Если больные быстро попадают к психиатру и лечение бывает успешным, то они легко соглашаются с тем, что речь идет о психической («нервной») болезни, и посещают диспансер, проходят назначенный курс лечения, во время обострений обращаются к врачу, в случае необходимости поступают в стационар.
Однако так бывает далеко не всегда. Чаще всего чувство психического заболевания исчезает, если сенестопатии становятся очень интенсивными, сопровождаются депрессией, страхом, тревогой, бредовыми идеями, что бывает во время обострений (мы считаем, что правильнее говорить о клиническом факте сочетания этих видов расстройств, а не о «психологически понятном» вытекании одного из другого).
Следует отметить, что больные с сенестопатиями, особенно на начальных этапах процесса, довольно легко вступают в контакт с врачом и частично поддаются психотерапевтическому влиянию. Хотя вылечить таких больных только с помощью психотерапии невозможно, это имеет, несомненно, положительное значение, поскольку пациенты доверяют врачу и в случаях обострения обращаются к психиатру. Если же больные получают лишь совет взять себя в руки, к психиатру вообще не ходить («они же не сумасшедшие и нечего ходить в сумасшедший дом» и т. п.), то результат бывает противоположным.
В отдельных сравнительно редких случаях больные с самого начала испытывают чувство психического («на нервной почве») заболевания, даже тогда, когда врачи еще не успели установить причину происхождения ощущений. Думается, что такое чувство у больных имеет большую диагностическую ценность и говорит в пользу эндогенной природы психического заболевания.
Особое отношение к сенестопатиям у больных параноидной формой шизофрении. Во всех случаях, когда сенестопатии являлись частью общего синдрома вместе с бредом воздействия, колдовства, отравления и т. д., больные относились к своим ощущениям как к болезненным, но искусственно вызванным состояниям. Они не обращались к врачу и не верили в возможность медицинской помощи. Такие больные, имея криминальную тематику происхождения ощущений, активно обращались в милицию, общественные организации и т. д. с просьбой освободить их от враждебного влияния со стороны соседей, сотрудников по работе, родственников и др.
Наличие исключительно неприятных, тягостных, мучительных, неотступных ощущений дает повод предполагать, что у больных могут появляться суицидальные мысли и попытки. Практика показывает несостоятельность такого предположения: ни у одного больного не наблюдалось суицидальных мыслей или попыток, связанных с сенестопатиями. Все без исключения больные, как бы долго ни лечились, не теряли инстинкта самосохранения и верили в возможное выздоровление, по меньшей мере, в возможное улучшение состояния.
Отдельные случаи, когда больные имели отчетливые суицидальные мысли, связаны с другой психопатологической симптоматикой – бредом, депрессией, причем депрессия может быть гораздо менее интенсивной, чем у больных с сенестопатиями без суицидальных мыслей.
В литературе высказываются мнения о том, что больные с сенестопатиями могут быть опасными для окружающих [132]. Думается, что по сравнению с другими психическими расстройствами (бред, типичная эндогенная депрессия) такие опасения относительно сенестопатий все же менее значительны.
В динамике сенестопатий (по литературным данным и собственным наблюдениям автора) бывают пароксизмальными, фазными и непрерывными (хроническими). Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.
Пароксизмальные сенестопатии. Сенестопатии бывают пароксизмальными (приступообразными) преимущественно на начальных этапах процесса, будучи иногда первым и единственным симптомом психической болезни еще тогда, когда другие продуктивные и негативные психопатологические расстройства отсутствуют. Проявляются они главным образом в виде «элементарных» сенестопатий. Больные жалуются на боли в области сердца, головные боли, боли в желудке, спине, руках, ногах, зубах и т. д.
Расстройства восприятия наступают без каких-либо экзогенных причин, даже без провоцирующих вредностей, проходят они без лечения или после однократного приема седативных средств (элениума, седуксена).
Продолжительность сенестопатических ощущений – от нескольких секунд до нескольких минут, реже – часов или дней.
У некоторых больных пароксизмальные сенестопатии бывают лишь несколько раз за многие годы, у других же сенестопатии повторяются со временем все более часто и переходят в периодически возникающие психопатологические расстройства на протяжении нескольких лет, потом исчезают или, наоборот, принимают затяжное течение.
Сенестопатические пароксизмы могут наступать ритмично – ежедневно по утрам после пробуждения или по вечерам, раз в неделю и т. д., но строгой периодичности, как правило, не бывает. Если же вначале она и наблюдается, то в течение длительного времени не сохраняется.
Пароксизмальные сенестопатии могут протекать на фоне неизмененного сознания и настроения, но иногда одновременно обнаруживается атипичная (скрытая, матовая) депрессия.
На более поздних стадиях болезни при наступлении обострения пароксизмальные сенестопатии не являются единственным симптомом поражения психической деятельности, а сочетаются с другими психическими и соматическими расстройствами, характерными для психотических состояний – с подавленным настроением, страхом, тревогой, вегетативными нарушениями. В этом случае сенестопатии перестают быть «элементарными» и становятся «истинными».
Даже если обострения в клинической картине отсутствуют, имеется тенденция к тому, что со временем пароксизмальные сенестопатии будут становиться все более продолжительными и принимать фазное течение.
Фазные сенестопатии. В наиболее типичных случаях сенестопатии с фазным течением тесно сочетаются (переплетаются) с депрессивной фазой эндогенного процесса и, видимо, в ряде случаев ею определяются. Сенестопатии в таких случаях бывают как «истинными», так и «фантастическими», но для «элементарных» сенестопатии фазное течение нехарактерно.
Сенестопатии могут наблюдаться у больных непрерывно на протяжении нескольких недель, месяцев, даже лет, сохраняя тенденцию к фазному протеканию: независимо от продолжительности фазные сенестопатии (так же, как затянувшаяся депрессия) имеют тенденцию как к спонтанному смягчению и даже полному исчезновению, так и к новым эндогенно обусловленным обострениям (повторениям).
Считая характерным частое сочетание депрессии и сенестопатии, мы не связываем фазность течения сенестопатии с наличием депрессии: совсем не обязательно, чтобы сенестопатии были лишь одним из компонентов пониженного настроения, они могут сохранять фазное течение даже при ровном (обычном для больного) или слегка повышенном настроении. В последних случаях отношение к неприятным ощущениям со стороны больных иное. Несмотря на постоянные патологические расстройства, больные, в отличие от типичных депрессивных пациентов, относятся к ним более спокойно, меньше ими тяготятся, характеризуют их лишь как мешающие (но не нестерпимо тягостные), сохраняют трудоспособность, оптимистически настроены и имеют надежду на выздоровление.
Если сенестопатии в виде фазы длительное время существуют на фоне пониженного настроения, то характерно, что со временем к ним присоединяются ипохондрические сверхценные (на высоте приступа переходящие в бредовые) идеи, но вегетативные расстройства, страх, тревога вне состояний обострения нехарактерны.
Сказанное проиллюстрируем на примере выписки из истории болезни. В наблюдении показаны проявления как «элементарных», так и фазных сенестопатий.
У больной А. 28 лет с 19– до 22-летнего возраста наблюдались периодические боли, потом возникли неприятные ощущения в области желудка и печени. Во время приступов обращалась к врачам, была амбулаторно обследована, но никакой объективной патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.
С 22-летнего возраста ощущения стали более продолжительными. Больная на протяжении нескольких месяцев испытывала очень тягостные, неприятные и трудно характеризуемые ощущения в области сердца, желудка, печени, тяжесть в груди. Ей казалось, что пищевод как будто что-то сжимает. Она неоднократно лечилась в терапевтических отделениях разных больниц, в специализированном центре ей была произведена пункция печени, больная ездила в санаторий в Трускавец, но нигде объективной патологии не было выявлено, не было и значительного улучшения состояния. Неприятные ощущения ослабевали лишь на некоторое время.
В 24-летнем возрасте ощущения стали почти постоянными. Больная была направлена к психиатру и поступила в стационар. Лечение сочетанием антидепрессантов, нейролептических средств и малых транквилизаторов в небольших дозах дало хороший эффект, и наступила интермиссия. Больная поступила в Художественную академию и успешно учится. Временами бывают ухудшения, когда требуется медикаментозное (психофармакологическое) лечение.
Хронические сенестопатии. В группу больных с затянувшимся течением сенестопатии входят как пациенты, у которых сенестопатии не имеют тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), так и больные, у которых сенестопатии проявляются в виде затянувшейся фазы, что, как правило, бывает на фоне пониженного настроения. Последние случаи, несмотря на их сходство с хроническими сенестопатиями, мы склонны отнести к фазным сенестопатиям.
Фазное течение чаще всего определяется пониженным настроением (депрессивной фазой), а для хронических сенестопатии депрессия, хотя и может иметь место (трудно представить хорошее настроение у больного с постоянными сильными болями), по времени наступления является вторичной и бывает скорее факультативным, чем обязательным компонентом. У сенестопатии, не имеющих тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), согласно работам Губера [215, 216], можно предполагать другой механизм возникновения – они могут быть связаны с анатомическими изменениями в