Витамин D занимает особое положение среди витаминов, поскольку, по сути, это не витамин, а гормон [1]. При достаточно длительном пребывании на солнце организм человека способен производить его в достаточном количестве и, так сказать, самостоятельно обеспечивать себя им [2]. Поскольку витамины жизненно необходимы и должны поступать извне, становится понятным, почему отнести этот микронутриент к группе витаминов можно лишь условно. Однако в регионах, где солнечных дней слишком мало, чтобы в коже могло самостоятельно синтезироваться достаточно витамина D, его целесообразно включить в число витаминов. Кроме того, у многих людей даже в теплых регионах не вырабатывается достаточное количество этого витамина, так как они либо носят закрытую одежду, либо проводят солнечные часы в помещении в силу своей занятости. В этом случае человек зависит от внешних источников витамина.
Витамин D необходим для здоровья костей, поддерживает иммунную систему и регулирует процессы мышечного сокращения-расслабления, что делает его необходимым для поддержания тонуса и силы мышц и нервной координации [3].
Возможные симптомы дефицита витамина D, помимо болей в мышцах и костях, многообразны и могут проявляться в виде повышенной восприимчивости к инфекциям [4], хронической усталости [5], депрессивных состояний [6], проблем с фертильностью [7] и многих других симптомов. Хотя DGE называет витамин D важнейшим питательным элементом в рационе веганов, в аналитическом документе она также подчеркивает, что витамин D, как и йод, является необходимым веществом для всех групп населения [8]. Согласно данным Национального исследования питания II (NVS II), около 82 % мужчин и 91 % женщин страдают от недостатка витамина D [9]. В других публикациях, напротив, говорится лишь об уровне от 55 % до 75 % для обоих полов [10]. Какой бы ни была эта цифра, показатель очень высок, а предполагаемая экономия средств Министерства здравоохранения могла бы, по предварительным подсчетам, составить порядка 37,5 млрд. евро в год, если бы население Германии не испытывало дефицита этого витамина [11].
В аналогичном исследовании групп вегетарианцев и сторонников смешанного питания корреляции между рационом и количеством витамина D установлено не было [12]. Это объясняется тем, что максимум 10–20 % потребности в витамине D удовлетворяется за счет питания, а остальные 80 % – за счет самовоспроизводства под действием солнечного света [13]. Поэтому наиболее важным фактором является не количество потребляемых продуктов животного происхождения, а время нахождения под солнцем или прием биодобавок в условиях его отсутствия. Слишком интенсивное солнечное воздействие не может привести к перепроизводству витамина D [14], однако может способствовать развитию и прогрессированию различных видов рака кожи [15].
Можно найти золотую середину, чтобы получать достаточное количество витамина на солнце и в то же время не провоцировать онкологию. Тем не менее прием солнечных ванн в течение десятилетий может нанести вред коже и способствовать появлению морщин и пигментных пятен [16]. За всю историю цивилизации люди никогда не жили так долго, как сейчас. Поэтому раньше, в отличие от нас, они не могли столкнуться с такими негативными последствиями, как повышенный риск развития рака кожи из-за чрезмерного пребывания на солнце, который часто возникает только во второй половине жизни [17].
Выбор источников витамина D в пищевых продуктах невелик, он ограничивается в основном жиром печени трески и некоторыми видами рыбы, например сельдью. В веганской диете грибы теоретически могли бы стать прекрасными источниками витамина D, однако все известные виды содержат его в таких малых количествах, что не могут удовлетворить потребность в нем.
Хитрость, благодаря которой можно превратить обычные грибы, например шампиньоны, в отличные источники витамина D, заключается в том, чтобы подвергать молодые грибы ультрафиолетовому облучению. Так, результаты показали, что уже через 25 минут после облучения в них образовывалось в среднем 191 мкг (7 640 МЕ) витамина D (в форме D2) на 100 г [18]. Затем эти грибы сравнили в плацебо-контролируемом исследовании методом случайной выборки с двумя другими образцами: пищевой добавкой, содержащей такое же количество витамина D, и плацебо, чтобы проверить, действительно ли витамин D из грибов может повысить уровень витамина D в организме человека. В отличие от группы, получавшей плацебо, уровень витамина D повысился в одинаковой степени как в группе, потреблявшей обогащенные грибы, так и в группе, прибегавшей к биодобавкам, что подтвердило гипотезу эксперимента. Аналогичные опыты впоследствии подтвердили эти результаты [19]. В зависимости от времени облучения грибы могут образовывать различное количество витамина D – до 491 мкг (19 640 МЕ)/100 г [20]. Это примерно соответствует суточной потребности взрослого человека в течение пяти-десяти дней, то есть 10–20 г грибов в день может быть достаточно для удовлетворения потребности в витамине D.
Синтез эндогенного витамина D в организме человека
Всего несколько минут пребывания на летнем солнце в обеденное время способно обеспечить человека таким количеством витамина D, которое невозможно получить из продуктов питания. В менее солнечные месяцы синтез витамина D затруднен из-за ограниченной солнечной активности. Средняя интенсивность солнечных лучей в каждый из календарных месяцев количественно оценивается с помощью так называемого УФ-индекса. Только при УФ-индексе, равном трем и более, солнечные лучи в среднем достаточно сильны, чтобы организм мог вырабатывать достаточное количество витамина [21]. Однако при таком УФ-индексе солнце можно назвать палящим, поэтому следует соблюдать умеренность, чтобы избежать ожогов. Для максимальной выработки витамина D нужно выбрать время пребывания на солнце в рамках периода с 10 до 15 часов в месяцы с УФ-индексом три или выше [22]. Из рис. 15, где показан УФ-индекс таких городов, как Берлин, Вена, Лос-Анджелес, Рио-де-Жанейро и Сидней в течение года, можно сделать вывод, что долгая зима в некоторых странах не способствует обеспечению потребности в витамине D за счет низкой интенсивности солнечного света большую часть года.
РИС. 15: ИНДЕКС УФ ИЗЛУЧЕНИЯ В ВЫБРАННЫХ ГОРОДАХ ПО МЕСЯЦАМ [23][8]
В некоторых странах потребность в витамине D не может быть удовлетворена за счет низкой интенсивности солнечного света в зимние месяцы.
Чем выше УФ-индекс, тем выше риск солнечных ожогов и тем меньше должно быть общее время пребывания на солнце в этот период. Количество витамина D, вырабатываемого человеком в течение дня, зависит от ряда факторов.
Сезонность: солнечная активность не является одинаково сильной в течение всего года. УФ-индекс показывает среднюю силу солнечной радиации в течение года по месяцам. Например, в Берлине ультрафиолетовое излучение в среднем только шесть месяцев в году достаточно интенсивно, чтобы организм мог вырабатывать на солнце норму витамина D, в то время как в Лос-Анджелесе оно является таковым одиннадцать месяцев в году [24]. Чем дольше длятся зимние месяцы в стране, тем выше риск дефицита витамина D.
Время суток: уровень солнечной активности меняется в течение дня. Своего пика он достигает в полдень, примерно с 11:30 до 13:30. В период до 10:00 и после 15:00 выработка витамина D под действием солнечных лучей в среднем снижается даже летом [25].
Цвет кожи: чем светлее кожа человека, тем больше витамина D он может выработать за то же время при том же количестве солнечного света по сравнению с человеком с более темной кожей [26].
Это значит, что темнокожее население, проживающее в регионах с ограниченной солнечной активностью, особенно подвержено риску дефицита витамина D.
Солнцезащитные кремы, одежда и другие средства: поскольку ультрафиолетовое излучение, необходимое для выработки витамина D, может также вызвать ожоги и рак кожи в неправильной дозировке, неудивительно, что солнцезащитные кремы способны подавлять синтез витамина D почти или полностью [27]. Например, солнцезащитный крем SPF 30 снижает выработку витамина D на 95 % [28]. Аналогично практически никакое УФ-излучение не проходит сквозь одежду или другие материалы, такие как стекло, оргстекло и пластик [29].
Возраст: с возрастом способность организма синтезировать витамин D снижается. У людей старше 65 лет вырабатывается только от одной трети до половины того количества витамина, которое синтезируется у молодых людей, получающих такое же количество солнечного света [30, 31].
Масса тела: с увеличением массы тела уменьшается количество вырабатываемого организмом витамина D. У людей с ожирением (ИМТ › 30 кг/м²) эффективность синтеза витамина D в два раза ниже, чем у людей с нормальным весом (ИМТ ‹ 25 кг/м²) [32]. Пациентам с ожирением (ИМТ › 25 кг/м²) даже при приеме витамина D рекомендуется принимать в полтора раза больше суточной дозы, а с избыточным весом – в два-три раза больше суточной дозы по сравнению с теми, у кого вес находится в норме [33].
Индивидуальные особенности: даже при одинаковом возрасте, цвете кожи и других идентичных условиях генерирование витамина D у людей может различаться. В одном из исследований приняли участие испытуемые с Гавайских островов возраста около 25–30 лет с нормальной массой тела и средней степенью пигментации кожи, которые проводили на открытом воздухе в среднем четыре часа в день и не использовали солнцезащитные средства около 75 % этого времени. При таких условиях разумно предположить, что все испытуемые очень хорошо снабжались витамином D. Тем не менее примерно у половины участников тестирования уровень витамина D оказался ниже минимального порога адекватного потребления [34].
Другой распространенный вопрос – насколько солярии могут удовлетворить нужды организма в витамине D в зимние месяцы.
Ряд исследований показал, что пребывание на искусственном солнце стимулирует выработку витамина D, но этот способ, по-видимому, гораздо вреднее, чем естественный солнечный свет.
Это связано с тем, что, хотя УФ-излучение, участвующее в синтезе витамина D, по силе сходно с солнечным, излучение, провоцирующее развитие рака, может быть в десять раз выше [35]. Поэтому использование соляриев крайне нежелательно.
Оптимальное снабжение витамином D
Главным правилом для желающих поддерживать необходимый уровень витамина D было и остается умеренное пребывание на солнце [36]. Чтобы узнать, сколько времени нужно проводить под его лучами, поможет величина, называемая минимальной эритематогенной дозой – МЭД, она выражает период времени, после которого вы получили бы солнечный ожог без использования солнцезащитного крема. Исходя из этого предела, для достаточной выработки витамина D необходимо проводить на солнце примерно четверть из указанного времени не менее двух-трех раз в неделю [37]. При этом МЭД настолько сильно варьируется у разных людей в зависимости от возраста, веса, пигментации кожи и других факторов, что дать какие-либо универсальные рекомендации относительно ее уровня не представляется возможным. Значение МЭД также пропорционально УФ-индексу. Чем выше УФ-индекс, тем ниже МЭД. Например, если человек получил солнечный ожог после 30 минут пребывания на летнем солнце при УФ-индексе шесть, то это и будет его МЭД. Необходимо поставить цель проводить примерно четверть этого времени (около восьми минут) на солнце не менее трех раз в неделю в течение сезона, подвергая воздействию солнечных лучей как минимум лицо, шею, руки, кисти и ноги. Понять, достаточно ли рассчитанного времени пребывания на солнце или оно превышено, помогает так называемый уровень 25-гидроксивитамин D, составляющий более 70 нг/мл (25OHD). Однако минимальные, референсные, эталонные и максимальные значения этого биомаркера статуса витамина D в разных источниках существенно отличаются.
Многие научные издания рекомендуют гораздо более высокие референсные значения, чем те, которые приводят такие официальные организации, как Немецкая диетологическая организация. Они критикуют низкие рекомендации на том основании, что баланс витамина D в организме – это не только необходимое условие профилактики таких заболеваний, как рахит или остеомаляция, но и фундаментальная потребность любого человека, стремящегося к крепкому здоровью [38]. Таким образом, рис. 16 представляет собой приближенное определение оптимальных лабораторных значений и отражает ряд официальных рекомендаций, мнений экспертов и заключений других публикаций.
В зависимости от лаборатории значения могут быть представлены в нг/мл или нмоль/л. Если умножить нг/мл на коэффициент 2,5, то получатся значения в нмоль/л. И наоборот, если разделить значения в нмоль/л на 2,5, мы получим результаты измерения в нг/мл. Если человек хочет проверить свой статус витамина D и контролировать его в течение длительного времени, важно, чтобы анализы на витамин D всегда проводились в одной и той же лаборатории, поскольку методы измерения в лабораториях могут сильно различаться [45]. Это подтверждает публикация, в которой один и тот же образец был разослан на анализ в более чем тысячу лабораторий. Результаты варьировались от менее чем 20 нмоль/л до более чем 100 нмоль/л для одного и того же образца [46]. Другие сравнительные исследования между различными методами измерения также показывают диапазон вариаций, составляющий не менее одной трети [47].
РИС. 16: РЕФЕРЕНСНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ НОРМ ПОТРЕБЛЕНИЯ ВИТАМИНА D [39, 40, 41, 42, 43, 44]
Одна из причин этого в том, что некоторые методы измерения могут давать более точные результаты, чем другие. По результатам тестирования метод под названием HPLCAPCIMS был признан наиболее надежным [48]. Таким образом, если у пациента есть возможность провести исследование в лаборатории, использующей этот метод, то следует отдать предпочтение именно ей.
Несмотря на различия в методах исследования в качестве точки отсчета целесообразно установить референсные значения минимального, оптимального и максимального уровней витамина D.
Согласно испытаниям, концентрация в сыворотке крови менее 50 нмоль/л является маркером дефицита и повышает риск развития рахита у детей и размягчения костей у взрослых [49]. У младенцев и детей младшего возраста это значение считается минимальным, но рекомендуемая суточная норма для них 75 нмоль/л [50]. Референсное нормативное значение для взрослых опять же определяется по-разному в разных источниках, но может быть установлено на уровне 75-150 нмоль/л [51]. Хотя в значительной части публикаций этот диапазон считается безопасным, некоторые институты, например, Национальный институт здоровья (NIH), в своих публикациях предостерегают от концентрации в сыворотке крови более 125 нмоль/л и видят риск для здоровья, особенно выше 150 нмоль/л [52]. Поэтому оптимальное значение было установлено в более узком диапазоне: 100–125 нмоль/л. Это значение указывается как безопасное и достаточное во всех публикациях с небольшими отклонениями в большую или меньшую сторону. 150 нмоль/л – это максимальная отметка, которой в большинстве случаев достигает витамин D в результате солнечного воздействия [53].
У народов, ведущих традиционный образ жизни, таких как масаи и хадза, большую часть дня находящихся на открытом воздухе, концентрация витамина D в сыворотке крови в среднем составляет около 115 нмоль/л, независимо от возраста, пола и массы тела [54].
Более того, женщины этих племен вскармливают младенцев грудным молоком, содержащим приблизительно то же количество витамина D, что обеспечивает им ребенка без дополнительных источников [55]. Это также свидетельствует о том, что указанное значение можно считать оптимальным. Самый высокий показатель, когда-либо зафиксированный под воздействием солнечного излучения, составил 225 нмоль/л (у фермера из Пуэрто-Рико) [56]. Самый высокий уровень витамина D, когда-либо полученный в результате терапии ультрафиолетовым излучением, составил 275 нмоль/л [57].
Хотя в отдельных случаях предлагаемые предельные значения витамина D были значительно превышены из-за экстремально интенсивного солнечного или ультрафиолетового излучения, в качестве меры предосторожности целесообразнее в долгосрочной перспективе придерживаться значений ниже 200 нмоль/л. Предел токсичности витамина D до конца не изучен, но предположительно он находится в диапазоне от 350 нмоль/л [58] до 400 нмоль/л [59]. Поэтому в некоторых публикациях предполагается, что средний предел составляет около 375 нмоль/л [60].
Поскольку витамин D относится к жирорастворимым витаминам, способным накапливаться в организме, важно воздерживаться от высоких доз, так как витамин D, в отличие от водорастворимых витаминов, в больших количествах может оказывать пагубное влияние на здоровье.
Биодобавки при отсутствии самостоятельного синтеза
Если солнечного света недостаточно, то витамин D в виде добавки к пище является лучшей альтернативой. Вопрос о том, насколько высоким должен быть этот уровень, стал предметом многочисленных публикаций и до сих пор окончательно не выяснен. Однако в настоящее время многие ученые сходятся во мнении, что официальные рекомендации по потреблению витамина D установлены на слишком низкой границе [61, 62]. Альтернативные рекомендации по приему, основанные на ряде аналогичных опубликованных клинических исследований, для достижения оптимального уровня 25-гидроксивитамина D (25OHD) в зависимости от возрастной группы в 1,5–6 раз превышают референсные значения для жителей Германии, Австрии, Швейцарии [63] или рекомендации Института медицины (IOM) [64]. В табл. 10 для сравнения приведены как референсные значения Обществ питания Германии, Австрии, Швейцарии, так и альтернативные рекомендации по приему витамина D. Значения указаны как в микрограммах (мкг), так и в международных единицах (МЕ), поскольку обе единицы широко используются. МЕ можно перевести в мкг, разделив на 40. И наоборот, мкг можно перевести в МЕ путем умножения на 40. В остальной части книги в качестве единицы измерения будут использоваться международные единицы (IU).
Потребность младенцев в витамине D в течение первого года жизни оценивается в 400 МЕ в день [68].
Однако если кормящая мать будет следовать официальным референсным значениям для жителей Германии, Австрии и Швейцарии с потреблением витамина D в 800 МЕ, то ее грудное молоко будет содержать менее 80 МЕ на литр и не сможет обеспечить ребенка нужным количеством витамина D [69].
Поэтому Немецкое общество детской и подростковой медицины (DGKJ) рекомендует «докармливать» младенца витамином D в количестве около 400 МЕ в день [70]. Однако если кормящая мать сама увеличит потребление витамина D и уровень его содержания в сыворотке крови будет сопоставим с уровнем у примитивных народов (около 115 нмоль/л) [71], то у нее также будет вырабатываться молоко с более высоким содержанием витамина D, которое сможет удовлетворить потребности младенца без каких-либо пищевых добавок [72]. Кормящая женщина может достичь этого значения при ежедневном приеме около 6 000 МЕ витамина D в день [73, 74]. В среднем можно считать, что увеличение потребления витамина D матерью примерно на 1 000 МЕ в сутки повышает содержание витамина D в грудном молоке примерно на 80 МЕ/л [75]. Женщинам, вынашивающим ребенка, необходимо восполнять запасы витамина D задолго до родов, поэтому во время беременности необходимо принимать 4 000 МЕ в день. Это значение было проверено в плацебо-контролируемом исследовании методом случайной выборки с участием 350 беременных женщин. Побочных эффектов не наблюдалось, а из трех испытанных доз (400 МЕ, 2 000 МЕ и 4 000 МЕ) только доза 4 000 МЕ привела к оптимальным значениям у всех женщин [76]. Для детей в возрасте от 1 до 15 лет рекомендуется половина суточной дозы потребления витамина D для взрослого, равная 1 000 МЕ. Для взрослых, независимо от пола, в ряде публикаций рекомендуется суточное потребление не менее 2 000 МЕ [77, 78, 79]. Эта доза более чем в два раза превышает референсные значения для жителей Германии, Австрии и Швейцарии, но вышеупомянутые публикации подтверждают ее безопасность. Кроме того, другое исследование показало, что уровень витамина D не поднимался выше 115 нмоль/л даже у тех людей, которые уже были хорошо им снабжены (т. е. уровень витамина D у них достигал более 80 нмоль/л), если они ежедневно принимали 2 000 МЕ, в том числе и в течение длительного времени [80]. Однако некоторым взрослым для поддержания оптимального диапазона требуются несколько большие дозы, вплоть до 4 000 МЕ [81]. Даже при постоянном приеме такого количества препарата у подавляющего большинства людей не наблюдалось повышения уровня выше предельного значения 150 нмоль/л [82]. Таким образом, эта дозировка также считается безопасной.
Другой способ расчета индивидуального потребления витамина D для взрослых: в зависимости от массы тела. Рекомендовано потребление 40–60 МЕ витамина D на 1 кг веса [83].
Однако это значение применимо только к людям с нормальной массой тела. Если исходить из этого расчета, то рекомендуемая норма для человека с массой тела 60 кг составит 2 400-3 600 МЕ в день. Все эти рекомендации значительно ниже уровня, который считается небезопасным, и могут быть приняты к сведению здоровыми взрослыми людьми для потребления даже без тщательного наблюдения за лабораторными показателями в долгосрочной перспективе [84].
Людям с избыточной массой тела (ИМТ › 25 кг/м²) рекомендуется увеличить потребление на 50 %, что составит от 3 000 до 6 000 МЕ в зависимости от индивидуальных особенностей в соответствии с рекомендациями по альтернативному потреблению.
Людям с ожирением рекомендуется удвоить дозу в соответствии с альтернативными рекомендациями по потреблению для взрослых на уровне 4 000-8 000 МЕ в день [85].
Людям старше 65 лет также следует удвоить дозировку витамина D. Одна из причин этого заключается в том, что у пожилых людей скорость усвоения витамина D ниже, чем у молодых, а его собственная выработка примерно на две трети ниже [86]. Витамин D всегда следует принимать в сочетании с жирной пищей, чтобы ускорить усвоение этого жирорастворимого витамина [87].
Компенсация дефицита витамина D
В зависимости от степени выраженности дефицита витамина D во многих случаях может оказаться недостаточным его потребление на уровне альтернативных референсных значений, тогда на первом этапе следует компенсировать его дефицит высокой начальной дозой, распределенной на несколько дней, и затем продолжить прием в соответствии с предлагаемой суточной дозой для соответствующей возрастной и весовой категории. Существует простая формула для расчета начальной дозы в соответствии с рекомендациями эксперта по витамину D д-ра Майкла Ф. Холика, которая, однако, применима только для людей с массой тела до 125 кг [88]. Людям с большей массой тела необходимо корректировать рекомендации по приему, уменьшая дозу, и делать это после консультации с квалифицированным специалистом по микронутриентам или врачом. Лечение с помощью витамина D всегда должно проводиться по согласованию с лечащим врачом, независимо от возраста и весовой категории. Информация, приведенная в этой главе, носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию врача. Ниже приведена формула для расчета потребления витамина D для начальной и поддерживающей дозы в зависимости от питания и веса.
Формулы для расчета начальной и поддерживающей дозы витамина D [89]
Начальная доза для лечения дефицита витамина D:
40 (целевое значение в нмоль/л – исходное значение в нмоль/л) × масса тела в кг = начальная доза витамина D (VDI) в МЕ*
Поддерживающая доза:
40 МЕ витамина D3 × масса тела в кг = Суточное потребление витамина D в МЕ*
* Международные единицы измерения
Если, например, предположить, что испытуемый весом 60 кг стремится к значению 100 нмоль/л и в настоящее время имеет уровень 30 нмоль/л, то его расчет по этой формуле будет выглядеть следующим образом:
40 (100 нмоль/л – 30 нмоль/л) × 60 кг = 168 000 МЕ
Если значения результатов лабораторных исследований доступны не в нмоль/л, а только в нг/мл, достаточно взять целевое и фактическое значение в нг/мл и умножить итоговый результат на коэффициент 2,5.
40 (40 нг/мл – 12 нг/мл) × 60 кг = 67 200 × 2,5 = 168 000 МЕ
Для людей с ожирением или при более тяжелом дефиците начальная доза может быть удвоена или увеличена еще больше. Однако следует избегать очень высоких начальных доз, поэтому первую дозу принимают не сразу, а делят на две – четыре недели [90]. Самым безопасным подходом считается введение 10 000 МЕ ежедневно в течение нескольких недель после начала терапии до достижения общей величины начальной дозы [91]. Если бы испытуемый принимал 10 000 МЕ в день, то он достиг бы общей величины начальной дозы за 17 дней и мог бы перейти на поддерживающую дозу с 18-го дня.
В исследованиях, проведенных на здоровых людях, прием 10 000 МЕ в течение десяти недель был абсолютно безопасным, поскольку даже при таких высоких дозах уровень не превышал верхнего контрольного значения 150 нмоль/л [92]. Чем выше уровень витамина D, тем меньше он повышается при дальнейшем приеме добавок. Это было доказано, например, в исследовании, в котором испытуемым назначался витамин D в количестве 400–600 МЕ ежедневно. Это привело к повышению уровня витамина D в среднем на 58 нмоль/л у испытуемых с исходным уровнем менее 25 нмоль/л. У участников с исходным значением 25–50 нмоль/л повышение уровня при той же дозе составило в среднем 39 нмоль/л. У испытуемых с самыми высокими исходными значениями – более 50 нмоль/л – рост составил всего 13 нмоль/л [93].
Через два месяца после начала изменения дозы витамина D необходимо повторно проверить уровень 25OHD, чтобы убедиться в успешности терапии [94]. В дальнейшем достаточно проверки через год, а если и это значение оптимально, то количество тестов можно уменьшить до одного раза в два года. Все эти процедуры справедливы по отношению к здоровым людям. При наличии других заболеваний, которые могут влиять на прием витамина D, необходимо повторно проконсультироваться с лечащим врачом.
Минимальное и максимальное обеспечение
Для здоровых людей, не нуждающихся в регулярном приеме лекарственных препаратов, альтернативные рекомендации по потреблению следует считать минимальной нормой. Потребление витамина D – это не только обеспечение достаточного количества витамина для профилактики серьезных заболеваний, связанных с его дефицитом, но и способ оптимального удовлетворения потребностей организма [95]. Если человек страдает заболеваниями, повышающими потребность в витамине D, или принимает лекарства, снижающие его усвоение или всасывание, то минимальная дозировка для таких людей будет соответственно увеличена. Список заболеваний и лекарственных препаратов достаточно велик, и, как и в случае с другими витаминами и минералами, для определения влияния заболевания и приема лекарств на потребность в микронутриентах необходимо получить конкретную информацию по каждому заболеванию или рекомендацию относительно длительного приема лекарств [96].
В список заболеваний, при которых потребность в витамине D повышается, входят болезнь Альцгеймера, диабет (1-го и 2-го типа), рассеянный склероз, рахит, болезнь Крона, остеопороз, остеомаляция, ревматоидный артрит, сердечная недостаточность, ВИЧ и другие [97].
При наличии одного из этих заболеваний важно не принимать добавки без разбора по собственной инициативе, а обязательно проконсультироваться со специалистом, поскольку, с одной стороны, многие заболевания повышают потребность в них, а с другой – связаны с повышенной чувствительностью к витамину D, и поэтому даже незначительное увеличение его дозы может неблагоприятно сказаться на здоровье [98]. В список лекарственных средств, влияющих на норму потребления витамина D, входят некоторые лекарства от эпилепсии, препараты, снижающие артериальное давление, препараты для лечения ВИЧ, рака, антигормоны и другие [99].
Верхний допустимый уровень потребления (UL), т. е. ориентировочное значение максимального суточного потребления витамина D для длительного применения, также варьируется от источника к источнику и рядом профессиональных ассоциаций устанавливается на значительно более низкой отметке, чем в некоторых других научных публикациях. Поэтому некоторые ученые опасаются, что эти заниженные максимальные значения профессиональных обществ могут не привести к хорошим результатам профилактики и терапии, если лечащие врачи будут придерживаться их рекомендаций.
Европейское управление по безопасности пищевой продукции (EFSA) установило следующие пределы суточного потребления в виде UL: 1 000 МЕ для детей до года, 2 000 МЕ для детей от года до десяти лет и 4 000 МЕ для лиц 18 лет и старше, а также для беременных и кормящих женщин [100].
Так, например, рекомендации для кормящих будут значительно выше UL, а все остальные будут находиться непосредственно на верхней границе UL, что создает впечатление, что это абсолютный максимум потребления, который можно принимать в течение длительного периода времени. Однако в ряде публикаций UL рассматривается только при длительном приеме более 10 000 МЕ [101, 102, 103]. Как будет описано далее в этой главе, сочетание витамина D с витамином K2, по-видимому, позволяет сделать более высокие дозы витамина D менее рискованными и нивелировать побочные эффекты приема менее 10 000 МЕ [104, 105].
По мнению ведущих экспертов в области витаминов, существуют две причины, по которым некоторые значения официальных рекомендаций оказались столь консервативными и низкими, несмотря на убедительные данные. Во-первых, первоначальные ограничения были установлены в 1997 году без проверки действия рекомендуемых доз на достаточном количестве испытуемых [106]. Как показывает клинический опыт многих специалистов, у большого количества пациентов уровень витамина в крови не нормализуется при соблюдении официальных рекомендаций по приему [107].
С другой стороны, следует отметить, что сообщения врачей и терапевтов о клиническом опыте применения более высоких доз витамина D не были в достаточной степени воспроизведены в официальных рандомизированных интервенционных исследованиях. Отсутствие подобных исследований в профессиональном сообществе, возможно, также объясняется тем, что со стороны государства в них нет острой необходимости, а значит, отсутствует финансирование. Такие исследования для переоценки доз определенных веществ обычно проводятся только в том случае, если их безопасность для населения ставится под сомнение [108]. Прямой опасности от слишком низких рекомендаций по содержанию витамина D нет. Однако в долгосрочной перспективе это означает отстутствие профилактики заболеваний, вызванных дефицитом витамина D, что становится экономически невыгодным для государства.
Витамин D3 или витамин D2?
Другой вопрос, связанный с приемом витамина D, помимо объема суточного потребления и оптимальной концентрации в сыворотке крови, – это тип препарата. В основном существует два вида витамина D: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол) [109]. Препараты с D2 всегда относятся к веганским, в то время как препараты с витамином D3 не обязательно являются таковыми. Первоначально витамин D3 получали в основном из овечьей шерсти [110]. Однако в настоящее время существуют также веганские варианты D3, получаемые из лишайника.
Оба типа в целом действенны. Кроме того, в некоторых исследованиях не было выявлено явного различия в эффективности двух препаратов. Например, в одном из исследований было указано, что доза витамина D 1 000 МЕ в сутки в виде D2, D3 или комбинации D2 и D3 в соотношении 50/50 МЕ одинаково эффективна [111].
Младенцы с недостатком витамина D, получавшие в ходе исследования D2 или D3 в дозе 2 000 МЕ в сутки, имели одинаковый уровень этого витамина в крови в конце шестинедельного периода лечения [112]. Одна из гипотез заключается в том, что D3 значительно эффективнее D2 только при гораздо более высоких дозах. Таким образом, если человек предпочитает принимать добавки не ежедневно, а еженедельно или даже реже, и для компенсации использует более высокие дозы витамина D, то, по-видимому, имеет значение, какую форму витамина D он принимает. Это соображение основано на результатах некоторых исследований, которые показывают, что D2 в фармакологических дозах 50 000 МЕ лишь примерно на 1/3 эффективнее D3 у взрослых [113]. Вопрос о том, является ли D2 в меньших количествах при ежедневном приеме столь же эффективным, как D3, остается открытым, поскольку последние исследования имели противоречивые результаты. В одних исследованиях D3 в умеренных количествах ежедневно был более эффективен [114], в других – D2 [115].
Метаанализ показал, что D3 в среднем приводит к более быстрому повышению уровня 25OHD по сравнению с D2 [116].
Системный обзор влияния приема витамина D на здоровье также показал, что только прием витамина D3 способен значительно снизить смертность от различных причин, в то время как D2 этого не делает [117]. Поэтому в этих и других публикациях рекомендуется использовать D3 вместо D2 [118, 119]. Действительно ли облученные ультрафиолетом грибы, в которых вырабатывается только витамин D2 [120], будут менее эффективны и есть ли вообще какие-либо различия в долгосрочной перспективе при регулярном умеренном потреблении витамина D – все еще открытые вопросы исследований в отношении витамина D. В настоящее время, однако, из соображений осторожности при выборе пищевой добавки рекомендуется остановиться на препарате D3.
Витамин D3 и витамин K2 как оптимальная комбинация?
Термин «витамин К» охватывает различные структурно сходные молекулы. К ним относятся витамин К1 (филлохинон) и витамин К2 [например, менахинон 7 (Мк7) или менахинон 4 (Мк4) и другие]. Если витамина K1 много в зеленых листовых овощах, то витамина K2 относительно мало как в веганской, так и в западной смешанной диете. Одним из самых богатых источников K2 является японский деликатес натто, который изготавливается из ферментированных соевых бобов и является веганским, если готовится без рыбного соуса. Натто содержит до 1 000 мкг Mк7 в высокобиодоступной форме на 100 г [121]. В ряде научных публикаций рекомендуется совместное потребление D3 и K2, так как они усиливают друг друга [122, 123].
Витамин K2 рекомендуется принимать в форме Mk7, поскольку она гораздо лучше усваивается организмом, чем другие, такие как, например, Mk4 [124]. Витамин K2 также может помочь предотвратить риск кальцификации сосудов, вызванной высокими дозами кальция и витамина D, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний [125, 126, 127, 128, 129]. Таким образом, можно получить пользу от увеличения потребления кальция и витамина D без их потенциально негативных последствий.
Однако люди, принимающие антикоагулянты, должны проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать витамин К в качестве биодобавки или переходить на диету с высоким содержанием витамина К и большим количеством зеленых листовых овощей, так как взаимодействие с антикоагулянтами может возникнуть уже при суточной дозе витамина К 10 мкг [130].
Для здоровых людей с нормальной массой тела (детей и взрослых) рекомендуемое потребление витамина K2 в профилактических целях составляет 1,5 мкг в форме MK7 на кг массы тела [131, 132]. В терапевтических целях рекомендуются более высокие дозы – 2–4 мкг [133]. Для человека весом 60 кг это означает потребление 90 мкг K2 в день для профилактических целей и 120–240 мкг K2 в день для терапевтических целей.
Вопрос о том, насколько целесообразно повышенное потребление витамина K2 в терапевтических целях в каждом конкретном случае и в каком количестве следует принимать добавки, опять же должен решаться в ходе консультации с лечащим врачом или специалистом по микронутриентной терапии. Если пациент решил принимать добавки с К2, то он должен убедиться, что приобретает Мк7 не в цис-форме, а в транс-форме, поскольку только она является биологически активной [134]. В этом случае ему нужен препарат К2 с обозначением AllTrans Vitamin K2 Mk7. При этом любые добавки очень важно приобретать у надежных производителей, так как изготовление пищевых добавок плохо регулируется законодательством, и поэтому в обороте находится много некачественной продукции [135].
Выводы к главе
Угроза нехватки витамина D существует во многих диетах, поскольку значительная часть потребности в нем должна удовлетворяться за счет эндогенного синтеза, но этого не происходит в достаточной степени из-за низкой солнечной активности в большинстве регионов. Ни животных, ни растительных источников витамина D недостаточно, чтобы покрыть потребность в нем за счет обычных продуктов питания. Однако в веганской диете большое количество витамина D может быть получено при воздействии ультрафиолетого излучения на некоторые виды грибов. Таким образом, в будущем грибы могут стать вкусным растительным источником витамина D, если производители продуктов питания возьмут эту идею на вооружение.
В том случае, когда потребность в витамине D не удовлетворяется за счет солнечного света, оптимальным вариантом будет употребление пищевых добавок. Разногласия по этому поводу до сих пор существуют даже среди экспертов. В научных публикациях все чаще встречаются рекомендации по увеличению потребления витамина D по сравнению с рекомендациями профессиональных обществ, а еще более авторитетные организации рекомендуют минимальное потребление витамина D для взрослых на уровне 40–60 МЕ в день на 1 кг массы тела при отсутствии солнечной активности для достижения оптимального уровня 25-гидроксивитамина D в 100–125 нмоль/л. У некоторых людей концентрация витамина способна достичь этого значения. Но другим при такой дозировке это не удается, а значит, они должны продолжать корректировать свой подход в зависимости от возраста и веса, используя рекомендации, приведенные в этой главе.
В настоящее время еще окончательно не выяснено, действительно ли витамин D3 превосходит витамин D2, но в настоящий момент считается, что даже при высоких дозах предпочтение следует отдавать препаратам с D3. Поскольку в ряде публикаций упоминается эффективность комбинации D3 и K2, а K2 не содержится в больших количествах ни в веганской, ни в западной смешанной диете, разумным решением представляется применение комбинированного препарата с дополнительным добавлением K2 в количестве около 1,5 мкг/кг массы тела.
Мифы – Реальность
Веганская диета не может в достаточной степени удовлетворить потребность человека в витамине D.
Человек способен самостоятельно вырабатывать витамин D при достаточном солнечном излучении. Продукты, богатые витамином D, редко встречаются как в растительном, так и в смешанном питании.
Природных растительных источников витамина D не существует.
Многие грибы способны вырабатывать большое количество витамина D на свету, а некоторые грибы, даже выращенные в условиях недостатка света, могут генерировать витамин D, если будут подвергнуты воздействию ультрафиолетового излучения.
Витамин D3 в форме биодобавки значительно превосходит по эффективности БАДы с D2. Но D3 добывают только из продуктов животного происхождения.
Насколько препараты с D3 превосходят препараты с D2, пока окончательно не выяснено. Однако некоторые данные указывают в этом направлении. Тем не менее существует ряд веганских препаратов с D3, полученных из лишайника, поэтому веганы могут свободно выбирать между двумя формами витамина D.