает упущено.
Например, так случилось с одним из моих пациентов. Несколько лет назад он поступил в интернат из психиатрической больницы в сопровождении жены. Им обоим было около 50 лет, и для деменции такое раннее начало обычно не характерно. Но здесь была именно такая картина: мужчина не осознавал, кто он и где находится, не узнавал жену, совсем не мог себя обслуживать.
Я читала выписку из стационара и погружалась в прошлую жизнь этого человека, где были школа, техникум, жена и дети, работа дальнобойщиком. Все шло «как у всех», пока однажды у мужчины не случился острый приступ агрессии к родным. Потом это происходило еще не раз, он лечился в стационаре, диагнозы менялись, а мужчине становилось все хуже. Через несколько лет у него сформировалась деменция со всеми типичными симптомами, родные не смогли больше ухаживать за ним дома, и только на этапе оформления в интернат, когда взяли рядовой анализ, выяснилась причина его состояния. Ею оказался сифилис – тот самый, который был так страшен в Средние века и почти забыт в эру антибиотиков. Совершенно зря забыт.
Видимо, за 5–7 лет до поступления к нам этот мужчина заразился сифилисом (опустим морально-этический аспект, супруга его оказалась здорова), не знал об этом и не лечился. Без лечения эта болезнь прогрессирует до нейросифилиса, поражая головной мозг с развитием слабоумия, что и случилось с нашим больным. Эти повреждения в поздней стадии уже необратимы, но если бы тогда, в самом начале болезни, был поставлен верный диагноз… К сожалению, история не знает сослагательного наклонения. И для этого больного обратной дороги уже нет. Но нам с вами помнить о редких причинах деменции нужно, чтобы суметь исключить те из них, на которые медицина может повлиять.
В конце этой главы вы найдете примерный список обследований, которые рекомендуется пройти человеку с признаками деменции, а пока двинемся дальше – причины мы узнали далеко не все.
Нейросифилис входит в подгруппу инфекционных причин вторичных деменций, вместе с клещевым боррелиозом и ВИЧ-инфекцией. Очень важно вовремя выявить их и начать лечение, особенно в случае с ВИЧ, который распространяется в нашей стране со скоростью эпидемии. Медицина сейчас умеет настолько хорошо контролировать ВИЧ-инфекцию, что больные живут полноценно многие десятилетия. Обидно упускать такие шансы!
Вторая большая подгруппа вторичных деменций – «объемные» болезни. Когда в головном мозге возникает объемное образование, чаще всего вследствие опухоли или травмы, оно сдавливает здоровые ткани, нейроны погибают… Чем раньше обнаруживается опухоль, тем больше шансов, что операция сумеет остановить болезнь, а нарушенные функции частично восстановятся.
Образование может быть и «чужой» природы, когда в головной мозг проникает личинка гельминта и формирует там капсулу (финну). Такое случилось много лет назад с Юрием. Он принадлежал к одной из малых народностей Севера и в юном возрасте переехал с родителями в центр страны. Жили они крепким хозяйством, держали скотину, и именно эти два фактора – традиции коренных северных народов употреблять в пищу строганину из сырого мяса плюс свиньи в хозяйстве – натолкнули неврологов на правильный диагноз.
Речь идет о свином цепне – трехметровом черве, для которого свинья является промежуточным хозяином, а человек – окончательным, и именно в кишечнике человека он живет и размножается. В мышцах свиньи он образует финны – личинки внутри капсулы, съев которые с зараженным мясом, человек заболевает. Но иногда финны развиваются в тканях человека. Например, при рвоте у того, в чьем тонком кишечнике живет цепень. Или если человек, ухаживающий за скотиной, плохо моет руки перед едой.
Для заболевшего такое развитие событий очень опасно. Финны в мышцах не особенно вредят, но личинки могут попасть с током крови в глаза и мозг и там начать расти. У Юрия так и случилось: появились симптомы опухоли мозга, его прооперировали, удалили финны, но последствия в виде эпилепсии и развившейся через несколько лет из-за этого деменции все же наступили. Ему было всего 30 лет. Увы, нейрохирургия 40 лет назад не умела производить такие ювелирные операции, как сейчас, и Юрий доживал после смерти родителей в нашем интернате.
О группе болезней «объема» нужно подумать в первую очередь, если симптомы развились у довольно молодого еще человека, если есть контакт со свиньями или собаками (последние нередко болеют эхинококкозом, который тоже может образовывать кисты с личинками в теле человека), а также при жалобах на сильную головную боль или появлении судорожных приступов. В этом случае необходимо срочно обратиться к неврологу для уточнения диагноза.
Третья, и последняя, подгруппа вторичных причин деменций – дисметаболические заболевания. Это значит, что в организме нарушаются обменные процессы, когда каких-то веществ становится слишком много и они действуют токсически либо слишком мало, и тогда нейроны «голодают и болеют». Для понимания удобнее разбить эту большую подгруппу на две: внешние причины и внутренние.
Внешние причины дисметаболических нарушений – это когда человек сам принимает вещества, повреждающие мозг. Чаще всего это, конечно же, алкоголь и его суррогаты. Алкогольная деменция может развиться даже у относительно молодых людей, до 60 лет и в любом возрасте после тяжелого отравления суррогатами. Хорошая новость состоит в том, что алкогольная деменция частично обратима, если человек полностью прекращает пить. Плохая – это реально только в условиях полного исключения алкоголя. Например, когда дочь Валентины привезла маму к нам, та могла только сидеть в кресле-коляске, нуждалась в подгузниках и кормлении. Сейчас, несколько лет спустя, она хорошо ходит, сама справляется с туалетом, одеванием, сама ест и умывается. Да, она не стала совсем здоровой, но улучшения очень значимые, и дочь даже временами стала забирать ее на выходные домой. Степень улучшения в таких случаях всегда индивидуальна и зависит от того, насколько сильно был поражен интоксикацией головной мозг, заранее это предсказать практически невозможно.
Кроме алкоголя нарушать когнитивные функции могут соли тяжелых металлов и некоторые группы лекарств (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, антихолинергические препараты), поэтому всегда нужно точно знать, какие лекарства принимает ваш близкий. Если они назначены врачом, и вы заметили признаки нарушений работы опорных столбов, нужно об этом сообщить лечащему врачу, чтобы препарат заменили на другой. Иногда пожилые люди начинают принимать что-нибудь самостоятельно, потому что «соседка посоветовала» или «в газете хвалили». Обязательно выясните точные названия и запишите дозировки принимаемых вашим близким лекарств перед визитом к врачу, это поможет не запутаться в них.
Внутренние причины дисметаболических нарушений – это поломки в самом организме. Чаще всего это хроническая болезнь почек, тяжелая печеночная недостаточность, хроническая гипоксия (при дыхательной недостаточности, к примеру). Тяжелый гипотиреоз из-за нарушения работы щитовидной железы также может сильно ухудшить когнитивные способности, как и дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Витамин В12 содержится в животных продуктах, а фолиевая кислота – в листовой зелени. Если ваш пожилой родственник питается однообразно, живет на одних бутербродах с маслом, потому что их легко приготовить, дефициты очень вероятны. Кроме вегетарианства, причиной дефицита В12 может стать атрофический гастрит, довольно частое заболевание в пожилом возрасте.
Если вы совсем запутались в таком количестве возможных причин деменции, не волнуйтесь – мы наконец добрались до списка обследований, которые рекомендуется выполнить человеку с подозрением на деменцию:
• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, кальций, липидный спектр, показатели функции почек и печени);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ и боррелиоз;
• анализ крови на витамин В12 и фолиевую кислоту;
• исследование функции щитовидной железы (анализ крови на ТТГ, Т3 и Т4);
• томография головного мозга (компьютерная или магнитно-резонансная, по направлению лечащего врача).
5. Недементные когнитивные нарушения. Как предотвратить деменцию
Современная жизнь по темпу и насыщенности событиями напоминает скоростной поезд: быстро остановиться сложно, красотами природы в окна не полюбуешься… Само собой, этот немыслимый всего каких-то сто лет назад ритм не может не сказаться на работе мозга. Несмотря на всю свою нейропластичность и обучаемость, головной мозг – довольно консервативная структура. Он развивался миллионы лет, и десятки тысяч из них – в черепной коробке человека. Вокруг него всегда были плюс-минус одни и те же условия, на которые он выработал свои способы реагирования. Стемнело – пора готовиться ко сну, пришла зима – замедляемся, чиним рыболовные сети, прядем шерсть… Но в последние несколько десятилетий наш мозг не поспевает за изменениями окружающей среды. Синий свет мониторов и экрана телефона имитирует для сетчатки солнечный свет, и хотя тело «знает», что пора спать, мозг не дает такую команду, светло же. Зима становится сначала периодом годовых отчетов, потом суеты новогодних празднований, а в больших городах жизнь вообще не замедляется никогда.
Для эволюции нашего мозга эти 30–50 лет равны доле секунды для нас. Как будто вы, сидя в офисе, моргнули и вдруг оказались в поселении эскимосов. Или за штурвалом самолета на высоте пяти километров. Мозг перманентно удивлен, растерян и напуган объемом входящей информации, поэтому неудивительно, что в последние десятилетия стремительно увеличивается частота недементных когнитивных нарушений у относительно молодых людей.
Чаще всего они проявляются повышенной утомляемостью, трудностями концентрации в работе, забывчивостью, рассеянностью. Нередко присоединяются нарушения сна, что только углубляет эти симптомы. По данным исследований, в молодом возрасте основной причиной недементных когнитивных нарушений являются тревожно-депрессивные расстройства (та самая дезадаптация мозга к ритму современной жизни). В среднем возрасте уже могут присоединяться сосудистые причины, поэтому профилактика деменции, о которой мы будем говорить в этой главе дальше, подходит и для недементных когнитивных нарушений.
По степени тяжести недементные нарушения разделяются на три группы: субъективные, легкие и умеренные. Важно, что во всех этих случаях человек остается полностью независим от посторонней помощи и способен самостоятельно справляться со своими повседневными делами. Рассмотрим подробнее отличия этих групп:
• Субъективные: у больного есть характерные жалобы, но тестирование по специальной шкале (она будет ниже) показывает норму, а его близкие не замечают за ним забывчивости и рассеянности.
• Легкие: к жалобам присоединяется небольшое снижение когнитивных функций по результатам тестов, но окружающие по-прежнему не видят у больного никаких проблем.
• Умеренные: подтверждаются и словами близких, и снижением когнитивных функций до умеренного уровня по результатам тестирований.
Опросники и шкалы, рекомендованные в Главе 2, не очень хорошо подходят для таких случаев, потому что они были разработаны специально для диагностики деменции. Здесь нам нужен другой инструмент, который называется «Монреальская шкала оценки когнитивных функций», или MoCA-test. Он был создан для того, чтобы «поймать» мягкие когнитивные нарушения, не доходящие до уровня деменции.
Шаблоны бланков для этого теста есть в свободном доступе в приложениях к клиническим рекомендациям «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», один из них и приведен в конце книги на странице 279 в качестве тестового.
В случае, если результат Испытуемого не в рамках нормы, рекомендую обратиться к врачу для поиска возможных причин этих изменений. Имеет смысл также сдать анализы, приведенные в конце предыдущей главы. Ученые пока не пришли к единому мнению, стоит ли считать умеренные когнитивные нарушения «преддеменцией». Есть данные, что примерно в 10 % случаев они переходят в деменцию в течение года. В молодом возрасте наиболее вероятная причина когнитивного снижения – это тревожно-депрессивное расстройство, и оно не переходит в деменцию, но тоже требует лечения, потому что само по себе сильно снижает качество жизни.
Факторы риска и профилактика
Ирина явно нервничала. Это было понятно по подрагивающим рукам и блуждающему по обстановке кабинета взгляду. Вроде бы ничего удивительного – женщина ведь привезла в интернат свою бабушку, это обычно бывает трудным решением для близких. У Анны Васильевны несколько лет назад началась болезнь Альцгеймера, которая сейчас дошла до стадии деменции. Но мы уже прояснили с Ириной все вопросы, касающиеся нового этапа жизни ее бабушки, а тревога и волнение внучки все не унимались. И только когда я прямо спросила, что ее так беспокоит, Ирина подняла на меня взволнованный взгляд и ответила: «Я в интернете читала, что болезнь Альцгеймера наследственная… Это значит, что я скоро тоже заболею?»
Мне были понятны ее опасения.
Действительно, многим из тех, кто наблюдал прогрессию деменции у близкого им человека, ухаживал за ним и видел, как разрушается ядро его личности, очень болезненно думать о том, что и их ждет такая же судьба.
Ирину я успокоила: в случае с болезнью Альцгеймера доказано, что риски заболеть у родных тем выше, чем раньше болезнь началась у их близкого. Раннее начало болезни Альцгеймера – это в возрасте до 65 лет, а у Анны Васильевны она проявилась, когда ей было уже далеко за 70.
Существует еще несколько генетически обусловленных заболеваний, например, болезнь Гентингтона. Она начинается обычно в возрасте около 40–45 лет с появления мышечных подергиваний и непроизвольных движений и заканчивается тяжелой деменцией и смертью в среднем через 15 лет от начала. Эта болезнь действительно наследуется по аутосомно-доминантному типу и пока не имеет лечения. Но, к счастью, встречается гораздо реже болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Поэтому генетику можно оставить за скобками, тем более что повлиять на нее мы пока не в состоянии. А вот на другие факторы риска деменции – вполне.
Модифицируемые, или устранимые, факторы риска – общие и у деменции, и у мягких когнитивных нарушений. Основными «управляемыми» факторами можно считать следующие:
• Стойкое повышение артериального давления – гипертоническая болезнь. Она запускает механизмы утолщения, уплотнения стенки сосудов, через такие измененные капилляры к нейронам плохо проходит кислород и питательные вещества, отчего они голодают и медленно погибают.
• Стойкое повышение уровня глюкозы крови – сахарный диабет. В норме глюкоза нужна клеткам в качестве топлива, но, когда ее становится слишком много, она остается в крови и начинает «царапать» стенки сосудов. Они воспаляются, утолщаются, что приводит к тем же плачевным результатам, что в пункте выше.
• Повышение холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой холестерин»). Это опасно тем, что к воспаленной стенке кровеносных сосудов прилепляется избыток холестерина, как пластырь на ранку. Когда холестерина слишком много, «пластырь» этот распухает, очень быстро растет и становится атеросклеротической бляшкой. Она сужает просвет сосуда, и получается тот же эффект, который видит грустный сантехник, вызванный по поводу засора трубы: вода в трубу не проходит, потому что двухлетний Петенька смыл в унитаз два рулона туалетной бумаги. Но если сантехник может достать из трубы то, что стало причиной засора, то с миллионами мелких сосудов так не получится. Атеросклеротические бляшки затрудняют кровоток, и нейроны опять страдают от нехватки питания.
• Ожирение и избыток веса. Тоже значимый фактор, поскольку при ожирении всегда фоном присутствует хроническое системное воспаление. Хроническое – значит длительно действующее, а системное – то есть не в одном каком-то органе, как при аппендиците, а практически во всех тканях тела, и в капиллярах тоже. Снова здравствуй, воспаленная утолщенная сосудистая стенка.
• Малоподвижный образ жизни – тоже отдельный фактор риска, он действует сразу на нескольких фронтах: способствует и ожирению, и гипоксии.
• Злоупотребление алкоголем. Очень частая ситуация в мире в целом и в нашей стране в частности. Алкоголь (этиловый спирт) – это яд для нейронов, который разрушается в печени до еще большего яда – ацетальдегида. Потом она его, правда, переделывает в более безопасные вещества, но нейронам достаточно даже не слишком больших доз этих ядов для того, чтобы начать гибнуть. Ученые определили, что пороговое количество этанола, после которого риски деменции значительно увеличиваются – 210 мл чистого спирта в неделю. А это, между прочим, всего 525 мл любого 40-процентного алкоголя или 1,75 л вина крепостью 12 градусов.
• Снижение слуха и зрения. Основной механизм здесь в сенсорной депривации или, проще говоря, в дефиците внешних стимулов. Человек словно оказывается в мутном плотном «коконе», снаружи которого цвет, звук, движение. Но если он не слышит звуков или плохо видит, все это проходит мимо его мозга. Нейроны «засыпают» от безделья, а потом и погибают – тело очень не любит содержать клетки, которые не работают.
• Социальная изоляция – еще один важный фактор. Пожилые люди нередко остаются совсем одни, проводя день за днем в тишине квартиры, лишь изредка выбираясь в магазин или аптеку. Недостаток общения, новых впечатлений и эмоций тоже создает дефицит стимулов.
• Образование. Доказано, что чем выше уровень образования, тем ниже риск деменции (при прочих равных, конечно же). Вероятно, это связано с тем, что сложные профессии требуют напряженного умственного труда и мозг использует свои ресурсы более полно, а значит, дольше остается активным.
Раз существуют факторы, повышающие риск развития деменции, то для снижения этого риска требуется что? Правильно, устранить эти факторы. А значит, наш долгосрочный план по профилактике когнитивных нарушений будет следующим.
• Контролируйте основные показатели – артериальное давление, глюкозу и холестерин. Здоровым людям достаточно измерять АД один раз в год, если оно в пределах нормы (а это 120–139/80–89 мм рт. ст. или ниже). То же касается анализов крови из вены на глюкозу и развернутый холестерин. Важно: общий холестерин, который исследуют в рамках ежегодной диспансеризации, здесь не показателен, нужно смотреть именно липопротеины низкой плотности. Если АД и/или холестерин повышены, обратитесь к кардиологу за консультацией по приведению их в норму. Если глюкоза выше нормы – ваш путь лежит в кабинет эндокринолога. Эту троицу – диабет, гипертонию и атеросклероз – я называю ОПГ «Тихие убийцы». Они незаметны, не причиняют боли, но без лечения наносят смертельные раны нашему организму. Именно работу этой «преступной группы» я вижу в анализах и медицинских картах большинства поступающих к нам людей с деменцией. Не дайте им превратить и ваше тело в «бандитский квартал».
• Поддерживайте вес в нормальном диапазоне. Это может быть непросто, и если у вас не получается снизить или удержать вес самостоятельно, возможно, стоит обратиться за помощью к врачу-диетологу.
• Откажитесь от алкоголя. В идеале совсем, но если это для вас не представляется возможным, старайтесь не превышать те дозы, о которых я говорила в разделе факторов риска. Не существует безопасных для здоровья доз алкоголя, и «один бокал вина за ужином для чистых сосудов» – это миф, давно развенчанный мировыми организациями в сфере здравоохранения.
• Вовремя «чините» поломки слуха и зрения. Не откладывайте на потом замену неподходящих очков и тем более поход к сурдологу, если заметили снижение слуха. Современные слуховые аппараты компактны и удобны, и нет ничего зазорного в том, чтобы их носить.
• Будьте активны. Физически, социально, интеллектуально. Точные цифры я могу привести только для физической активности: ВОЗ рекомендует не менее 30 минут ежедневной непрерывной аэробной физической активности по крайней мере 5 дней в неделю и две силовые тренировки в неделю также продолжительностью от 30 минут. Умеренная аэробная активность – это ходьба в быстром темпе, как будто вы опаздываете на автобус, а бежать стесняетесь. Или та, при которой говорить вы можете, а вот петь песни уже нет, не хватает дыхания. Будет здорово, если вы сможете выходить из транспорта на 2–3 остановки раньше обычного, возвращаясь с работы, или выходить гулять вечером на полчаса, если перемещаетесь на автомобиле. Существуют компактные беговые дорожки и складные дорожки для ходьбы, которые вполне подойдут даже для маленькой квартиры. Главное – желание. Что касается социальной и интеллектуальной активности, здесь все очевидно. Это значит учиться новому, осваивать разные хобби, общаться с новыми людьми, тем более что и общение, и новая информация сейчас вполне доступны через интернет.
Эти пункты актуальны и для профилактики когнитивных нарушений, и для их лечения, когда исключены или взяты под контроль возможные органические причины. Такой план можно назвать уже набившей оскомину аббревиатурой ЗОЖ, я же предпочитаю называть это заботой о себе.
Да, мы не в силах изменить генетику и не можем предотвратить случайную травму или инфекцию мозга. Но понимать, что другого тела нам не выдадут, и относиться к нему с уважением мы вполне в состоянии.
Покупая автомобиль, вы ведь не удивляетесь необходимости с определенной периодичностью проводить техосмотр, замену масла и разных деталей. Вы принимаете как должное обязанность заботиться о дорогостоящем механизме, от исправности которого нередко зависит ваша жизнь. Так почему же многим из нас так непривычна мысль позаботиться о самом дорогом, самом высокотехнологичном устройстве, выданном нам при рождении – нашем теле? От того, насколько оно исправно, зависит не только продолжительность нашей жизни, но и ее качество.
Берегите себя, свое тело и разум. Теперь вы знаете, как это делать.