первый день, мы, похоже, только сейчас начинаем понимать его истоки.
В прекрасный осенний день 23 сентября 1955 г. 64-летний мужчина играл в гольф на поле клуба Cherry Hills Country в Денвере, штат Колорадо[41],[42]. Последние несколько недель он был в отпуске, рыбачил в Скалистых горах, но работа никак не оставляла его в покое: его то и дело звали с поля в здание клуба – отвечать на телефонные звонки. Между партиями он перекусил гамбургером со сладким луком и вскоре, возле восьмой лунки, почувствовал несварение. Он бросил игру, а позже, уже в два часа ночи, проснулся от боли в груди. Врач решил, что это изжога, и дал ему морфина, отчего он уснул так крепко, что не просыпался до самого утра. На следующий день боль не прошла, и пациента отвезли в больницу, где наконец сделали электрокардиограмму и определили, что у пациента обширный инфаркт. Новости о случившемся быстро разлетелись во все концы. Это стало ударом для исторически крепкого фондового рынка США, который за два дня потерял $14 млрд.
За несколько десятилетий до того, как у Дуайта Эйзенхауэра, 34-го президента США, случился самый дорогой инфаркт миокарда в истории, в его сосудах поселился атеросклероз, который стал методично, по кирпичику строить ту коварную баррикаду, из-за которой Эйзенхауэр впоследствии оказался на волосок от смерти.
Микроскопические атеросклеротические бляшки появляются в кровеносных сосудах задолго до инфаркта[43]. Ток крови по сосудам в норме является ламинарным, то есть клетки крови движутся параллельно друг другу, как птицы, летящие в стае, – ровно и беспрепятственно. Однако в некоторых участках кровеносной системы на фоне увеличения скорости кровотока в местах сужений, разветвлений и изгибов сосудов ток крови становится не плавным, турбулентным. В результате создается усиленное давление на эндотелий – мембрану, выстилающую сосуды изнутри. Пехотинцы иммунной системы – лейкоциты – скапливаются под эндотелием и формируют воспалительный ответ, повреждая эндотелий. Со временем в поврежденных местах образуются заметные жировые отложения, и это уже первый сигнал о том, как события будут разворачиваться дальше. В развитых странах такие отложения можно обнаружить у большинства подростков – и дальше они медленно прогрессируют, становясь все более рельефными и занимая все больше места в просвете сосуда[44].
Возникшая таким образом неровность в сосуде еще сильнее нарушает ток крови, из-за чего эндотелий деформируется и повреждается дальше и под ним собирается все больше лишних клеток. У этих бляшек, как их называют, жировой центр (липидное ядро), но сверху они покрыты плотной оболочкой, так что содержимое бляшки всегда остается на месте. Зачастую в эти бляшки также поступает кальций – строительный материал наших костей и зубов – и цементирует их еще сильнее. Такие бляшки могут образовываться в любых сосудах тела, но, по всей видимости, они питают особую склонность к коронарным артериям сердца из-за турбулентного течения крови по обильно ветвящимся сосудам. Сужая просвет сосуда, который они поразили, эти бляшки ограничивают приток крови к тем или иным органам, но сами по себе они редко бывают смертельно опасными. Однако достаточно одного катастрофического события, чтобы они вмиг стали таковыми. Если по какой-то причине плотная фиброзная оболочка бляшки повредится, липидное ядро может выйти наружу и стать причиной грозного нарушения.
Как только организм обнаружит, что жировая сердцевина бляшки попала в кровь, он запустит на полную мощность механизм свертывания крови, то есть образования кровяного сгустка. Свертывание крови – естественная функция организма, которая защищает нас в случае травмы, не позволяя крови литься безостановочно. Однако в случае разрыва бляшки система свертывания получает ложный сигнал и коагулирует кровь там, где этого не стоило бы делать, поскольку это может привести к самым печальным последствиям.
Когда атеросклеротическая бляшка вскрывается в коронарной артерии, она провоцирует инфаркт миокарда – три четверти инфарктов происходит именно по этой причине[45]. Когда то же самое случается в каком-нибудь сосуде мозга, это приводит к инсульту и утрате функций той части мозга, которую этот сосуд питал. И в целом разрыв бляшки – виновник множества внезапных смертей.
Почти у всех – если не у всех вообще – взрослых людей есть бляшки в каких-то из важнейших сосудов тела. Почему некоторые бляшки разрываются, а некоторые – нет и почему у одних людей это случается чаще, чем у других? Проблема в том, что разрыв бляшки редко возникает на тех участках сосудов, где этих самых бляшек больше всего, так что предсказать его очень трудно. И далеко не самые крупные бляшки, сильнее других преграждающие ток крови, оказываются самыми опасными. Почему же это происходит? Отчего тем тихим осенним днем бомба замедленного действия в сердце Эйзенхауэра вдруг решила рвануть?
Есть ряд особенностей, из-за которых некоторые бляшки более склонны к повреждению[46]. Относительно тонкая фиброзная оболочка и большое число мертвых клеток в центре – самые явные черты таких кандидатов. Также спровоцировать разрыв бляшки могут некоторые факторы окружающей ее среды, такие как специфический характер тока крови на этом участке сосуда и конкретно вокруг самой бляшки.
Самой большой загадкой атеросклероза всегда была не его кульминация, когда люди вдруг опускаются на корточки, не в силах вдохнуть, заговорить и пошевелить руками или ногами, ничего перед собой не видя, а иногда просто падают на землю без сознания, – нет, самой большой загадкой было и остается начало заболевания: то, как здоровый эндотелий превращается в нечто совсем иное.
За последние десять лет мы стали лучше понимать, какие процессы ведут к возникновению в организме человека этой мины замедленного действия, ответственной за большинство смертей во всем мире. Роль, которую наша иммунная система – сложный защитный механизм, неусыпно оберегающий наш внутренний мирок от большого и страшного внешнего мира, – играет в порождении атеросклероза, становится наконец вполне ясной. Чтобы разобраться, почему воспаление – физическая реакция иммунной системы на внешнюю реакцию – может в некотором смысле быть главной угрозой человеческой жизни, нужно вновь обратиться к нашим самым далеким предкам.
Шесть миллионов лет назад наши обезьяноподобные прародители бродили по лесам Восточной Африки, в любую минуту рискуя оказаться на грани вымирания. Весь день они были на ногах, в постоянном движении. Рацион у них по большей части был вегетарианский: они питались фруктами, листьями, орехами и кореньями[47],[48]. Вся эта пища была в основном углеводной, и гликемический индекс у нее был низкий, то есть она медленно переваривалась и лишь слегка повышала уровень сахара в крови. Затем климат изменился, и леса превратились в засушливые саванны – тогда наши предки перекочевали на побережье. Здесь их рацион изменился: они стали охотиться на животных и потреблять все больше белками и жирами. Так они перешли от углеводной пищи к пище, богатой белком и жиров. Считается, что это изменение рациона привело к увеличению нашего мозга – процессу под названием «энцефализация»[49]. А дальше, как говорится, уже совсем другая история: почти 300 000 лет назад настала эпоха человека разумного[50].
В прошлом люди жили совсем иначе, и последствия того образа жизни мы ощущаем по сей день. В хорошие времена все было отлично, но плохие времена могли быть такими, что хуже просто некуда. Порой нашим предкам везло на сытную добычу, но, когда ждать следующей, было неясно. Без сельского хозяйства у людей не было стабильного источника питания. Есть мнение, что эти колебания между пирами и голодовками привели к отбору так называемых бережливых генов, которые способствовали тому, чтобы организм запасал питательные вещества, а не выводил их излишки с мочой[51]. Так как мы потребляли очень мало сахара, эволюция отбирала гены, подавляющие активность инсулина – гормона, который снижает концентрацию сахара в крови. Это имело огромное значение для нашего мозга, который, в отличие от всех остальных органов, получает энергию исключительно из сахара. Хотя его масса составляет лишь 2 % от общей массы тела, он использует половину всего поступающего с пищей сахара. И вполне вероятно, что для того, чтобы нашему организму, и в особенности мозгу, хватало питания, мы стали эволюционировать в сторону подавления секреции инсулина – гормона, снижающего концентрацию сахара в крови. Предположительно, это одна из причин, почему инсулинорезистентность – центральная проблема диабета – сохранилась в ходе эволюции[52],[53].
Однако впоследствии этот бережливый генотип обернулся против нас, поскольку легкодоступная еда с высоким содержанием простых сахаров и высоким гликемическим индексом в сочетании с нашим в разы менее активным образом жизни привели, судя по всему, к глобальной эпидемии ожирения и диабета[54]. Ожирение и диабет – проблема не только богатых стран, они все чаще встречаются и в странах с низким уровнем дохода. Во время учебы в Пакистане я обследовал школьников в Карачи, самом большом мегаполисе нашей страны, и обнаружил, что четверть детей истощены, а еще четверть, напротив, имеют лишний вес или страдают ожирением