Лечение сахарного диабета и его осложнений
Лечение сахарного диабета состоит из нескольких направлений. При любом виде диабета больной должен принимать сахароснижающие препараты. Дополнительно к ним назначают инъекции инсулина, который обязателен при инсулинозависимом типе сахарного диабета. Когда при ИНСД с повышенным уровнем сахара в крови не удается справиться только с помощью диеты и сахароснижающих препаратов, этим больным тоже назначают инсулинотерапию. Лечение больных детей, взрослых и беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, имеет свои нюансы и рекомендации. Существуют общие и индивидуальные схемы лечения, а также огромный выбор препаратов самого последнего поколения, которые позволяют быстро нормализовать уровень сахара и повлиять на выработку инсулина. Однако нужно уметь правильно принимать эти лекарства, иначе эффекта от их применения не будет или он наступит очень слабый. Помимо приема сахароснижающих препаратов и инсулина, больной должен придерживаться правильного образа жизни и строгой диеты.
Сахароснижающие препараты
Применение сахароснижающих препаратов требует очень серьезного подхода. Эти лекарства подбирает врач, который ориентируется на состояние больного, уровень сахара в крови и содержание его в моче, течение и форму диабета и другие показатели. Выбор препарата и его дозировки строго индивидуален: то, что хорошо подошло одному больному, может быть противопоказано другому. Поэтому ни в коем случае не следует применять сахароснижающие препараты бесконтрольно, ведь они могут принести вред, а не пользу.
Сахароснижающие препараты не используют в лечении инсулинозависимого сахарного диабета у детей и специально подбирают для беременных женщин, страдающих сахарным диабетом.
Существует три вида таблетированных сахароснижающих средств. Они различаются между собой по своему химическому составу и особенностям воздействия на организм.
Эти препараты оказывают разностороннее действие на организм. Во-первых, они усиливают образование и выделение в кровь инсулина. Во-вторых, повышают чувствительность к инсулину органов и тканей. В-третьих, увеличивают количество инсулиновых рецепторов на клетках. И наконец, в-четвертых, увеличивают расщепления и уменьшают образование глюкозы в печени.
Сульфаниламидные препараты действуют в течение 6-12 часов. Помимо сахароснижающего действия сульфаниламиды оказывают благотворное действие на сосуды, улучшая их кровоток и препятствуя развитию диабетического поражения мелких сосудов. К тому же препараты второго поколения хорошо выводятся кишечником и не дают нагрузку на почки, защищая их от диабетического осложнения.
Однако при всех плюсах сульфаниламидов у них есть и свои особенности, поэтому некоторые люди имеют противопоказания к ним. С большой осторожностью назначают эти препараты пожилым людям, у которых происходит очень медленное выведение этих препаратов из организма, а это приводит к постепенному накоплению препаратов в организме и возникновению гипогликемических состояний и комы. К тому же сульфаниламиды с течением времени вызывают привыкание к ним. Дело в том, что после 5 лет применения этих сахароснижающих средств уменьшается чувствительность рецепторов тканей к их воздействию. В результате они становятся малоэффективными или вообще теряют свое воздействие.
Показания к применению сульфаниламидных препаратов:
• при инсулинонезависимом сахарном диабете, когда диета не помогает снизить сахар, причем больной не страдает ожирением;
• то же самое для больного с ожирением;
• при инсулинозависимом сахарном диабете, протекающем в лабильной форме;
• при отсутствии выраженного эффекта от лечения инсулином при инсулинозависимом типе сахарного диабета.
Иногда сульфаниламиды сочетают с инсулинотерапией. Это делается для того, чтобы усилить эффект от инсулина и перевести лабильную форму сахарного диабета в стабильную форму.
Этот тип сахароснижающих препаратов имеет совершенно другой характер воздействия на уровень сахара в крови. В результате их применения глюкоза лучше усваивается мышечной тканью. Бигуаниды таким образом влияют на рецепторы клеток, что инсулин лучше работает и нормализует уровень сахара. У этих препаратов есть много положительных свойств.
Они снижают сахар в крови; уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике и ее высвобождение из печени; подавляют образование глюкозы в печени; увеличивают количество рецепторов, чувствительных к инсулину в тканях; стимулируют расщепление жиров и способствуют их сжиганию; разжижают кровь и подавляют аппетит.
Но у бигуанидов есть и существенный недостаток. Они способствуют накоплению в организме кислых продуктов и провоцируют возникновение гипоксии тканей и клеток, то есть их кислородного голодания. Хотя применение бигуанидов редко приводит к развитию гипогликемических состояний, их с большой осторожностью следует принимать пожилым людям и тем, кто имеет сопутствующие хронические заболевания печени, легких и сердца. В этом случае возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боли в животе, понос, различные аллергические реакции и даже развитие диабетической полинейропатии. В основном бигуаниды показаны тем людям, у которых имеется инсулинонезависимый диабет со стабильным течением, а также больным с нормальной массой тела и отсутствием склонности к кетоацидозу. Бигуаниды назначают также больным сахарным диабетом, у которых непереносимость сульфаниламидов или привыкание к ним с отсутствием эффекта от лечения.
Этот препарат замедляет всасывание глюкозы в кишечнике и поступление ее в кровь. Тем самым он снижает уровень сахара в крови при любых типах сахарного диабета. Кроме того, этот препарат хорош тем, что он уменьшает уровень триглицеридов в крови – веществ, которые влияют на развитие зависимости от инсулина у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Это является серьезной причиной развития атеросклероза. В основном глюкобай назначают при инсулинонезависимом типе диабета, как в виде единственного лечения, так и в сочетании с сульфаниламидными препаратами. При инсулинозависимом типе сахарного диабета глюкобай применяется в сочетании с инсулинотерапией. В этом случае больной уменьшает дозу вводимого инсулина.
Важное преимущество глюкобая – отсутствие гипогликемических реакций, поэтому его активно назначают больным пожилого возраста. Но глюкобай, так же как большинство сахароснижающих препаратов, имеет побочные эффекты, к которым относятся диарея и вздутие живота. Основными противопоказаниями к применению глюкобая являются заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет. Этот препарат не рекомендуется и тем больным, которые имеют гастропарез, вызванный диабетической нейропатией.
Лечение беременных сахароснижающими препаратами
Для беременных сахароснижающие препараты противопоказаны, потому что они проникают через плаценту и оказывают вредное воздействие на развитие плода, вызывая его уродства и даже гибель. Поэтому любой тип сахарного диабета у беременных лечится только диетой и инсулином. Но если беременная женщина имеет инсулинонезависимый сахарный диабет и до начала беременности принимала сахароснижающие препараты, то ее мягко переводят на инсулин. Переход с одного вида лечения на другой должен осуществляться под контролем сахара в крови и моче. Обычно рассчитывают соответствие сахароснижающего средства одной дозе инсулина и то количество препарата, которое принимала женщина, переводят в соответствующую ему дозу инсулина.
Например, одна таблетка манинила соответствует 7–8 ЕД простого инсулина. А суточное количество инсулина составляет 6–8 ЕД инсулина на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающей норму (5,5 ммоль/л). К этому прибавляют от 4 до 6 ЕД инсулина при наличии глюкозы в моче.
Но основные меры лечения диабета при беременности должны быть направлены на соблюдение режима питания и диеты. Суточная калорийность пищи беременной женщины, больной сахарным диабетом, не должна превышать 35 ккал/кг веса тела. Белка можно потреблять не более 1–2 г на кг веса, углеводов разрешается есть от 200 до 240 г в сутки, а жиров – всего 60–70 г в сутки. Легкоусвояемые углеводы, такие как манная каша, кондитерские изделия, конфеты, сахар, выпечку, белый хлеб, следует вообще исключить из рациона. А включить в него продукты, богатые витаминами А, С, D, Е, группы В, а также минеральными веществами и растительными волокнами.
Инсулинотерапия
Инсулинотерапия – основной метод лечения, а точнее, нормализации углеводного обмена при сахарном диабете инсулинозависимого типа. При инсулинонезависимом типе сахарного диабета инсулинотерапия становится вспомогательным лечебным методом, а в запущенных стадиях и основным. Инсулин применяется абсолютно у всех групп больных – детей, взрослых и беременных женщин. Однако дозировки и схемы лечения инсулином у всех разные, причем они зависят не только от категории больного, но и от множества других факторов.
Лечение инсулином всегда применяется при сахарном диабете инсулинозависимого типа, а при диабете инсулинонезависимого типа только при протекании болезни в тяжелой форме с декомпенсацией. Инсулин также показан женщинам, больным любым типом сахарного диабета, во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Инсулинотерапия обязательна при угрожающих жизни состояниях больного – кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная и молочнокислая комы, а также при наличии противопоказаний к применению сахароснижающих средств или отсутствию эффективности применения сахароснижающих таблеток. Инсулин применяют при любых тяжелых осложнениях диабета.
Типы инсулинов
Инсулин естественным образом вырабатывается клетками поджелудочной железы и является белковым гормоном, с помощью которого глюкоза проникает в клетки тканей. Инсулин никогда не принимается в виде таблеток, ведь это белковое вещество, которое легко разрушается желудочным соком. А наша задача – довести инсулин до клеток. Следовательно, этот препарат всегда назначают в виде инъекций.
В зависимости от происхождения инсулины делятся на два вида: человеческие и животные.
Этот вид инсулина получают искусственным путем методами генной инженерии. За основу берется свиной инсулин, который отличается от человеческого только одной аминокислотой – аланином. В результате синтеза эта кислота заменяется другой аминокислотой – треонином, и получается гомологичный человеческий инсулин.
Этот вид инсулина получается из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота, которые имеют сходные характеристики с человеческой поджелудочной железой.
В последние годы производство гетерологического инсулина сокращается, и все больше диабетиков используют гомологичный человеческий инсулин.
Инсулины по-разному действуют на глюкозу, поэтому по длительности своего воздействия они подразделяются на три вида: короткого действия, средней продолжительности и длительного действия (пролонги). Чтобы добиться более длительного действия в организме, в состав препарата инсулина при его изготовлении добавляют цинк или белки.
Эти препараты можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно. Внутривенно и внутримышечно инсулин вводят только при оказании экстренной помощи больному (в случае комы и т. д.). Подкожное введение используют в плановом лечении сахарного диабета: его больные применяют самостоятельно.
При подкожном введении препарат начинает действовать через 15–30 минут, а время наступления наибольшего эффекта и окончания действия инсулина зависит от дозы препарата. Так, при дозе инсулина до 10 ЕД максимальный эффект воздействия (понижения сахара в крови) достигается через 1,5–2 часа после инъекции, а конец воздействия наступает через 4–5 часов. Если доза инсулина составляет от 11 ЕД до 20 ЕД, то максимальный эффект достигается через 2–2,5 часа, а заканчивается действие инсулина через 5–6 часов. Больше 20 ЕД инсулина вводить не рекомендуется.
Инсулины короткого действия применяют перед едой, пересчитывая употребляемые углеводы на хлебные единицы. Если больной использует только этот вид инсулина (короткого действия), то вводит препарат не меньше четырех раз в сутки.
Этот вид инсулинов применяется только для подкожных инъекций в плановой терапии. Препарат начинает действовать через 1,5–2 часа, достигая своего максимального эффекта через 4–8 часов, а общая продолжительность действия инсулина составляет 12–18 часов. Даже относительно большие дозы инсулина продолжают действовать такое же время. Обычно этот вид препаратов инсулина применяют 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия.
Этот вид инсулина тоже применяется только подкожно и для планового лечения сахарного диабета. Инсулин начинает действовать через 4 часа после его введения, достигая своего максимального эффекта через 8-24 часа. Общая продолжительность действия инсулина-пролонга составляет 28 часов. Инсулины продолжительного действия вводят 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия. Если больной сахарным диабетом применяет инсулины-пролонги, то он должен знать, что между окончанием действия одного препарата и началом действия другого не должно быть перерыва, иначе уровень сахара может быстро подняться и возникнет гипергликемия. Поэтому инъекции инсулина пролонгированного действия должны перекрывать друг друга.
Комбинированные препараты инсулина представляют собой смесь инсулинов короткого и среднего (они называются «профили») и короткого и продленного («микстарды») действия. Они созданы для удобства введения инсулина больным, которым требуется сразу две инъекции инсулином двух типов. Профили состоят на 10–40 % из инсулинов короткого действия и на 60–90 % из инсулинов среднего действия. Сочетание входящих в состав микстардов инсулинов примерно такое же. Обычно комбинированные инсулины назначают больным два раза в день – перед завтраком и перед ужином.
Различные схемы инсулинотерапии
Назначение инсулинотерапии – имитировать естественную выработку инсулина поджелудочной железой. Поэтому схемы лечения подбираются таким образом, чтобы восполнить пробел в работе организма, учитывая его нормальную физиологическую активность. Для этого нужно знать, в какие часы поджелудочная железа наиболее активна, а в какие – пассивна. В здоровом организме поджелудочная железа работает не с постоянной активностью, а в двух режимах. Ночью и между приемами пищи инсулина вырабатывается мало, всего лишь 1 ЕД в час. Это называется базальной или фоновой секрецией инсулина. Во время приема пищи поджелудочная железа активизируется и увеличивает выработку инсулина, количество которого зависит от характера и количества пищи. Это алиментарная секреция. При заболевании сахарным диабетом, как правило, нарушены оба режима работы поджелудочной железы, поэтому их необходимо имитировать введением инсулина.
Для имитации базальной секреции инсулина используют препараты продленного действия. Для имитации алиментарной секреции инсулина применяют препараты короткого действия, которые вводят непосредственно перед приемом пищи.
Существует несколько вариантов использования и комбинирования препаратов инсулина. Схемы введения инсулина подбирает врач в зависимости от вида и развития диабета, наличия осложнений, режима питания.
Лечение инсулином беременных женщин, страдающих сахарным диабетом
Во время беременности прием сахароснижающих средств представляет большую опасность для плода, так как эти препараты проникают в кровь ребенка через плаценту и способствуют развитию уродств и даже его гибели. Поэтому независимо от формы сахарного диабета всех беременных переводят на инсулинотерапию, тщательно подбирая дозы лекарства. Начинать инсулинотерапию беременным женщинам, даже с преходящим (гестационным) диабетом и при легких формах заболевания, нужно как можно раньше, чтоб не допустить осложнения в развитии беременности.
Для беременных рекомендуется применять только человеческий инсулин. Дозировка вводимого в течение суток инсулина составляет 6–8 ЕД на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающие норму 5,5 ммоль/л. Если сахар содержится в моче, то к этому количеству инсулина добавляют еще 4–6 ЕД препарата.
Обычно используют два типа инсулина – инсулин короткого действия, который вводится внутривенно, подкожно и внутримышечно, и инсулин-пролонг, который вводится только подкожно.
Лечение инсулином детей, больных сахарным диабетом
Для детей рекомендуется использовать инсулины последнего поколения более высокой очистки, они меньше влияют на иммунную систему ребенка. Начинать лечение необходимо с инсулинов короткого действия, постепенно переходя к инсулинам среднего и длительного действия, добавляя их в схему инсулинотерапии. Подбор дозы инсулина зависит от самочувствия ребенка и изменения уровня сахара в крови. В первый раз это делает врач на основании лабораторных анализов – уровня глюкозы в крови и потери сахара в моче.
Инсулин нужно вводить подкожно в область передней брюшной стенки, плеча, бедра, ягодицы или под лопатку. Для этого используется специальная шприц-ручка или инсулиновый шприц. Непосредственно перед введением инсулин нагревают до температуры тела и вводят только тогда, когда спирт, которым протирали место укола, полностью испарится с поверхности кожи. Инсулин рекомендуется вводить медленно и глубоко. Места инъекций нужно постоянно менять, чтобы не развилось осложнение от уколов – липодистрофия. Подробнее об осложнениях инсулинотерапии читайте далее.
Интенсивная инсулинотерапия
Интенсивная инсулинотерапия применяется с целью достичь компенсации диабета на длительное время и добиться профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.
Существуют определенные правила проведения инсулинотерапии. Так, перед каждой инъекцией инсулина уровень сахара в крови должен быть не менее 5,7 ммоль/л и не более 6,7 ммоль/л. Поскольку после еды уровень сахара у диабетиков сильно повышается, то введенный инсулин должен снизить его, но только до определенных границ: теперь он должен составлять от 7,8 ммоль/л до 10 ммоль/л. Однако совсем не обязательно измерять уровень сахара в крови каждый раз после еды, главное – определить содержание глюкозы перед едой и правильно выбрать дозировку инсулина. Хотя для особых категорий больных – беременных женщин и людей, страдающих сопутствующими патологиями, – контроль этих показателей обязателен.
Если показатели сахара в крови отличаются от приведенных, то необходимо ввести дополнительную корректирующую дозу инсулина. Для этой цели применяют инсулин короткого действия, дозу которого рассчитывают так, чтобы уровень сахара перед следующей инъекцией соответствовал приведенным значениям.
Инсулинотерапия при утренней гипогликемии, синдроме «утренней зари» и синдроме Сомоджи
По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит:
1) из-за слишком малой дозы инсулина короткого или продленного действия, используемого на ночь;
2) синдрома «утренней зари», который появляется около 6–9 часов утра;
3) синдрома хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который проявляется в 5–9 часов утра.
Чтобы снять утреннюю гипергликемию, вызванную первой причиной, то есть недостаточной дозой инсулина, введенного на ночь, необходимо просто увеличить дозу короткого инсулина и вводить его несколько позже, рассчитав действие инсулина так, чтобы его хватило до завтрака. Дополнительно или вместо этого можно повысить дозу инсулина длительного действия, который вводится перед ужином и зависит от последнего приема пищи.
При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Этот синдром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто – почти в 75 % случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Но объясняется такое странное явление довольно просто: ранним утром у человека снижается чувствительность к инсулину, поскольку в это время организм активно вырабатывает другие гормоны – антагонисты инсулину: глюкагон, кортизол и адреналин. Если эти гормоны вырабатываются слишком интенсивно, что обусловлено индивидуальной особенностью организма, то это вызывает сильный скачок сахара в крови. В этом случае необходимо заранее, часов в 5 утра, не дожидаясь синдрома «утренней зари», сделать инъекцию инсулина короткого действия.
Синдром Сомоджи – это утренняя гипергликемия, обусловленная передозировкой ночного инсулина, что довольно часто происходит из-за ошибок в расчете дозы инсулина пролонгированного действия, вводимого перед ужином. Ночью у больного уровень сахара сильно понижается, и возникает гипогликемия, которая запускает защитные механизмы регуляции сахара в крови и выбрасывает в кровь гормоны-антагонисты инсулину: глюкагон, кортизон и адреналин. А это приводит к резкому повышению сахара в крови как раз в ранние утренние часы – от 5 до 9 часов.
Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.
Исключить синдром Сомоджи позволяет корректировка вводимого инсулина перед ужином – его дозу уменьшают на 10–20 % и даже больше. Возможен другой путь: сместить время введения инсулина средней продолжительности на более позднее время, то есть вводить его не перед ужином, а на ночь перед сном в 22–23 часа.
Общие методы подбора доз инсулина для больных сахарным диабетом
Доза препарата рассчитывается на основании того, что 1 ЕД введенного подкожно инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы при компенсированном сахарном диабете и 3 г глюкозы – при декомпенсированном сахарном диабете. Целью инсулинотерапии является не только поддержание нормального уровня сахара в крови, но и нормализация углеводного и жирового обмена, нормализация массы тела, а также профилактика диабетических осложнений. Поэтому существует несколько способов подбора суточной дозы инсулина. Они рассчитываются в зависимости от течения и срока заболевания, а также от исходных показателей сахара в крови и в моче.
Приспособления для введения инсулина. Шприц-ручки и другие устройства
Существует несколько видов приспособлений для введения инсулина. При неосложненном сахарном диабете обычно используются пластиковые инсулиновые шприцы и специальные шприц-ручки. Конечно, пользоваться шприц-ручками удобнее, но инсулиновый шприц тоже довольно прост в обращении. В шприце игла встроенная, поэтому дозировку инсулина можно провести достаточно точно. Однако нужно иметь в виду, что шприц необходимо стерилизовать после каждой инъекции и хранить в защитном футляре. При соблюдении этих несложных правил гигиены пластиковым шприцем можно пользоваться многократно, пока не затупится игла.
Однако большинство больных сахарным диабетом предпочитает использовать шприц-ручки, которые снабжены баллончиком для инсулина (пенфиллом) и стерильной иглой. Они работают наподобие чернильных авторучек. В шприц-ручке иглы одноразовые, а пенфиллы меняются по мере использования инсулина. Для введения определенной дозы инсулина используется кнопка, под действием которой необходимое количество препарата поступает в иглу. Достоинство шприц-ручки состоит еще и в том, что инъекции совершенно безболезненны.
Для проведения интенсивной инсулинотерапии используются микродозаторы. С помощью этих приспособлений можно вводить инсулины короткого и продленного действия подкожно и внутривенно с заданной скоростью. Микродозаторы – это специальные устройства, которые снабжены устройством для контроля сахара в крови, поэтому они применяются для стабилизации течения диабета и подбора дозы инсулина в следующих случаях:
• при впервые выявленном сахарном диабете;
• при тяжелом течении сахарного диабета;
• при лабильном диабете;
• при частых гипогликемиях;
• при наличии ацетона в моче;
• при хронической передозировке инсулина;
• при наличии привыкания к инсулину.
Микродозаторы позволяют постепенно увеличивать дозу инсулина под контролем уровня сахара в крови и в моче, пока не будет получен стойкий эффект снижения сахара до нормального уровня. После этого больной может переходить на использование шприц-ручек или инсулиновых шприцев.
В очень серьезных случаях и только в стационаре применяется специальный прибор – биостатор. Он позволяет не только быстро определить уровень сахара в крови, рассчитать и отрегулировать скорость введения инсулина, но и сам вводит глюкозу и инсулин. Этот прибор является имитатором поджелудочной железы. Биостатор применяют в следующих случаях:
• при впервые выявленном диабете;
• при лабильном диабете;
• для выведения больного из состояния кетоацидоза и диабетической комы;
• во время родов и хирургических операций.
Правила введения инсулинов
Больным сахарным диабетом и родителям больных детей приходится самостоятельно овладевать техникой введения инсулина. В этом нет особых сложностей, но необходимо хорошо знать правила проведения инъекции, а также места, куда можно вводить инсулин.
Зоны введения инсулина подкожно: передняя стенка живота, под лопатки, внешняя сторона бедра, ягодицы, плечо. Поскольку даже в течение суток приходится делать несколько уколов, то места введения инсулина нужно чередовать, причем по определенной схеме. Если предыдущая инъекция была сделана в переднюю стенку живота, то следующий укол нужно сделать в ту же зону, но на 2–3 см выше, затем сместить место введения инсулина на 2–3 см ниже, потом – левее и наконец правее места предыдущей инъекции. После этого вводить инсулин можно уже в бедро, и там тоже нужно менять места уколов. Потом – в другую область и т. д. Тогда ко времени проведения инъекции инсулина вновь в переднюю стенку живота следы от уколов успеют уже зажить.
Различные зоны немного по-разному реагируют на инсулин. Так, из передней стенки живота инсулин всасывается быстрее всего. А медленнее всего – с передней поверхности бедра. Поэтому рекомендуется в одни и те же часы делать инъекции в определенные места. Например, если вы утром ввели инсулин в бедро, а вечером под лопатку, то и на следующий день придерживайтесь такой же схемы: утром – в бедро, вечером – под лопатку. Тогда эффективность действия инсулина в течение суток будет примерно одинаковой.
Разные типы инсулинов лучше усваиваются в определенных зонах. Так, инсулин короткого действия рекомендуется чаще всего вводить в переднюю стенку живота. Инсулин длительного действия обычно вводят в ягодицы, переднюю стенку бедра, под лопатки или в плечо.
Инъекцию инсулина в плечо нужно делать очень осторожно и в самых крайних случаях, когда другие места слишком исколоты и есть опасность развития осложнения. Дело в том, что в плече очень близко к коже находятся мышцы, и случайно инсулин может попасть туда. В мышце он всасывается в кровь значительно быстрее, чем подкожно, в результате действие инсулина проявится быстрее.
Подкожно инсулин вводится на глубину 0,5 см. При этом необходимо попасть иглой именно в подкожный слой между мышцами и кожей. Чтобы не попасть в мышцу, необходимо знать технику и последовательность проведения инъекции.
1. Большим и указательным пальцами одной руки немного оттянуть кожу в месте укола так, чтобы на коже образовалась складка. Но сильно не сжимать кожу пальцами.
2. Второй рукой взять шприц так, как вы обычно держите карандаш
3. Держа шприц вертикально, одним движением руки ввести иглу на всю ее длину в основание складки.
4. Надавить на поршень или нажать кнопку, вводя инсулин в подкожную ткань, и сосчитать до десяти.
5. Вынуть иглу из кожи.
Иглы бывают длиной 12 мм и 8 мм. В зависимости от комплекции больного выбирают размер иглы. Худощавым людям рекомендуется использовать более короткую иглу 8 мм, остальным – стандартную иглу 12 мм. После инъекции на месте укола может появиться небольшой синяк, который быстро пройдет.
Правила хранения инсулина
Для сохранения активности инсулина его необходимо держать в холодильнике при температуре 2–8 °C, а перед применением нагревать до температуры тела. Обязательно прочитать срок хранения препарата инсулина, который написан на ампуле, так как он имеет ограниченное время. Если препарат инсулина представляет собой суспензию, то есть смесь, то он на вид мутный, поэтому его необходимо тщательно перемешать, перекатывая ампулу между ладонями. Таким образом, раствор инсулина станет однородным, и его можно будет вводить под кожу. Если в инсулине появились хлопья, он изменил цвет или загустел, значит, он уже испорчен и его ни в коем случае нельзя использовать. Инсулин может испортиться как при слишком высокой температуре, так и при слишком низкой, а также под воздействием прямых солнечных лучей.
Возможные осложнения инсулинотерапии
Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и «отдыха» от лечения, поскольку это грозит осложнениями.
Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.
Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.
Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.
Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.
Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.
Профилактика липодистрофии:
1) чередование мест инъекций;
2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;
3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;
4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;
5) использовать только острые иглы.
Это осложнение не зависит от действий больного, а объясняется наличием чужеродных белков в составе инсулина. Бывают местные аллергические реакции, которые возникают в местах инъекций и вокруг них в виде покраснений кожи, уплотнений, отечности, жжения и зуда. Гораздо опаснее общие аллергические реакции, которые проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, болей в суставах, увеличенных лимфатических узлов и даже анафилактического шока.
Опасные для жизни аллергические реакции лечат в стационаре введением гормона преднизолона, остальные аллергические реакции снимают антигистаминными препаратами, а также введением вместе с инсулином гормона гидрокортизона. Однако в большинстве случаев исключить аллергию удается, переведя больного со свиного инсулина на человеческий.
Хроническая передозировка инсулина наступает тогда, когда потребность в инсулине становится слишком высокой, то есть превышает 1–1,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Если такому больному уменьшить дозу инсулина, он будет чувствовать себя значительно лучше. Это самый характерный признак передозировки инсулина. Другие проявления осложнения:
• тяжелое течение диабета;
• высокий уровень сахара в крови натощак;
• резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток;
• большие потери сахара с мочой;
• частое колебание гипо– и гипергликемий;
• склонность к кетоацидозу;
• повышенный аппетит и увеличение массы тела.
Осложнение лечат корректировкой доз инсулина и подбором правильной схемы введения препарата.
Причины этого осложнения в неправильном подборе дозы инсулина, которая оказалась слишком высокой, а также в недостаточном приеме углеводов. Гипогликемия развивается спустя 2–3 часа после введения инсулина короткого действия и в период максимальной активности инсулина продленного действия. Это очень опасное осложнение, потому что концентрация глюкозы в крови может снизиться очень резко и у больного может наступить гипогликемическая кома.
К развитию гипогликемических осложнений довольно часто приводит длительная интенсивная инсулинотерапия, сопровождаемая повышенными физическими нагрузками.
Если допустить понижения уровня сахара в крови ниже 4 ммоль/л, то в ответ на более низкий уровень сахара в крови может наступить резкий подъем сахара, то есть состояние гипергликемии.
Профилактикой этого осложнения является снижение дозы инсулина, действие которого приходится на время падения сахара в крови ниже 4 ммоль/л.
Это осложнение вызывается привыканием к определенным дозам инсулина, которые со временем уже не дают должного эффекта и требуется их увеличение. Инсулинорезистентность может быть как временной, так и длительной. Если потребность в инсулине достигает более 100–200 ЕД в сутки, но при этом у больного нет приступов кетоацидоза и не имеется других эндокринных заболеваний, то можно говорить о развитии инсулинорезистентности.
К причинам развития временной инсулинорезистентности относятся: ожирение, высокий уровень липидов в крови, обезвоживание, стрессы, острые и хронические инфекционные заболевания, отсутствие физической активности. Поэтому избавиться от этого вида осложнения можно, исключив перечисленные причины.
Длительная или иммунологическая инсулинорезистентность развивается благодаря выработке антител к вводимому инсулину, снижению количества и чувствительности рецепторов к инсулину, а также нарушению функции печени. Лечение состоит в замене свиного инсулина на человеческий, а также в применении гормонов гидрокортизона или преднизолона и нормализации функции печени, в том числе с помощью диеты.