Как и в случае с любой клинической практикой, вам нужно будет провести тщательную диагностику до начала работы. Если вы проводите занятия в группе, все ее участники должны перед началом исследования пройти серию тестов.
Набор клиентов
Если вы регулярно работаете с проблемами, связанными с восприятием тела и питанием, то вам, скорее всего, будет достаточно существующей процедуры набора, включая клиническое интервью. Вот специфические факторы, которые стоит оценить перед началом лечения интуитивным питанием:
• пищевые ограничения по медицинским, религиозным, этическим и иным причинам, не связанным с весом (например, диета с низким содержанием соли, безглютеновая диета, кошерная пища, веганство);
• история обращений за лечением в прошлом, включая причину, примерные даты, продолжительность, частоту, способ лечения (если известен) и представление о пользе;
• всесторонняя оценка текущих симптомов, включая:
•историю травмы;
•симптомы, связанные с настроением;
•суицидальные мысли;
• социально-демографические характеристики (включая расовую и этническую принадлежность, иммиграционный статус, гендерную идентичность, сексуальную ориентацию, религию);
• социальная поддержка (включая ситуацию, в которой живет человек, количество и качество существующих близких отношений);
• занятость (включая график нынешней работы);
• уровень образования;
• семейное положение (включая состав семьи, число иждивенцев, обязанности по воспитанию);
• социально-экономическое положение (включая доход, доступ к здравоохранению, покрытие страховки, продовольственную безопасность).
Оценки
Диагностика должна выявить главные проблемы клиента и цели лечения, что повлияет на методы оценки, которые вы изберете. Я предлагаю собирать текущие данные, чтобы было легче оценивать прогресс. Как минимум рекомендую оценить уровень интуитивного питания вашего клиента до интервенции и после нее. Как упоминалось в первой главе, наиболее широко используется и эмпирически подтверждена система оценки интуитивного питания «Шкала интуитивного питания – 2» (Tylka and Kroon Van Diest, 2013), которая недавно она была обновлена (Шкала-3; Tylka et al., 2023). Из-за большого объема шкалы ее лучше всего использовать как комплексную оценку прогресса перед началом исследования, в середине и после него. Поскольку в данный момент нам недостает эмпирически обоснованного краткого измерения интуитивного питания, возможно, вы захотите использовать несколько ключевых пунктов или одну из субшкал оценки интуитивного питания каждую неделю. Просто помните, что эти данные будут данными клинического процесса, а не обязательно свидетельством эффективности интервенции.
По возможности выбирайте исходные и итоговые показатели, которые подходят для ваших клиентов. Поскольку белые женщины на протяжении десятилетий составляли большинство участников в исследованиях, посвященных проблемам восприятия тела и питания, многие показатели были разработаны без учета интересов других групп. Например, «Опросник изучения пищевого расстройства» (Eating Disorder Examination) (интервью и самоотчет) – одно из наиболее широко используемых измерений симптомов расстройства пищевого поведения (Fairburn и Beglin, 2008), но высказывались многочисленные сомнения в его психометрической достоверности (Serier, Smith and Yeater, 2018; Goel et al., 2022).
Структура сессии
Бо́льшая часть из десяти сессионных глав в этой книге посвящена одному принципу интуитивного питания. Поскольку ощущение сытости и удовлетворенность тесно взаимосвязаны, эти принципы рассматриваются в одной сессии – пятой (восьмая глава). Последняя сессия посвящена празднованию прогресса и планам на будущее. Сессии следуют изначальному порядку следования принципов интуитивного питания, которые разработаны так, чтобы подкреплять друг друга. Вы можете изменить порядок в зависимости от потребности клиентов.
Каждая глава начинается с обзора содержания (включая материалы), описания принципа и цели сессии. Некоторые сессии содержат дополнительную информацию о том, чего ожидать, либо потому, что принцип часто бывает несколько сложен, либо потому, что он чаще вызывает защитную реакцию и сложную групповую динамику. Приводятся рекомендации по поводу того, как излагать этот материал в группе. В конце главы даются предложения, как охватить этот материал в нескольких сессиях или сжать его (например, объединить два принципа в одной сессии).
Вот план типичной сессии.
1. Разбор упражнений, которые даются между сессиями (начиная со второй сессии).
2. Обзор принципа сессии.
3. Дидактическое содержание, перемежаемое двумя-тремя интерактивными упражнениями.
4. Обзор новых межсессионных упражнений (от одного до трех в неделю).
5. Завершение сессии.
Вот что предполагают типичные компоненты сессии и почему они важны.
1. Разбор межсессионных упражнений
Все сессии, кроме первой, начинаются с краткого разбора упражнений, заданных на предыдущей сессии. Это отличная возможность узнать о сложностях, с которыми столкнулся ваш клиент или члены группы, устранить проблемы, обеспечить обратную связь и отметить их победы! Проверка упражнений также обеспечивает клиента мягкой мотивацией, чтобы находить в течение недели время для их выполнения. Если клиент[13] не выполнил упражнения, устраните возникшие сложности. Возможно, упражнение не нашло у него отклика. Или, напротив, вызвало чувство страха или дискомфорта, либо цель оказалась не слишком осуществимой или реалистичной (например, план отслеживать чувство голода ежедневно, в то время как два или три дня были бы более выполнимой задачей).
Спросите клиента, как прошли упражнения. Были ли у него трудности при их выполнении? Насколько полезны они были? Были ли упражнения, которые не нашли у него отклика? Я рекомендую разбирать каждое упражнение отдельно, чтобы вы могли обеспечить обратную связь и поддержку. Если ваш клиент чувствует, что сделал упражнение «недостаточно хорошо», важно напомнить ему, что цель – не совершенство.
В группе дайте возможность высказаться всем ее участникам. Для дистанционного формата, как я поняла, лучше всего подходит «стиль попкорна», когда каждый член группы наугад обращается к другому одногруппнику, чтобы поделиться с ним. При открытом обсуждении люди часто не решаются высказаться. Хотя я всегда подчеркиваю, что обмен информацией – дело добровольное, я также говорю о том, как полезно ей делиться, поскольку это помогает нормализовать и обосновать опыт каждого человека и сплачивает группу. Можно построить эту часть сессии так, чтобы участники группы могли обмениваться мнениями и поддерживать друг друга. На первых сессиях порой ощущается некоторая неловкость, поскольку члены группы только знакомятся друг с другом, хотя, по моему опыту, разговор о столь личных темах быстро создает ощущение близости.
2. Введите принцип (-ы) интуитивного питания этой сессии
После разбора вы переходите к ознакомлению с принципом, который обсуждаете. Если сессия охватывает несколько принципов, обсуждайте их по отдельности. Введение принципов – это предоставление достаточного объема информации для точного понимания, но без излишней дидактичности. Зачастую этот пункт требует некоторого размышления и обсуждения.
3. Расскажите о содержании и интерактивных видах работы на неделю
Каждая тема сопровождается упражнениями и/или вопросами для размышления, которые помогут лучше понять ситуацию и закрепить полученные знания. Например, когда обсуждается уважение к телу, вы касаетесь таких тем, как реагирование на критические замечания по поводу тела и самооценка.
Хотя о большинстве упражнений вы можете просто рассказать, многим клиентам будет полезен элемент визуализации. Например, на первой сессии вы и ваш клиент составите список того, как диеты негативно влияли на его жизнь. Есть что-то особенное в том, чтобы увидеть это в письменной форме. Для выступлений онлайн используйте функцию «белая доска» платформы, на которой ведете конференцию, или интерактивную доску. Зачастую клиенту полезно забрать наглядные материалы с собой: либо взяв лист, который вы использовали, либо сфотографировав его, либо сделав скриншот, если вы работаете дистанционно. Если вы проводите интервенцию очно, рекомендую бумагу или маркерную доску.
4. Обзор упражнений, заданных до следующей сессии
Перед завершением сессии вы с клиентом просматриваете упражнения, которые он будет выполнять до следующей сессии. Это отличная возможность убедиться, что вы верно поняли друг друга.
При определении количества упражнений и того, на каких из них следует сосредоточить внимание, нужно руководствоваться вашим клиническим опытом и сотрудничеством с клиентом. Дайте понять или напомните, что упражнения разработаны для того, чтобы воплотить идеи в жизнь и обеспечить возможности для практики. Повторите, что практика крайне важна, как и промахи. Без ошибок мы вряд ли научимся чему-либо или изменимся. Любая профессия, хобби или спорт требуют значительного времени на действия, и, когда мы практикуемся, мы выясняем, что работает, что нет и что может пойти не так.
По мере продвижения обращайте внимание на то, какое количество упражнений, на ваш взгляд, лучше всего подходит для клиента. Малое количество или редкое выполнение не будут способствовать оптимальному формированию навыков. Но слишком большой объем упражнений может перегрузить клиента и, вероятно, будет невыполнимым. Что значит «недостаточно» и «слишком много», зависит от клиента и может варьироваться от одной недели к другой. Попытайтесь ставить реалистичные цели на каждую неделю, выбирая упражнения, которые наиболее соответствуют проблемам клиента. Всегда можно дать больше упражнений, чтобы клиент практиковался самостоятельно, или ввести определенные упражнения позже в ходе занятий. Мне нравится ставить цели со своим клиентом по методике SMART – то есть они должны быть конкретны, измеримы, достижимы, реалистичны и ограничены по времени.
При составлении плана выполнения межсессионных упражнений полезно представить, что может помешать клиенту и какие опоры могут ему понадобиться. Например, клиент планирует отправиться в тренажерный зал после вечеринки? Возможно, он сможет посетить зал в другое время, когда будет более отдохнувшим. Что касается социальной поддержки, будет ли клиенту полезно, если близкий человек узнает о его целях? Если клиент занимается чем-то, что может вызвать страх (например, ест пищу, от которой ранее отказывался), поможет ли ему, если кто-то будет выполнять это упражнение вместе с ним? Обычно чем более конкретен и реалистичен план, чем больше поддержки и ответственности есть у вашего клиента, тем вероятнее, что он достигнет цели.
5. Завершение сессии
Каждую сессию рекомендую завершать вопросом о том, что попало в точку или помогло клиенту во время сессии. Возможно, его особенно зацепила какая-то тема, забавный или трогательный момент либо какое-то озарение запало в душу. Также рекомендую поделиться тем, что попало в точку для вас. Возможно, вы захотите или почувствуете потребность высказаться первым, чтобы дать образец этой рефлексивной практики, особенно поначалу. Завершающее упражнение заключает в себе обучение и рост и поможет клиенту сохранить в себе информацию этой сессии на протяжении недели. Это упражнение также помогает группе сплотиться.
Нет правильного или неправильного способа выполнения этого задания, а звучать это может приблизительно так:
• «Меня зацепило, когда Тейлор сказала, что стала смеяться меньше с тех пор, как села на диету. Это на самом деле показывает, как диеты могут лишить радости».
• «Я была потрясена, осознав, насколько далека от уважения к своему телу. Я обычно избегала фотографироваться. Мне приходилось сделать так много кадров, чтобы получить хоть один, который не вызывал ненависти. Теперь я запрыгиваю в кадр с друзьями и почти не замечаю своего тела».
6. Способы расширить или сжать материал сессии
Далее в этой главе я приведу общее описание того, как интервенцию можно сократить или удлинить. Кроме того, каждая сессионная глава заканчивается всесторонним обзором идей для удлинения или сокращения этой сессии.
Каждую неделю есть несколько упражнений, которые можно выполнять с клиентами, и несколько раздаточных материалов. Поскольку некоторые упражнения и раздаточные материалы носят дополнительный характер, а продолжительность лечения может быть разной, порой сложно отследить, что вы делали каждую неделю и каковы были цели клиента. В онлайн-ресурсах к этому руководству есть «Журнал отслеживания сессий», где вы можете отслеживать упражнения, раздаточные материалы, домашнюю работу и цели. Я даю его в двух форматах: один со схемой на десять сессий, где можно отметить возможные упражнения, а другой позволяет вам заполнить детали каждого занятия, что может быть полезно, если вы проводите больше или меньше десяти занятий.