. Тем не менее использование интуитивного питания в качестве основного подхода может быть приемлемо для людей, страдающих от переедания или других частных случаев расстройств кормления и питания, если они стабильны с медицинской точки зрения. Я рекомендую дополнительный скрининг и медицинскую оценку пациентов, у которых периодически возникает рвота, особенно самопроизвольная, или злоупотребление слабительными или мочегонными средствами, из-за риска потенциально серьезных медицинских осложнений.
По моему опыту, люди с субклиническими нарушениями питания, расстройством переедания без медицинских осложнений, минимальным нарушением социального или эмоционального функционирования при отсутствии других противопоказаний (например, сопутствующего расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ) хорошо реагируют на интуитивное питание. Однако, как подробно описано в третьей главе, чтобы быть уверенным, что вмешательство остается уместным и приемлемым, необходимы постоянная оценка и диалог с клиентом.
Когда клиенты готовы?
Нет ни одного исследования, которое могло бы помочь определить, готовы ли клиенты, выздоравливающие от расстройства пищевого поведения, перейти на интуитивное питание. Так что крайне важны клиническая оценка и информированное согласие самого клиента. Я беседовала с несколькими врачами и исследователями, имеющими большой опыт в сфере нарушений питания и расстройств пищевого поведения, и все они подчеркивали, что клиенты с расстройствами пищевого поведения до перехода к интуитивному питанию должны получать лечение в амбулаторных условиях. Клиенты, требующие более интенсивного лечения или проходящие иную медицинскую реабилитацию, коррекцию веса или питания, еще не готовы сосредоточиться на интуитивном питании.
Доктор наук Брук Беннетт, клинический психолог и член факультета Университета Клемсон, обладающая многолетним опытом в исследовании и лечении нарушений питания и расстройств пищевого поведения, описала несколько признаков, которые, по ее мнению, указывают на растущую независимость в еде и стабильность в выздоровлении. Это когда клиент:
• стабилен с медицинской точки зрения и восстановил вес[7];
• проходит лечение амбулаторно;
• наблюдается когнитивная реабилитация (например, туман в голове рассеялся, «лампочка загорелась»);
• сократилась частота сессий (например, приходит уже не каждую неделю, а раз в две недели);
• наблюдается устойчивая ремиссия симптомов нарушения питания (например, постоянно соблюдает режим питания);
• обладает «установкой на открытость», что Беннетт описывает как готовность двигаться навстречу страху (включая готовность пробовать продукты, которых раньше избегал);
• увеличилось разнообразие продуктов, которые он ест регулярно;
• увеличилась когнитивная устойчивость (например, может адаптироваться к неожиданным изменениям в плане питания, с минимальным или низким уровнем тревоги и без компенсаторного поведения).
Доктор наук Келли Бортон, зарегистрированный диетолог и член факультета Университета Окленда, вторит этим рекомендациям. Поскольку интуитивное питание – гибкий, детальный, независимый подход, он требует прочного фундамента в восстановлении. Если клиенты еще находятся в процессе восстановления веса[8], нестабильны с медицинской точки зрения или проявляют значительную жесткость в том, что касается питания, им нужно больше времени и структуры.
Работа с клиентами с расстройством пищевого поведения в настоящем или прошлом может потребовать особой осторожности. В то время как в интуитивном питании мы часто призываем к приему пищи без отвлечения, для этих клиентов может быть полезным включение отвлекающих действий во время еды на начальном этапе. Однако, поскольку избегающее поведение часто поддерживает симптомы расстройства пищевого поведения, для пациентов, избегающих приема пищи или ситуаций, я часто включаю упражнения с постепенным воздействием (как в естественных условиях, так и между сессиями), если нет противопоказаний (например, истории сложной травмы). Работа с клиентами с историей избегающе-ограничительного расстройства приема пищи также может потребовать специализированного лечения, особенно если клиент никогда не обращался к врачу с симптомами данного расстройства. Доктор Дженнифер Томас, психолог в Общей больнице Массачусетса, специализируется на лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи на протяжении всей жизни и опубликовала книгу для клиницистов, посвященную когнитивно-поведенческой терапии такого расстройства (Thomas and Eddy, 2018), а также в соавторстве с Кендрой Беккер и Камрин Эдди написала книгу по самопомощи для обычных людей под названием «Книга выздоровления для разборчивого едока: избегающе-ограничительное расстройство приема пищи» (Thomas et al., 2021). Я настоятельно призываю вас обратиться к работе доктора Томас, чтобы больше узнать о научно обоснованном лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи.
Если вы собираетесь включить интуитивное питание в работу со своим клиентом, крайне важно, чтобы он был на вашей стороне. Если клиент проявляет незаинтересованность в интуитивном питании или нежелание его использовать, я рекомендую спросить, может ли он открыто поделиться причинами этого. Ни в коем случае не давите: он имеет полное право отказаться! Если вы заметили, что у клиентов неверные представления об интуитивном питании или они не понимают, как оно может помочь им, спросите, не согласятся ли они узнать больше, и расскажите, как вы видите работу с ними. Если клиенты не желают обсуждать интуитивное питание, уважайте это. Возможно, они захотят вернуться к этой теме в будущем, а может, они понимают, что интуитивное питание не подходит им на данный момент или вообще.
Когда клиент не готов
Если клиент не готов отказаться от своего плана приема пищи, все же можно включить элементы интуитивного питания. Например, если клиент фиксирует приемы пищи и перекусы, можно попросить его отмечать, насколько сильно он голоден до них и после. Клиенты, проходящие курс коррекции веса, диетологии или медицинскую реабилитацию, не могут использовать сигналы голода и насыщения, чтобы регулировать питание, поскольку они зачастую снижены или даже полностью отсутствуют. Однако внимание к голоду и насыщению может помочь им развить осознанность по отношению к этим сигналам и тому, как на них влияют разные виды продуктов. Это может помочь клиентам понять, как голод и насыщение проявляют себя в теле, а это может отличаться от их ожиданий (например, они ждут, что у них начнет бурчать живот, а вместо этого чувствуют усталость). Работая с клиентами с расстройствами пищевого поведения, я часто используют приложение под названием Recovery Record («Данные восстановления»). Оно позволяет клиентам фиксировать приемы пищи и перекусы, включая время, содержимое (помимо информации о пищевой ценности), связанные с ними эмоции и использование каких-либо моделей поведения (например, ограничения). Приложение помогает клиентам получить поддержку в составлении плана питания, а также развить понимание и мотивацию. Вам оно позволяет индивидуализировать записи клиентов. Я всегда даю клиентам возможность зафиксировать голод до и после еды как способ практиковать интероцептивную осознанность.
Доктор Бортон часто включает принципы интуитивного питания, не сосредоточенные на голоде и насыщении, в работу с выздоравливающими клиентами. Например, иногда полезно начать работать над уважением к телу с людьми, которые испытывают серьезные проблемы, связанные с восприятием тела, учитывая, что они могут пробуждать и подпитывать симптомы расстройств пищевого поведения. По мере того как клиенты будут избавляться от продуктов, вызывающих у них страх, и увеличивать разнообразие употребляемых продуктов, им, скорее всего, потребуется найти общий язык с едой и изменить образ мышления. По сути, возможно и зачастую полезно начать работать с некоторыми из принципов интуитивного питания, даже если клиенту все еще необходимо придерживаться плана питания и он еще не готов есть согласно сигналам голода и насыщения.
Для людей с опытом расстройства пищевого поведения интуитивное питание всегда будет выглядеть иначе, чем для людей без такого опыта. Интуитивное питание заключается в удовлетворении собственных потребностей. Это не диета голода и насыщения, как и не антиструктурный план питания. Люди, в течение нескольких лет находящиеся на стадии уверенного выздоровления, могут по-прежнему нуждаться в структурированном питании, чтобы избежать срывов или рецидива. Три приема пищи и несколько перекусов каждый день примерно в одно и то же время (без пропусков приемов пищи или перекусов) помогают таким людям надежно восстанавливаться. Я не считаю, что этот распорядок противоречит интуитивному питанию, поскольку постоянство – это то, в чем человек нуждается для своего благополучия. Внутри этой структуры есть множество возможностей для интегрирования принципов интуитивного питания. Примирение с пищей, употребление пищи, приносящей удовлетворение, работа с эмоциями без использования иных моделей поведения, осознанное движение и мягкое насыщение – все это можно использовать, не уделяя особого внимания приему пищи в соответствии с чувством голода.
Ограничения и модификации питания
Есть несколько законных, не обозначающих расстройства причин, по которым у клиента могут быть ограничения в питании, включая те, что обусловлены, но не ограничены медицинскими условиями (например, целиакией), религиозными ограничениями или постами (например, кошерной пищей, Рамаданом) и этически определяемым выбором (например, вегетарианством или веганством). Опять же, я не считаю, что интуитивное питание несовместимо с этими соображениями, поскольку оно не требует, чтобы люди употребляли все виды пищи.
Изменения, необходимые с медицинской точки зрения
Если у вашего клиента есть необходимые с медицинской точки зрения ограничения в питании и вы не диетолог, рекомендую сотрудничать с диетологом, имеющим опыт и в расстройствах пищевого поведения, и в лечебной питательной терапии, для оказания медицинской помощи в зависимости от покрытия страховки и финансовых ресурсов клиента. Если у вас нет опыта, вам как минимум нужно обратиться за консультацией.
Меган Сичи, сертифицированный диетолог, сыграла важную роль в создании пособий по лечебному питанию с учетом снижения веса[9] для самых разных заболеваний – от рака, целиакии и почечно-каменной болезни до мигреней и поликистоза яичников (среди прочих). Эти материалы могут помочь вашим клиентам сориентироваться в любых необходимых с медицинской точки зрения изменениях рациона питания мягко, без диеты. Я поняла, что сосредоточение на том, что можно добавить, оказывает более положительное психологическое воздействие, чем на том, что нужно устранить или сократить. Акцентирование на том, что нам нельзя есть, формирует депривационное мышление, что может привести к навязчивым мыслям о еде и перееданию.
Если во время вашей работы с клиентом поставлен диагноз, который требует изменений в рационе питании, дайте ему возможность пережить печаль и разочарование. Потеря доступа к вкусной еде – это глубокое переживание. Порой развитие новых привычек питания дается сложно и даже вызывает страх. Определенные медицинские состояния, например гипертензия, повышенный уровень холестерина и диабет второго типа, могут вызвать чувства вины и унижения, поскольку такие заболевания часто неверно приписывают исключительно нездоровому образу жизни, несмотря на их сложную и многогранную этиологию. Информирование клиентов об этих заболеваниях и помощь в снижении этой внутренней стигматизации могут оказаться крайне важными.
Доктор Бортон полагает, что помощь клиентам, страдающим заболеваниями или находящимся в трудном финансовом положении, которые ограничивают выбор пищи, означает, что находить радость в еде еще более важно. Моя бывшая клиентка, у которой только что диагностировали целиакию, с радостью открыла для себя такую вкусную альтернативу, как, например, немолочный безглютеновый вариант ее любимого мороженого.
Наконец, некоторые медицинские состояния могут обманывать интероцептивные сигналы или требовать дополнительной энергии. Например, у человека, проходящего химиотерапию, может снижаться аппетит и увеличиваться потребность в энергии. Возможно, ему приходится питаться механически и находить еду и напитки, которые вызывают меньшую тошноту, но заряжают питательными веществами. Например, творчески подойти к добавлению жиров и белков в смузи и большого количества арахисового масла. Порой интуитивное питание – это механическое питание, потому что это то, что нужно организму.