, такие упражнения дают возможность практиковать новые навыки и получить больше отзывов на следующем занятии. Упражнения разработаны с учетом реалий повседневной жизни большинства взрослых. На каждой неделе они будут посвящены конкретным навыкам (например, повышению осознанности чувства голода), которые можно адаптировать для каждого клиента (например, минимизировать отвлекающие факторы во время ужина). Каждый раз приводится несколько упражнений, и вы и ваш клиент (клиенты) можете отобрать те, которые вам покажутся приоритетными.
Теоретическая основа
Теории полезны при разработке интервенции, потому что они подсказывают, как преподносить содержание, какие виды упражнений включить, какой межличностной динамики остерегаться, какие конкретно темы охватить. На разработку этого метода лечения повлияло несколько теорий. Я подчеркиваю, почему эти теории важно держать в уме, работая с клиентами над интуитивным питанием
Модель принятия в интуитивном питании
Модель принятия (Avalos and Tylka, 2006) утверждает, что пребывание в принимающем социальном окружении помогает людям питаться более интуитивно. Помощь клиенту в создании такой среды повышает эффективность терапии. В ходе интервенции вы будете постоянно обеспечивать и поощрять безусловное принятие и признание ценности своего тела. Это может выглядеть как переосмысление негативных комментариев, связанных с телом, когда они появляются (например: «Я слышала, как вы сказали, что не чувствуете себя комфортно в одежде, которую носите. Давайте подумаем, действительно ли проблема в вашем теле или, может, в чем-то еще?»). Далее, я призываю вас помочь своим клиентам подключиться к сообществам и ресурсам, которые безоговорочно принимают их и как минимум не затрагивают их личности[12]. Например, если клиенты активны в социальных сетях или слушают подкасты, я призываю их проанализировать, на что они подписаны, отписаться от аккаунтов, которые не сочетаются с интуитивным питанием, и поискать информацию об интуитивном питании и освобождении тела. Возможно, вам стоит составить список таких аккаунтов, чтобы раздать его своим клиентам. Если вы ведете группы или занятия по самопомощи, может быть, стоит предложить участникам платформу с модерацией для общения между сессиями и вне их для дружбы и поддержки. У меня были члены группы, участвовавшие в движении осознанности и совместно выполнявшие упражнения по привыканию к пище.
Теория психологического реактивного сопротивления
Эта теория утверждает, что, когда люди ощущают давление или чувствуют угрозу своей независимости, они чаще всего начинают реагировать и противодействуют этому (Brehm, 1966). Следовательно, в ходе интервенции (особенно поначалу) побуждайте клиентов быть открытыми и любознательными и уважать свою независимость. Я советую своим клиентам брать то, что работает, и оставлять лишнее и работаю над тем, чтобы создать пространство, в котором им будет комфортно обсуждать свои сомнения, скептицизм и несогласие.
В первый раз, когда я проводила курс по интуитивному питанию, мы с моими соведущими на своем горьком опыте постигли жизненность теории психологического реактивного сопротивления. На первой групповой сессии, которую мы проводили (отказ от диет), мы жестко говорили о вреде диет – и ненамеренно вызвали сопротивление и защитную реакцию. Участники еще не могли понять нюансов интуитивного питания, как не было у них еще и более широкой системы представлений, чтобы осмыслить то, чему они учились. Так что все, что они услышали, – это то, что осознанно относиться к здоровью плохо, что правила, которым они следовали, ложны и что мы грозимся всего этого их лишить.
Теория когнитивного диссонанса
Эта теория утверждает, что люди испытывают дискомфорт, когда возникает противоречие между их убеждениями и действиями (Festinger, 1957). Этот дискомфорт настолько неприятен, что люди очень заинтересованы в том, чтобы устранить это противоречие. Одна из наиболее эмпирически подтвержденных программ противодействия расстройствам пищевого поведения, «Проект тела», опирается на теорию когнитивного диссонанса, используя упражнения, вызывающие диссонанс (Becker and Stice, 2017). В частности, «Проект тела» пытается снизить интернализацию идеала стройности с помощью серии упражнений, в которых участники обсуждают цену следования идеалу худобы, проводят ролевые игры, в которых выступают против такого стремления, и участвуют в боди-активизме (например, работают волонтерами в правозащитных организациях). Идея заключается в том, что подобные действия начнут изменять убежденность участников в ценности следования идеалу стройности, что создаст диссонанс между их ценностями и действиями. В идеале участники попытаются разрешить это противоречие, изменив действия (например, отказавшись от диет) в соответствии со своими убеждениями. Учитывая успешность «Проекта тела», я включила некоторые упражнения, основанные на диссонансе, в это руководство, чтобы помочь клиентам переработать их убеждения относительно еды, питания и восприятия тела и побудить к соответствующим изменениям в поведении.
Теория социального сравнения
Вероятно, эта теория наиболее важна в групповом формате. Она утверждает, что люди оценивают себя на основе сравнения с другими (Festinger, 1954). Наиболее распространены горизонтальные сравнения, или сравнения с людьми, которые видятся похожими на нас, поскольку они дают нам больше всего информации о том, как человек соотносит себя с различными социальными нормами и идеалами (например, образование, доход, статус в отношениях). Люди также сравнивают себя с теми, кто стоит выше и ниже их, что служит для регуляции самооценки.
Восходящие сравнения, сравнения с кем-то, кого мы считаем лучше в какой-то сфере, обычно снижают самооценку. Социальные сети предоставляют много возможностей для восходящих сравнений из-за идеализированных изображений, которые размещают люди. Эти образы пропагандируют социокультурные нормы внешности, а поскольку они часто серьезно корректируются, легко почувствовать, что ты не соответствуешь им.
Нисходящие сравнения – случаи, когда мы сравниваем себя с людьми, которых считаем хуже в какой-то сфере: например, вы сравниваете себя с человеком, которого считаете менее привлекательным или успешным. Нисходящие сравнения могут, хотя и временно, улучшить самооценку. Социальные сравнения также значительно влияют на динамику группы. Как координатору, вам нужно понимать, как эти сравнения могут повлиять на вашу группу. Детальнее я обращусь к этому вопросу при обсуждении характеристик группы далее в этой главе.
Модальность интервенции
Интервенция в этом руководстве разработана для проведения в индивидуальном или групповом формате, хотя я также даю советы по самостоятельной работе с инструктором (можете подойти к делу творчески и подумать о других вариантах использования этого руководства – если так, пожалуйста, свяжитесь со мной, я бы хотела узнать что-то новое). В каждой главе, посвященной сессии, приведены рекомендации по поводу того, как проводить сессию в группе, например возможные изменения групповой динамики. Все виды деятельности описаны так, чтобы их легко было адаптировать к индивидуальному или групповому формату.
Индивидуальные сессии
Десять глав этого руководства, посвященных сессиям, ориентированы на индивидуальные сессии. Содержание каждой рассчитано на 60 минут. Если вы проводите сессии длительностью 45 или 50 минут, его можно упростить. Если число сессий ограничено из-за страховки, по финансовым или иным причинам, возможно, придется уплотнить или упростить содержание. По ходу дела я дам рекомендации, как это сделать. Перед тем как начать, рекомендую провести тщательную оценку (см. раздел «Начало работы» далее в этой главе): результаты могут помочь в обсуждении с вашим клиентом и принятии последующих клинических решений о том, какое содержание для него заслуживает наиболее полного освещения. Например, если главный источник переживаний вашего клиента – восприятие тела, вы, скорее всего, не захотите сокращать эту тему. Если вы можете провести более десяти сессий (и это показано с клинической точки зрения), можно использовать результаты оценки и прогресс клиента, чтобы определить, какая тема заслуживает больше времени.
Групповые сессии
Группы имеют много преимуществ, включая экономическую эффективность, доступность, нормализацию совместного опыта, проверку достоверности и обратную связь. Но в группах возникают и сложности. В группе у каждого участника меньше возможностей осознать, как содержание применимо именно к нему, чем в индивидуальном формате. Также зачастую сложно ориентироваться в групповой динамике. Доминирующие члены группы порой высказываются слишком часто, оставляя другим меньше возможности говорить. Хотя, возможно, у ее участников будут общие черты и специфические опасения (например, все они идентифицируют себя как молодые женщины с перееданием), групповой формат все же менее адаптирован, чем индивидуальный. Несмотря на то что в нашем пилотном исследовании участвовали исключительно студентки колледжа, группы тем не менее были довольно разнородны в том, что касается личных особенностей, и их члены пришли с самыми разными проблемами в питании и восприятии тела. Следовательно, не у всех участниц находил отклик весь материал – неизбежность, которую некоторые из них назвали ограничением.
Поскольку подробности проведения групповой терапии (например, структура, размер, продолжительность, частота, число ведущих, однородность/разнородность членов) выходят за рамки данной книги, я призываю вас поискать другие источники, если эта тема для вас нова. И все же в этом разделе я поделюсь соображениями и рекомендациями, касающимися ведения групп по интуитивному питанию (например, обсуждение веса в группе, где представлены люди с различными размерами тела), а также предложениями по адаптации видов работы к групповому формату. На первой сессии будет отведено время для ознакомления с программой, представления членов группы и совместной разработки групповых принципов.
Я работала в групповых сессиях, в которых участвовало от двух до двенадцати человек. В конечном итоге я думаю, что наилучший вариант – где-то от пяти до девяти участников; это подтверждается в литературе (Burlingame et al., 2018). Групповая динамика может стать несколько непредсказуемой, если участников меньше пяти, а пропуски более заметны и сильнее нарушают ход работы. Однако при десяти и более участниках становится сложно разобраться в материале и дать каждому возможность поделиться своим опытом.
Я проводила группы по интуитивному питанию с одним и двумя ведущими. Если это возможно, я рекомендую двух ведущих. Исследования показывают: такие группы имеют больше преимуществ, чем группы с одним ведущим (Kivlighan Jr. et al., 2012). Когда наши группы вели соведущие, им понравилось, что есть кто-то еще, кто может дополнить то, что они упустили, предложить альтернативную точку зрения и обеспечить поддержку в решении сложных вопросов и межличностной динамики.
Группы могут быть открытыми (постоянно действующими; участники входят в группу и покидают ее в разное время) или закрытыми (ограниченными по времени, все входят и выходят из них одновременно). Я проводила только закрытые группы; мне показалось это максимально эффективным, поскольку члены группы усваивают материал вместе. Тем не менее у нас еще нет данных для сравнения эффективности групп по интуитивному питанию, проводимых в открытом или закрытом формате. Это руководство написано с расчетом на работу закрытой группы продолжительностью десять недель.
Когда я проводила пилотную интервенцию по интуитивному питанию, я намеренно отбирала те характеристики, которые будут общими и различными у участников группы. Целью исследования было оценить, является ли интуитивное питание жизнеспособным подходом для трансдиагностики нарушений питания: будет ли интуитивное питание оказывать сопоставимое воздействие независимо от вида нарушения питания, о котором сообщил человек? Кроме того, я стремилась продемонстрировать, что интуитивное питание подходит независимо от размеров тела (то есть мы не предписываем изменение тела тем, у кого оно полное, а людям с худым телом советуем принимать свое тело). Наконец, я хотела, чтобы интервенция была инклюзивной и подходила не только для белых женщин, как во многих случаях с нарушениями питания. Так что участники были неоднородны по своим представлениям о питании, восприятии тела и его размера, по расе, этнической принадлежности, социально-экономическому положению и иммиграционному статусу. Однако я также стремилась к созданию группы с особенно высоким риском расстройства пищевого поведения (студентки университета с нарушениями питания). Поскольку все участницы были студентками большого государственного университета в возрасте от 18 до 25 лет, они были однородны по уровню образования, стадии развития, географическому положению и полу.
Ваши решения относительно однородности или разнородности группы и, следовательно, стратегии ее набора должны определяться целями, которые вы ставите. Мы успешно проводили группы, в которых женщины были неоднородны по проблемам, о которых они сообщали, и размерам тела. Женщины отметили, что им было полезно услышать других членов группы с иными проблемами и жизненным опытом. Одна из потенциальных сложностей гетерогенных групп заключается в том, что динамика доминирующих мнений, которая наблюдается в обществе, проявляется и в зале. Как ведущему, вам нужно будет осознавать как скрытые, так и явные формы дискриминации и вмешиваться, например, если доминирующие участники будут занимать все пространство или прерывать других, а также проявлять другие формы дискриминации (например, давать расистские комментарии). Стигматизация по весу определяется культурой и может повлиять на групповую динамику. Например, в западной культуре ценят и считают нормальным ограничения или экстремальные нагрузки как дисциплинирующие и поощряемые модели поведения. Напротив, переедание или малоподвижность считаются ленивыми, нездоровыми и недисциплинирующими моделями. Схожая динамика наблюдается у худых и полных людей. Женщины, использующие ограничивающие модели поведения или имеющие хрупкое телосложение, высказываясь, чувствуют себя более комфортно, чем те, кто сталкивается с перееданием или имеет крупное телосложение.
Вы, как руководитель группы, должны бдительно отслеживать такую возможную динамику, поскольку, если участники не почувствуют себя в достаточной мере безопасно и защищенно, это повлияет на посещаемость, удержание в группе и эффективность интервенции. Рекомендую на первой сессии объяснить, что в группе никакие модели поведения или размеры тела мы не считаем лучшими по сравнению с другими. В наших группах участники могли оставлять отзывы через анонимную онлайн-форму, что помогло справиться с групповой динамикой, из-за которой они чувствовали себя менее защищенными.
Проведение групп с участием людей с разнородными проблемами может иметь преимущества, поскольку помогает клиентам увидеть, как можно применять каждый принцип более широко. Часто диагнозы пересекаются, и людям полезно понимать, как применять интуитивное питание, если их проблемы когда-нибудь изменятся (например, они перейдут от ограничений к перееданию). Недостаток таких групп в том, что остается меньше времени для детального изучения того, как эти принципы применимы к каждому человеку.
Самопомощь под руководством специалиста
Самопомощь под руководством специалиста относится к клиентам, которые используют материалы для самопомощи, и есть свидетельства, что это многообещающее, экономически выгодное и низкопороговое вмешательство в случае легких и умеренных нарушений питания (Traviss-Turner et al., 2017). Это руководство, хотя не предназначено для самостоятельной работы, несомненно, можно использовать таким образом. Как было сказано во введении, одним из направлений моей пилотной интервенции была самопомощь под руководством специалиста. Клиенты получали «Рабочую тетрадь по интуитивному питанию» (Tribole and Resch, 2017) и заполняли одну-две главы в неделю, изучая их самостоятельно. Такая самопомощь подкреплялась еженедельной 20-минутной телефонной беседой с наставником, который расспрашивал участников об их впечатлениях от главы (глав): какой материал показался наиболее полезным, а какой менее применимым. В конце беседы наставник давал задание на следующую неделю.
Участникам ПОНРАВИЛАСЬ такая форма работы. Они оценили гибкость, с которой могли включить самостоятельное обучение в расписание (вместо посещения заранее определенных сессий), и им действительно понравилось каждую неделю работать над материалом вместе с наставником. На самом деле поначалу мы предполагали, что телефонные звонки будут скорее беглой проверкой, но осознали, что участники извлекают больше пользы, что терапевтические процессы проходят глубже. Удивительно, чего можно добиться за двадцать минут! В онлайн-ресурсы к этой книге я включила сценарии проведения звонков по самопомощи, основанные на «Рабочей тетради по интуитивному питанию». Большей частью эти сценарии следуют базовому формату, но включают и некоторые замечания о потенциальных сложностях, которые могут возникнуть при работе с каждым принципом.
Телемедицина
Телемедицина становится все более популярным вариантом лечения; она увеличивает доступность и зачастую более удобна как для клиентов, так и для работников здравоохранения. Число исследований, сравнивающих действенность лечения, проводимого с помощью телемедицины, с очным лечением, растет, и они многообещающи. Большинство исследователей предполагают сопоставимую или даже более высокую эффективность лечения, проводимого онлайн, по сравнению с личным посещением (Shigekawa et al., 2018; Snoswell et al., 2021; Steiger et al., 2022; Torous et al., 2021). Я очень рекомендую использовать технологии, которые позволят применить маркерную доску (или что-то подобное), потому что визуальная опора может быть важна.
Что касается группы, у дистанционного лечения есть свои преимущества и недостатки. Посещаемость сессий, скорее всего, возрастет, но сплоченность группы и поддержка в ней могут пострадать из-за отсутствия личного взаимодействия (это еще не изучено). Я проводила как очные, так и дистанционные групповые сессии и не увидела, что одни объективно лучше других: насколько подойдет формат, на самом деле зависит от потребностей группы.
Участие значимых других
Повысить эффективность лечения способно участие в нем значимых людей, которые могут оказать поддержку. Это будет зависеть от возможности и желания таких людей быть в системе поддержки вашего клиента. Модель принятия показала, что безусловное принятие окружающими помогает питаться более интуитивно (Andrew et al., 2014; Augustus-Horvath and Tylka, 2011). Вашему клиенту также будет полезно найти людей, которые смогут смоделировать взгляды и поведение, которые стоит перенять. Клиентам при выполнении межсессионных упражнений и достижении целей каждую неделю особенно полезно получать поддержку от своих близких. Например, можно найти друга, который готов есть с ними то, что их пугает, или найти того, кому можно позвонить, когда человек ощутит желание вести себя неправильно.
Если система поддержки вашего клиента глубоко укоренена в культуре диет, эту поддержку будет сложнее получить. Также вероятно, что люди из жизни вашего клиента просто не захотят или не смогут поддерживать его в работе над новыми отношениями с питанием и образом тела. Если такие люди скорее вредят, чем помогают, поработайте с клиентом над установлением безопасных границ и отношением к провоцирующим комментариям и ситуациям. Также можно вместе подумать над тем, как создать поддерживающее, принимающее сообщество за пределами его ближайшего окружения (например, в социальных сетях).