Более того, в течение шести месяцев после отмены метотрексата беременеть все еще нельзя.
– А что же делать? Мы с мужем хотим… Мне уже тридцать пять…
– Нам нужно достичь ремиссии. И тогда уйти на ту терапию, которая совместима с планированием и с самой беременностью.
– А как это ускорить? – просящими глазами смотрит Лариса.
– Сейчас нельзя вас лишать терапии. Иначе будет так, как было при поступлении. Нужно время. Накопиться терапии.
Ремиссии мы достигли через два года. Суставы не болели, анализы были чудесные, на снимках в течение года нет ухудшения. Да, это и есть ремиссия, знакомьтесь.
Но все это было на фоне метотрексата. Гормонов на тот момент давно уже не было в назначении. Настал день икс. Отмена метотрексата – пациентка пишет себе заветную дату в блокнотике. Мы заменяем метотрексат на препарат, который совместим с планированием беременности.
Да, он слабее. Но в нашем случае лучше слабенькая терапия, чем никакой. Если не назначить ничего, уже через несколько месяцев случится бурное обострение.
Через полгода от заветной даты пара вступила в этап активных попыток. Но… месяц за месяцем, а тест все не полосатился. Через девять месяцев после отмены метотрексата и трех месяцев активных попыток обострился артрит.
Пациентка была активно нацелена на беременность и настроена терпеть боль. Но я предложила другой вариант.
– Нам нельзя допускать высокую активность. Это может помешать вам выносить беременность. Мы начинаем преднизолон.
– Опять?
– Да, опять.
– Я вам верю, доктор. – И попытки зачать продолжились.
Еще через два месяца я улыбалась «Вотсапу». В нем была картинка полосатого теста.
Через два с половиной месяца вчитывалась в двенадцатинедельное узи Ларисы и рассматривала курносый нос на снимке.
На время беременности ревматоидный артрит прикинулся лапочкой и не напоминал о себе совсем. И даже когда наша героиня родила, суставы не разболелись.
– Я буду кормить, Елена Александровна, я решила. – Голос Ларисы тверд.
Что я могу сказать на это?
– Кормите. Но, если возобновятся боли, пожалуйста! Не терпите и не геройствуйте. – Я понимаю, что с гормонами не поспорить. Да и грудное вскармливание – штука полезная.
Светлый промежуток без базисной терапии закончился через четыре месяца после родов. Лариса пару недель потерпела и пришла с анализами на прием. Грудное вскармливание завершили. Пришлось малыша перевести на смесь, чтобы маме вернуть базисную терапию. А вместе с ней – движение в суставах, ночной сон и улыбку на лице.
Да что там, шанс на долгую и счастливую жизнь.
Глава 6Боль в спине. К неврологу или ревматологу?
Замахнусь на святое. На боли в спине.
С болью в спине не всегда нужно обращаться к неврологу. Знали? Если у вас обнаружились признаки воспалительной боли в спине, вам – к ревматологу.
Признаки воспалительной боли в спине.
1. Постепенное начало боли. Для сравнения: острое начало – поднял мешок – прострелило спину. Постепенное начало – боли существуют давно – неделями. Нарастают медленно – сначала особо не мешают, потом ограничивают при нагрузках, а потом не получается спать из-за них.
2. Возраст начала боли до 45 лет. Спондилоартриты – а именно они являются причинами таких болей в спине – дебютируют в возрасте 25–45 лет.
3. Боли затрагивают не только спину, но и суставы. Боли в суставах плюс боли в спине – это почти всегда ревматологическое комбо.
4. Симметричный характер боли. Корешковая боль – прерогатива неврологов – асимметрична. А вот воспалительная боль повсеместна. Болеть будет и справа, и слева.
5. Боль в спине распространенная, с поражением нескольких сегментов позвоночника. Шейный, грудной, поясничный отдел – спондилоартрит поражает позвоночник целиком.
6. Максимальная выраженность боли – в покое. Усиление боли в спине ночью и в предутренние часы. Уменьшение боли при движении. Механическая боль – удел неврологов – усиливается при нагрузке или сразу после нее. Нагрузился тяжестями – получил усиление болей. Ревматологические пациенты могут специально просыпаться под утро, чтобы размяться и снять боль, чтобы потом «доспать».
7. Длительность болей более трех месяцев. Дольше точно не надо раздумывать – знакомьтесь с ревматологом лично.
8. Утренняя скованность больше получаса. Снова скованность выходит на арену. Это всегда тревожный звоночек, в который звонят ревматологические болезни.
Если найдено хотя бы три-четыре тревожных симптома из списка выше, вам обязательно нужно к ревматологу!
Воспалительные боли в спине могут быть вызваны целым рядом воспалительных заболеваний. Самые известные – болезнь Бехтерева и псориатический спондилит.
Следующая история двух пациентов как раз о том, насколько же боли в спине могут различаться. И как определить, к кому из врачей нужно с ними сдаваться.
История 6История двух пациентов
Мы прозвали их Том и Джерри.
Куда один, туда и второй. И везде, где они появлялись, начинало происходить веселье. Вроде лечиться пришли, но при этом не унывали ни на минуту. И развлекали весь состав отделения. От санитарок до врачей.
Досталось это счастье мне. Потому что мужская большая палата – моя.
– Елен Санна, нам один диагноз на двоих и капельницы – можно оптом, – услышала я в первый день знакомства.
– Мы Ромчик и Генчик. Нас так со школы все зовут, и вы зовите, – тут же добавил второй.
– И жалобы у нас одинаковые, и в палату мы попросились вместе, чтоб не скучно и с пользой время провести.
– Так, Роман Романович и Геннадий Геннадьевич, давайте я все-таки буду опрашивать вас по очереди. И, чур, ответы друг другу не подсказывать! С кого начнем?
Роман Романович тянет руку вверх, как в школе. Я киваю – начинайте.
– Спина болит. Давно? Да… выходит, что с армии. А служил я лет десять назад. Ну она как-то потихоньку начинала болеть… Вот последние года два прям каждый день. Скорее даже каждую ночь.
– Каждую ночь болит, я записала, – конспектирую я.
– Вы знаете, спать ложусь – ничего еще. А вот под утро – начинает болеть все сильнее, и сильнее. Мне приходится вставать под утро, разминаться. Чуть отпускает – тогда досыпаю пару часов.
– О, братан, а у меня не так болит, – отзывается с соседней кушетки Генчик.
– Геннадий Геннадьевич, чуть-чуть подождите, мы с вами так же подробно разберемся, – строго оглядываю я перебившего. – Договаривались же.
– Миль пардон, молчу, молчу. – Генчик лег на койку и отвернулся к стене. – Романыч, давай, жги.
– С утра своя история, Елен Санна. Я ж как терминатор этот, из ртути. Только замороженный. Разогнуться, повернуться – не могу. Часа два страдаю, потом чуток отхожу.
– Со спиной разобрались. А суставы какие-то беспокоят? – продолжаю я строчить в своем блокнотике. Есть что строчить.
– Суставы нет. А вот пятка – болит. И над пяткой – жила болит, – показывает на ахиллово сухожилие. – Я даже хромаю частенько. Прям неудобно перед пацанами. Прям дед какой-то.
Осматриваю ахилловы сухожилия. Действительно, справа ахиллит – выраженный отек сухожилия. Ограничение подвижности в шее и грудном отделе. Снижена дыхательная экскурсия. Это означает, что при вдохе легким некуда расширяться. Ребра в месте прикрепления к грудине и позвонкам воспаляются. Суставы – грудино-реберные и грудино-позвоночные – теряют свою подвижность.
– Ну что, Геннадий Геннадьевич, перехожу к вам.
Генчик резво повернулся в койке, вскочил и… взвыл. Застыл полусогнутый.
– Заклинило, етить твою… Ой-й-й… Нельзя ж матюкаться при дамах. Мать всегда ругалась за это. Простите, доктор.
– И часто так? Заклинивает?
– Ну вот как дурковать начинаю, так и заклинивает.
– Поясните, пожалуйста, как именно вы дуркуете? – с трудом сдерживаю я улыбку.
– Ну штангу там потаскаю, огород маменьке вскопаю… Маринку на руках из ЗАГСа выносил, потом весь медовый месяц того…
– Так и запишем, – строчу я в свою книжечку.
– Только, доктор, я ночью сплю хорошо. И с утра как огурец – вы это тоже будете записывать? Слышь, Ромчик, а у нас по ходу диагнозы разные, да? Доктор, я прав, прав?
– Ну, мы еще посмотрим снимочки, но да, похоже, разные.
– Ой, забыл, Елен Санна, мне еще в ногу стреляет, в правую, прям от спины до пятки. Как шандарахнет – прям искры из глаз. И я тогда тоже хромаю. Мне выпрямляться больно, на ногу не встать.
– Елен Санна, голос уже можно подать? – Ромчик заглядывает в палату. – Ну правда, расскажите, что у нас?
– Ребята, я на обход. А вот на дежурстве у меня будет время поговорить.
В шесть вечера Генчик и Ромчик уже ожидали меня у ординаторской.
– Роман Романович, у вас воспалительные боли. Максимально беспокоят в покое. При движении вам становится легче. Такие боли характерны для воспалительного заболевания спины – спондилоартрита. Воспаление в ахилловом сухожилии тоже укладывается в эту версию, – пытаюсь я донести свои заметки максимально понятным языком.
Ребята слушают внимательно, кивают.
– Геннадий Геннадьевич, а у вас классика корешковой боли. Механического характера. Усиливаются после нагрузок. Отдают в ногу – значит, зажат корешок между позвонками в поясничном отделе. Поищем грыжу.
Я расписала анализы и снимки обоим. Мы собрались через два дня обсудить наши успехи и достижения.
Оба ходили по отделению гоголем, полегчало – и стало скучно. То и дело слышался громкий смех из палаты. В карты играли на желание – то один кукарекал, то другой шел к медсестрам читать стихи.
– Ребят, ну я вас выписывать отказываюсь, – зашла я в палату с серьезным лицом.
– А что так? – Оба хором повернулись ко мне. – Мы уже на чемоданах, нам совсем норм.
– Да скучно без вас. Вся сестринская проголосовала за то, чтобы вас задержать.