В раздаточном материале есть место для того, чтобы клиент зафиксировал влияние выбранных ограничений на свое настроение, ресурсы (времени и денег), общественную жизнь, учебу или работу и будущие цели; добавьте значимые для него категории. Если клиент испытывает сложности с определением последствий (как позитивных, так и негативных), можете обратить внимание на то, что вы слышали от него в прошлом, мягко и с состраданием.
Я часто слышу от людей, придерживающихся кето-диеты или интервального голодания, что жизнь становится гораздо у́же. Они больше не ходят на поздние завтраки в выходные. Им приходится приносить в рестораны и на общественные мероприятия свою еду. Они рискуют обидеть членов семьи, если откажутся от предложенных им блюд. Они могут испытывать неприятные ощущения в пищеварительной системе, сильный голод, раздражительность, непереносимость холода и многое другое. Их желания усиливаются, а мысли о еде становятся более навязчивыми. Порой портятся отношения: люди перестают ходить на свидания или не могут сосредоточиться на работе или учебе. Иногда они отмечают и положительные моменты: возможно, они чувствуют себя немного лучше физически, менее тревожно или более комфортно. Суть в том, чтобы изучить соотношение затрат и выгод. Дело не только в количестве преимуществ и недостатков, но и в степени их важности и значении для вашего клиента.
5. Подумайте о правиле, которое может приносить больше вреда, чем пользы. Представьте, что оно вам больше не нужно, вы можете отказаться от него. Если бы ваша жизнь была свободна от этого правила, что бы изменилось?
Мысль о жизни без этих ограничений может вызвать как облегчение, так и страх. Опять же, границы зачастую создаются с благими намерениями. Отказ от них может показаться опасным вашему клиенту, или он может считать, что его здоровье окажется под угрозой. Можете связать это обсуждение с любыми последствиями, которые определил ваш клиент. Например: «Вы упомянули, что некоторые из ваших дружеских отношений пострадали, потому что вы нечасто выходите из дома и начали избегать мероприятий, где будет еда. Изменилась бы ситуация, если бы вы больше не следовали этому правилу?»
Клиентов, которые особенно боятся отказаться от ограничений в питании или сопротивляются этому, мне нравится просить представить близкого им человека или даже самих себя детьми.
6. Представьте, что ваш самый близкий друг переживает то же, что и вы. Чего бы вы для него хотели? Что бы вы сказали, чтобы побудить его сделать шаг к изменениям?
Людям часто легче проявлять сочувствие к другим – или даже более юной версии себя, – чем сострадание к себе.
После этого исследования подведите итоги обсуждения вместе с клиентом. Допустим, клиент поделился с вами, что интервальное голодание, казалось, придавало ему силы, когда он придерживался его, и привело к небольшому снижению веса, что ему понравилось. Однако он осознал, что начал ощущать тревогу, когда его приглашали на обеды или вечеринки, где люди будут выпивать и закусывать до позднего вечера. Кроме того, ему было трудно работать по утрам в часы голодания и он стал более раздражительным по отношению к своему партнеру. Вы можете поразмышлять: «Похоже, вы заметили некоторые изменения от интервального голодания, которые вам понравились, но также замечаете, что его трудно придерживаться и это осложняет работу и отношения. Мысль о такой жизни, где вам не придется ограничивать свое питание определенным временем суток, привлекательна, но вы также боитесь потерять контроль. Кажется, вы никогда по-настоящему не давали себе безусловного разрешения есть, но хотели бы этого для своего лучшего друга. Верно?»
Напомните членам группы, что, когда мы говорим о правилах питания, мы имеем в виду правила о том, что, сколько и/или когда есть, которые не определяются медицинскими, религиозными или этическими причинами.
1. О каких правилах питания, которых придерживаются люди, вы слышали?
Примерами могут служить ограничение сахара, углеводов, интервальное голодание, отказ от еды после семи часов вечера, отказ от перекусов и так далее.
2. Возможно, некоторые из вас пробовали что-то из этого или знают людей, которые это делали. Пытаясь следовать этим правилам, замечали ли вы какие-то изменения в мыслях, эмоциях или поведении? Как это обычно происходит?
Участники группы могут заметить, что первоначальный энтузиазм или мотивация со временем иссякают. Некоторые становятся более зацикленными, жесткими и чувствительными к тому, что кажется им «провалом». Другие становятся более замкнутыми или испытывают более резкие перепады настроения, чем обычно. Часто люди поначалу чувствуют больше сил или уверенности, хотя это ощущение нередко бывает ошибочным.
3. Сколько энергии или времени тратится на то, чтобы следовать этим правилам?
Не все правила, которых придерживаются члены группы, требуют больших психологических или эмоциональных затрат. А если придерживаются правила (правил) в течение длительного времени, скорее всего, делают это на автопилоте. В этом случае им может быть полезно поразмышлять о том, как сложно это было поначалу. Какова была их жизнь до этих правил? Было ли у них больше времени и ментальной энергии, чем сейчас?
4. Как следование этим правилам влияет на вашу жизнь? Вы замечаете какое-нибудь влияние на вашу учебу или работу, отношения, физическое или эмоциональное здоровье?
Зачастую попытки следовать правилам питания сопряжены с определенными издержками. Однако, поскольку порой последствия накапливаются постепенно, клиенты могут не вполне осознавать их. Они могут испытывать проблемы с продуктивностью или тайм-менеджментом на работе или в школе, потому что это влияет на их сосредоточенность. Возможно, у них появились различные сложности в отношениях. Может, у них осталось меньше времени на общение, они ощущают перепады настроения или либидо, пытаются избежать определенных социальных ситуаций, связанных с едой. Диеты, безусловно, могут повлиять на физическое здоровье: люди испытывают усиление дискомфорта в пищеварительной системе, усталость, головокружение или затуманенность сознания, могут сталкиваться с такими проблемами, как анемия, нерегулярный или отсутствующий менструальный цикл
5. Что вы чувствуете, когда нарушаете правила питания? Что происходит потом?
Зачастую правила питания устанавливаются как система «сдать или провалить». Что еще хуже, поскольку мы едим по многу раз в день, мы сталкиваемся с бесконечными сложностями. Например, если вы отказываетесь от углеводов, вам, скорее всего, ежедневно приходится искать несколько поводов их избегать (или нет).
Нарушив правило, люди порой становятся еще более целеустремленными, устанавливают для себя еще более жесткие правила. А порой клиенты обнаруживают себя в замкнутом круге, когда они пренебрегли всеми своими правилами и ощущают утрату контроля, что также вызывает страдания.
6. Насколько выполнимы эти правила? Вы верите, что люди обычно способны их придерживаться?
Клиенты часто считают, что проблема в них самих, а не в правилах. Возможно, стоит проверить это на практике: если учесть повсеместное распространение информации о диетах и снижении веса и гнетущее отношение к лишнему весу, если бы было легко следовать диетам и худеть, разве каждый не добился бы этого?
На этой неделе попросите клиентов между сессиями составить список способов того, как они занимаются микроуправлением своим питанием и восприятием тела, а затем ответить на некоторые вопросы для размышления в раздаточном материале «Правила питания и тренировок». Такая работа дает клиентам больше пространства и времени, чтобы спокойно осмыслить то, что они узнали о своих отношениях с правилами питания, и понять, какие правила им подходят, а какие нет.
Этап 3. Привыкание
На этой неделе вы попросите своего клиента проделать межсессионное упражнение, которое может оказаться более сложным: ослабить или нарушить одно из ограничений, которые он установил по поводу питания. Это может означать повторный прием пугающей или вызывающей сложности еды, прием пищи в неположенное время (например, после девяти вечера) или преодоление сложной ситуации, связанной с питанием (например, прием пищи в присутствии других людей). Некоторые клиенты, естественно, будут сопротивляться этому упражнению. Если вы предоставите им информацию о привыкании, это создаст полезный контекст. По сути, привыкание означает, что мы настолько привыкаем к чему-то, что это больше не вызывает сильной реакции. Если кто-то привыкает к пище, это значит, что он больше не испытывает сильного страха или непреодолимого желания, когда она доступна. Привыкание не означает, что он больше не получает удовольствия от пищи – просто она имеет меньшую власть над его эмоциями.
Далее, чтобы закрепить эти понятия, вы проделаете в ходе сессии упражнение, в котором ваш клиент предложит другу ослабить одно из его правил питания. Если клиент все еще сомневается по поводу выполнения упражнения на привыкание, ниже я приведу дополнительное упражнение.
Как уже было отмечено, необязательные с медицинской точки зрения правила питания могут оказывать парадоксальное воздействие. Когда что-то считается запрещенным, желание съесть это часто усиливается, и связанные с этим правила и модели поведения могут стать еще жестче.
Если говорить о еде, представьте человека, который решил исключить из своего рациона сахар, потому что пришел к убеждению, что сахар вызывает зависимость и вредит здоровью. Следовательно, сахар опасен, и человек пытается его избегать. Однако есть две проблемы: 1) сахара почти невозможно избежать полностью и 2) этому человеку очень нравятся многие продукты, содержащие сахар. Чем больше он пытается избегать сахара, тем более навязчивыми становятся мысли о нем, тем сильнее становится желание. Сахар стал Серьезным Делом. Со временем человек, скорее всего, нарушает свое правило. Поскольку сахар «запрещен», он также, скорее всего, будет поглощать его с настроением «как в последний раз». И даже употребляя сахар, он будет клясться себе, что станет избегать его в будущем. Поскольку это в последний раз, он может есть до тех пор, пока сытость не станет неприятной. Такие события еще больше убеждают его, что сахар опасен, что, когда речь о сахаре, он не контролирует себя, что сахара нужно избегать. Человек так и не привыкает к сахару, потому что тот запрещен, остается опасным и непривычным.
Эта ситуация обычно меняется, когда человек ограничивает себя или избегает определенных продуктов по иным причинам. Если всякий раз, когда вы едите яблоки, вы ощущаете неприятное газообразование и вздутие, вы понимаете, что яблоки не подходят вашему телу. Хотя они вам нравятся, их употребление не сто́ит того из-за дискомфорта. В таком случае яблоки не называются «плохими», и их поедание, скорее всего, не считается недостатком силы воли. Возможно, вам не хватает яблок, но вы можете выбрать другие фрукты, которые не причиняют дискомфорта. Более того, пациенты редко упоминают о том, что объелись пекинской капустой или киноа, продуктами, которые называют «здоровыми». Продукты, у которых нет притягательности «опасных», редко запрещают себе, следовательно, их легче есть в достаточном количестве.
Примириться с пищей – значит развить осознанность по отношению к своим правилам питания и постепенно заново вводить в рацион продукты, которых до этого страшились или избегали. Вам стоит обсудить со своим клиентом идею привыкания и как ограничение того, что, сколько и когда мы едим, может иметь обратный эффект. Такой контекст может ослабить чувство стыда, когда ваш клиент осознает, что на самом деле он не утратил контроль. Следующее упражнение направлено на то, чтобы клиент лучше понял, что такое привыкание. В группе вы можете провести его в форме ролевой игры. Участники группы могут разделиться на пары и по очереди сыграть роль человека, придерживающегося правил питания, и роль друга, призывающего его отказаться от этого правила. Или же сыграть роль человека с правилом питания могут ведущие, а каждый из членов группы внесет свой вклад в убеждение ослабить это правило.
Представьте, что у кого-то из ваших близких есть правило по поводу того, что, сколько или когда есть. Например, ближайшая подруга пытается отказаться от сахара. Она поделилась с вами тем, что становится все сложнее и тяга к сладкому усиливается. Когда возникало желание, она пыталась есть фрукты, но это редко удовлетворяло ее потребность. Пару раз все заканчивалось перееданием, что вызывало у нее ощущение потери контроля и неудачи. Подруга призналась, что, по ее мнению, у нее зависимость от сахара.
1. Как бы вы объяснили концепцию привыкания этому человеку?
2. Что бы вы сказали, чтобы призвать этого человека попробовать упражнение по привыканию к сахару?
Обратите внимание, что некоторые люди могут быть по-настоящему озабочены тем, не вредит ли употребляемое ими количество сахара их физическому самочувствию. Однако, если клиент считает сахар вредным и думает, что ему вредно его есть, то сахар, скорее всего, остается для него привлекательным и даже может создать порочный круг лишения и переедания. Привыкание к сахару, чтобы он стал эмоционально нейтральным, создаст условия для мягкого насыщения позже, когда клиент начнет понимать, как различные продукты влияют на его физическое самочувствие.
На этой неделе вы попросите клиента проделать между сессиями «Упражнение на привыкание» или «Упражнение на постепенную экспозицию» (свой прогресс он может зафиксировать в раздаточном материале). Детали этих упражнений приведены ниже.
Привыкание
Помогите клиенту выбрать одно правило (например, не есть до полудня), продукты, которых он боится или которые ему запрещают (например, мороженое, йогурт, чипсы), либо ситуацию, связанную с приемом пищи (например, прием пищи в присутствии людей), чтобы попрактиковаться на этой неделе. Совместно определите, что выполнимо и реалистично. Цель – поупражняться в употреблении этого продукта, встрече с пугающей ситуацией, связанной с питанием, или ослаблении правила три раза на этой неделе (например, поесть мороженого, поесть в присутствии кого-то, поесть до полудня).
Ваш клиент должен запланировать, что он сделает, когда и с кем. Какова будет его цель? Когда он это сделает (конкретные дни и время)? Нужна ли ему чья-то поддержка? Полезно, например, попрактиковаться в употреблении продуктов, которых человек боится, с кем-то, кому он доверяет и кто может оказать поддержку во время выполнения упражнения.
Еда во всех попытках должна быть одной и той же. Например, если это мороженое, оно должно быть все время одинаковым. Если еда меняется, привыкание займет больше времени. Обобщение по поводу различных вкусов мороженого придет позже.
Если ваш клиент практикуется в поедании пугающей или запрещенной пищи, он не должен быть слишком голоден перед испытанием. Лучше всего, если организм будет достаточно сыт. Если он будет слишком голоден, то, скорее всего, будет есть быстро, до переедания или ощутит чувство потери контроля. Это может усилить реакцию страха или избегания.
Постепенная экспозиция
Для клиентов с фобиями, связанными с едой или питанием, можно провести постепенную экспозицию (иначе говоря, систематическую десенсибилизацию). Многие онлайн-ресурсы приводят детальное описание этой техники. Если кратко, вы и ваш клиент создаете иерархию рисков, которая включает перечисление пугающих ситуаций от наименее к наиболее мучительной. Если клиент боится есть в присутствии других людей, первый шаг подразумевает заказ и доставку еды через приложение. Чуть позже в иерархии он приходит в ресторан быстрого питания, заказывает еду за стойкой и ест в машине. Постепенно он работает над тем, чтобы есть в ресторане, поначалу тогда, когда людей мало, а позже – когда ресторан полон. После этого мы переходим к обобщению других ситуаций (например, приему пищи на работе). Если клиент испытывает трудности с самостоятельным началом работы, рекомендую проводить экспозиции во время сессии.
Если вы считаете, что клиент не готов к экспозиционным упражнениям, оцените, что можно сделать. Возможно, ему нужно больше времени, чтобы разобраться с убеждениями, связанными с едой и питанием (четвертая сессия), или больше поддержки в трудных ситуациях (шестая сессия), или с восприятием тела (седьмая сессия). Также возможно, что эти упражнения не подходят вашему клиенту.
Если вы замечаете, что клиент или группа немного боятся проделывать упражнение на привыкание, уделите некоторое время, чтобы разобраться в распространенных страхах и предположениях. Спросите, какие страхи у них возникают. Вот те из них, которые часто проявляются в моей работе:
1. «Как только я начну есть [эту еду], я не остановлюсь».
2. «Я не доверяю себе по поводу [пищи]».
Некоторым клиентам эти страхи кажутся хорошо обоснованными. Возможно, в прошлом они теряли контроль. Снова обратитесь к данным исследований о том, что ограничения рациона делают человека более предрасположенным к перееданию, поскольку еда становится более привлекательной, человек чаще замечает пищевые сигналы в своем окружении, у него возрастают число и частота мыслей о еде. Дайте ему понять, что, когда люди едят запрещенную пищу, не давая себе безусловного на то разрешения, они, скорее всего, снова поклянутся ограничить себя в ней, что продлевает цикл. Если ваш клиент переживал чувство потери контроля при употреблении определенных продуктов, спросите: давал ли он себе безусловное разрешение есть это?
3. «Я не знаю, кто я без [правило питания]».
Порой идентичность клиента переплетается с его правилами питания. Это особенно актуально для тех, у кого в настоящее время или в прошлом были нарушения пищевого поведения. Порой они ощущают, что их правила питания отражают их характер (например, дисциплинированность, целеустремленность). А возможно, они чувствуют, что правила питания – важная часть того, как видят их близкие. Они боятся, что, если откажутся от правил питания, люди в их окружении начнут относиться к ним иначе. Ваш клиент, возможно, не знает, кто он без этих правил, и вполне понятно, что это вызывает страх. Обсудите с ним, перевешивают ли относительные преимущества цепляние за это чувство идентичности последствия.
Однажды у меня был клиент с избегающе-ограничительным расстройством, который ограничивал себя в еде из-за неприятных последствий приема пищи. Он так долго снижал свой вес, что размеры тела стали частью его идентичности. Здоровье было подорвано, и первостепенной задачей стало восстановление веса, но мысль о том, чтобы увеличить потребление еды, пугала его. Мой клинический наставник однажды сказал, что мы часто ставим на первое место деструктивный комфорт, а не конструктивный дискомфорт. С этим клиентом нам пришлось работать над развитием других аспектов его личности, чтобы размер тела не занимал столь важного места в его самоощущении. В мире, где лишний вес ассоциируется со стигматизацией, его увеличение по понятным причинам по-прежнему вызывает страх.
4. «Я наберу вес, если я [поведение]».
Страх перед набором веса не просто вопрос тщеславия. Для некоторых увеличение веса может действительно подорвать безопасность. Люди, которые, выздоравливая, становятся крупнее, столкнутся с большей дискриминацией, и это может усугубиться для представителей других маргинализированных групп, например чернокожих женщин. Мужчины, набравшие вес, могут столкнуться с усилением отторжения в романтических отношениях и дискриминацией, поскольку их внешность не соответствует стандартам. Это обоснованные страхи, и работа с ними может потребовать индивидуального анализа преимуществ и издержек. Клиентов можно подвести к вопросам: что дает мне эта форма тела и чего мне это стоит? что я приобрету и потеряю, если перестану заниматься микроуправлением размерами своего тела?
5. «Мне нужно [поведение] для моего психического здоровья».
У некоторых модели поведения, связанные с питанием и физическими нагрузками, могут регулировать эмоциональное состояние или обеспечивать чувство безопасности. По этим и сходным причинам сторонники данной концепции призывают отказаться от подхода к восстановлению после расстройств пищевого поведения, основанного на воздержании, и перейти к устранению или снижению потенциального вреда, связанного с рискованным поведением, чтобы улучшить качество жизни, здоровья и функционирования в целом[24]. Если клиент испытывает трудности с изменениями, поскольку его поведение выполняет функцию саморегуляции, возможно, стоит провести раньше сессию, посвященную работе с эмоциями (восьмую). На этой сессии вы можете определить другие способы удовлетворения клиентами своих эмоциональных потребностей, которые будут менее рискованными или вредными. Кроме того, вашему клиенту необязательно менять все и сразу. Работайте с тем, что есть.