Эктопаразиты кожи встречаются не только в волосах, но и под кожей. Одно из моих любимейших воспоминаний о медуниверситете и важный опыт понимания того, как следует выяснять диагноз, связано с периодом, когда я следил за врачом нетрадиционной медицины.
Он был воплощением эксцентричного англичанина, в комплекте с галстуком-бабочкой и письменным столом из красного дерева. Одна из его пациенток, пятидесятилетняя школьная учительница по имени Джен, вошла в кабинет, исступленно почесывая пространство между пальцами рук. Продолжая чесаться, она села и положила руки на стол, ожидая, что мы осмотрим ее. Руки были покрыты узором из пересекающихся дорожек маленьких красных шишечек. Глаза доктора загорелись, и он выхватил из внутреннего кармана пиджака увеличительное стекло. «Можно принять это за экзему, но, если вы хотите стать охотником на чесотку, вы должны посмотреть, что происходит под поверхностью», – объявил он. – «Похоже, это работа чесоточного зудня». Он подозвал меня взглянуть на руку Джен через лупу. Я увидел маленький чешуйчатый участок с крохотным отверстием посередине. От участка отходила прямая линия из четырех или пяти маленьких красных точек. Доктор затем окунул в чернильницу перьевую ручку – я подумал, что для ведения записей. Но вместо этого он провел обратной стороной пера по руке Джен, а затем вытер спиртовой салфеткой лишние чернила, под которыми обнаружилась выделенная синим сеть тоннелей. Эти норы – типичный признак заражения чесоточным клещом. Самка зудня закапывается в кожу и путешествует сквозь эпидермис, откладывая два-три яйца в день и создавая легко различимую линию. Иногда можно заметить под кожей в конце следа маленькую черную точку – это и есть клещ. Самцы этого вида намного более ленивы, они раскапывают для себя неглубокие ямки, в которых отдыхают и едят, высматривая след самки, когда им нужно спариться.
ВШИ
Самый известный симптом чесотки запечатлен в ее латинском названии: Scabere – «чесать». Следы клеща начинают чесаться только через 4–6 недель после заражения, когда иммунная система распознает аллергены, связанные с клещом. Затем, чтобы удостовериться, что мы готовы к будущим заражениям, тело создает постоянный арсенал антител против клеща. В следующий их визит антитела срочно свяжутся с аллергенами, и взрывающиеся тучные клетки активируются в течение двадцати четырех часов, высвобождая гистамин и вызывая сильный зуд. Зуд при чесотке – один из самых сильных. Яростное и непреодолимое желание почесаться приводит многих к расцарапыванию одного или обоих слоев кожи, открывая дорогу инфекции (в большинстве случаев возможностью пользуется золотистый стафилококк) и доводит некоторых до безумия.
После выхода из подкожного инкубатора молодые чесоточные клещи могут выползти на поверхность кожи и заражать других через контакт кожи с кожей. Также клещи могут выжить на полотенцах или постельном белье достаточно долго, чтобы встретить нового носителя. Заразность – эффективность, с которой патоген может заразить нового носителя – зависит от того, сколько этих буравящих насекомых живет в вашей коже, и, хотя у большинства зараженных их бывает не больше пятнадцати, некоторые популяции могут быть значительно больше. Во время поездки в Австралию я общался с дерматологом, который рассказал мне о вызове в небольшое сообщество аборигенов в пустоши. Неожиданная и необъяснимая вспышка чесотки ввела сообщество из четырехсот человек в болезненный шок. Предоставив ресурсы для лечения и избавления от клеща, дерматолог провел общий клинический осмотр. Одним из последних пациентов был тоненький старый человек, кожа которого полностью была покрыта хрустящими серебристыми чешуйками псориаза. При внимательном осмотре дерматолог понял, что это должен быть «нулевой пациент». Его иммунная система настолько ослабела от плохого питания и возраста, что его кожа стала благодатным полем для размножения чесоточного клеща. Прожив всю жизнь в крохотной отдаленной деревушке, он несколько десятков лет не был у врача, и популяция клещей на его теле достигла приблизительно миллиона особей. Такое заражение называется корковой, или крустозной чесоткой, ранее оно было известно как «норвежская чесотка». Всего за несколько недель с момента прихода старика в деревню чесотка поставила ее население на колени.
Но даже чесотка не носит короны самого зудящего кожного паразита. Его можно найти в биологической матрешке: бактерия, которая живет внутри червя, живущего внутри мухи. В некоторых областях Черной Африки укус самки мошки может сломать человеку жизнь. Если муха заражена личинками круглого червя Onchocerca volvulus, ее укус выпускает в нижние слои эпидермиса человека и жировую ткань под ними сотни этих личинок. Червь в этих слоях растет и спаривается, после чего самки червей могут выпускать в окружающие ткани до 1000 личинок в день. По ночам личинки остаются под кожей, но дневной свет притягивает их в верхние слои, где их поедают самки мошек, которые питаются только днем.
Тем не менее, сотни личинок так и не доживают до полета внутри этих мошек и умирают внутри кожи[65]. Смерть личинки онхоцерки выпускает бактерии ее микробиома в кожу носителя-человека, но бактерии, полезные для червя, не всегда полезны для нас. Иммунные клетки кожи немедленно распознают бактерию Wolbachia, живущую внутри червей, и последующее воспаление вызывает сильнейший зуд. Это заболевание называется онхоцеркоз. Способность личинок жить в глазах и повреждать зрение дала болезни более распространенное имя – речная слепота. В поездке по Восточной Африке я часто слышал рассказы о тех, кто неделями непрестанно царапал себя, расчесывая кожу до мышц всем, что было под рукой – ногтями, осколками посуды, даже ножами-мачете. С червем онхоцерка напрямую не связано ни одной смерти, но физические и социальные сложности постоянного зуда отнимают у каждого зараженного около тринадцати лет жизни[66].
Наши взаимоотношения с насекомыми, живущими на нашей коже, открыли некоторые неожиданные пути лечения болезней. Пылевой клещ выглядит безобидно, но это откровенно угрожающее создание. Он живет в теплой влажной среде – в постельном белье и мебели, а его любимая пища – отмершая человеческая кожа. При первой же возможности пылевые клещи набрасываются на нашу кожу, вызывая или способствуя развитию раздражения кожи и экземы. Исследователи лаборатории Оксфордского университета, в которой работал и я, обнаружили, что это происходит из-за вещества под названием фосфолипаза, которое эти клещи выделяют и которое расщепляет молекулы жира в коже, что, в свою очередь, вызывает реакцию иммунной системы. Усиление иммунного ответа отражается на коже, вызывая красное зудящее воспаление или экзему[67]. Это один из многих примеров того, как новые исследования кожных микроорганизмов могут открыть новые способы лечения.
Никто бы не мог предположить, что из всех организмов, населяющих и посещающих нашу кожу, слюна клеща окажется золотой жилой революционных медицинских открытий. Когда голодный Ixodes scapularis (черноногий клещ) попадает на кожу человека, он протыкает головой дерму в поисках кровавого обеда. У некоторых из этих клещей в пищеварительных органах есть спиралевидная бактерия Borrelia, которую они получают от предыдущих актов вампиризма на других млекопитающих. Попадая из зараженного клеща в человеческую кожу, эти бактерии начинают распространяться во всех направлениях, вызывая красную сыпь. Сыпь расползается по коже, как круги от камешка, брошенного в стоячую воду, оставляя середину круга чистой. Это хорошо различимое покраснение, напоминающее бычий глаз – результат воспалительного ответа, отчаянно пытающегося перехватить разбегающихся микробов. Присутствие этого характерного покраснения, которое называется erythema chronicum migrans, «хроническое мигрирующее покраснение» – признак, достаточный для диагностики болезни Лайма – состояния, для которого характерны лихорадка, сильная боль в суставах, потеря памяти и сильное сердцебиение. Причина такого успешного распространения бактерий по телу лежит в слюне клеща – загадочном зелье, богатом молекулами, подавляющими иммунный ответ. Многие тысячи уникальных белков в слюне нейтрализуют молекулы нашего иммунитета и обманывают иммунные клетки, позволяя клещу кормиться больше недели, прежде чем тело заметит его присутствие. Ученые выяснили, что если слюна клеща способна подавить нашу иммунную систему, некоторые ее молекулы можно использовать, чтобы снимать ненужное воспаление и лечить аутоиммунные заболевания. В 2017 году команда из Оксфордского университета выделила один белок – с довольно-таки незапоминающимся названием P991_AMBCA – из слюнной сокровищницы клеща и обнаружила, что он связывается и подавляет активность некоторых веществ, высвобождающихся во время миокардита, потенциально смертельного заболевания сердца[68]. Неважно, живут микробы или другие крохотные организмы на нашей коже постоянно или периодически заглядывают на недельку в гости, современная наука находит новые способы использования их способностей к все большей нашей выгоде – от жука к лекарству.
В слюне клеща содержатся тысячи уникальных белков, которые обманывают наши иммунные клетки. Поэтому клещ может кормиться больше недели, прежде чем тело заметит его присутствие.
Состав микробиома кожи влияет на наше здоровье, и манипуляция им может изменить способы лечения кожных заболеваний. Начиная с первых дней жизни есть свидетельства того, что способ, которым мы появляемся на свет – естественные роды или кесарево сечение – может определить будущий микробиом нашей кожи и кишечника. Когда мы вступаем в мир в виде скользкого пищащего младенца, наша кожа – это большой чистый лист, готовый к колонизации, и часть микробов, живущих во влагалище матери или на коже вокруг места разреза, а также микробы из больничного окружения немедленно решают поселиться на коже новорожденного малыша. То, какой именно вид бактерий станет первыми поселенцами на коже ребенка, может иметь долговременные последствия, поскольку эти микроорганизмы быстро станут главенствующими, а другим видам бактерий будет сложнее обрести пристанище