На сегодняшний день все более взвешенно, все более разумно, и трансплантология, слава богу, продолжает развиваться. Пересадку сердца делают в Новосибирске, Екатеринбурге, Петербурге. Несколько центров делают эту операцию в Москве. Традиционно несколько центров в России активно занимаются пересадкой почек. И, кстати, в Центре, где была сделана первая пересадка почки, сегодня выполняются эти уникальные операции практически всем, независимо от возраста, даже маленьким детям. Так что трансплантология в России сейчас крепко стоит на ногах.
Мировая медицина сегодня носит упреждающий характер. Прежде всего – профилактическая направленность. В России сейчас тоже пытаются к этому прийти, но, к сожалению, пока приходится «разгребать» то, что за десятилетия накопилось, лечить те болезни, которые уже есть. Однако мировой опыт развитых стран – это все-таки упреждающая профилактическая медицина, когда делается все для того, чтобы не допустить развития заболевания, остановить его как можно раньше.
Трансплантация органов у детей – сегодня одно из ведущих направлений в работе Центра. Вещь абсолютно уникальная.
Это та ситуация, когда пока еще ни профилактика, ни генно-инженерные технологии не работают. Наверное, они будут работать в будущем, потому что всех детишек обследуют, чтобы понять патогенез заболевания и повлиять на него без трансплантации. Но пока спасает только трансплантация. И дети вырастают. И живут.
Сегодня в России речь в основном идет о трансплантации родственной. Это и в нравственном отношении совершенно уникальная вещь, когда мама, папа, брат, сестра готовы пожертвовать либо почкой, либо частью печени для того, чтобы помочь совершенно маленькому ребенку – до года жизни. И эта хирургия в Центре существует в плане пересадок почек и печени таким детишкам. Пересадка печени детям от родственников хорошо и успешно делается также в Институте трансплантологии.
Абсолютно новое сердце
Сегодня в Центре метод пересадки сердца модифицирован. Если раньше традиционно пересаживали не целиком сердце, а пришивали сердце донора на остатки старого, сейчас проводится операция по полной трансплантации нового сердца. Отличается она тем, что при этой модификации удается полностью удалить заболевшее сердце, практически не оставив измененные ткани. И вновь пересаженное сердце уже не имеет тех нарушений в гемодинамике, в своей функции, что иногда происходит при использовании стандартной методики, которая была разработана более полувека назад.
Альтернатива трансплантации – органосохраняющие операции на сердце и сосудах
Многие считают трансплантацию панацеей. Но только не кардиохирурги. Они знают – здесь очень многое выстраивает судьба. Сама хирургия может быть сделана очень хорошо. Но реакция каждого организма на пересадку разная. Должно быть хорошее совпадение: иммунологическое, генетическое, генотипическое. А бывает, что этого не происходит. И тогда это влияет на срок работы пересаженного сердца – он сокращается.
Сегодня ученые стараются найти другие пути, но не потому, что трансплантация – это плохо. Пересаживают ведь чужой орган, надо проводить иммунносупрессивную терапию, необходимо подавлять иммунитет пациента, чтобы его организм не отторгал новый орган. Идет поиск возможностей, когда можно сердцу помочь, не заменяя его другим сердцем, можно его исправить, сделав органосохраняющую операцию.
Вопрос не только в том, что не хватает доноров для пересадок, а если бы они были, всем бы все сделали. Это не так. И это будет неправильная позиция. Надо точно понимать, кому нужно делать пересадку, а кому – органосохраняющую операцию. И сейчас кардиохирурги РНЦХ делают такие органосохраняющие, достаточно большие, объемные и сложные операции. С технической точки зрения это на порядок тяжелее, чем пересадка сердца. Потому что приходится реконструировать внутрисердечные структуры практически во всех полостях сердца.
Выполняя органосохраняющие операции, мы меняем анатомически структуру сердца, меняются потоки крови, орган восстанавливается. И если мы научимся реабилитировать и восстанавливать саму сердечную мышечную клетку, это будет прорыв, который позволит уйти от трансплантации.
Новые направления в лечении ишемии
Появились ли какие-то новые методы лечения ишемической болезни сердца нехирургическим путем, кроме статинов?
Одна из наиболее бурно развивающихся областей в кардиологии – это фармакотерапия ишемической болезни сердца. Практически на глазах появляются новые, более совершенные виды лекарств и препаратов.
Что касается статинов, их уже десятки. К сожалению, не всегда точно, правильно и качественно назначаемых. Но они тоже играют важную роль в терапии ишемической болезни сердца. Само представление об этом заболевании тоже радикально меняется, потому что там, где ишемическая болезнь сердца, там целый клубок проблем. И грамотный кардиолог не лечит просто ишемию, он лечит то, что рядом, и то, что на нее влияет. Это и обменные процессы, и артериальная гипертония, и стресс, и режим питания, труда и отдыха. Уже не говоря о курении и других проблемах, связанных с нездоровым образом жизни. Все это в совокупности должно учитываться при лечении ишемической болезни сердца.
Если же говорить о хирургических манипуляциях, здесь тоже прогресс очень большой. Стентирование не всегда заменяет большую хирургию, но миллионам людей помогает избавиться от риска развития инфаркта миокарда.
Там, где нельзя сделать ни одно, ни другое, можно провести нейростимуляцию. Это имплантация специального устройства, которое находится в зоне спинного мозга, отвечающей за иннервацию. Оно осуществляет стимуляцию через вегетативную нервную систему. Стимулируется метаболическая составляющая сердечной мышцы через тонус сосудов. С помощью стимуляции можно добиться расширения этих сосудов там, где невозможно выполнить хирургическое вмешательство, где нельзя поставить стент.
Пытаясь добиться улучшения кровоснабжения, врачи уменьшают риск развития инфаркта, снижают боль и уровень стенокардии. Это позволяет уменьшить объем применяемых лекарств. К счастью, таких пациентов немного. В большинстве случаев удается помочь более радикально. Но в общем контексте лечения ишемической болезни это играет роль, и такой опыт накоплен, он достаточно значителен.
Генетика и предотвращение внезапной смерти
Один из актуальнейших в кардиологии – вопрос внезапной смерти по причине каких-то кардиологических проблем. И у молодых людей возможна внезапная смерть.
В Российском научном центре хирургии имени академика Петровского работает лаборатория генетических исследований. Там пациентам с «нехорошей» наследственностью, со случаями внезапной смерти среди близких родственников проводят специальные обследования. Если генетическое наследование у них подтверждается, таким пациентам предлагают имплантировать дефибриллятор – прибор, корректирующий нарушения сердечного ритма. Это в ряде случаев уже спасло многим людям жизнь! В мировой практике такой подход существует достаточно давно, у нас в России теперь тоже начали это практиковать.
Как меняются подходы в хирургии? Уйти от полученных знаний нельзя, их надо анализировать. Анализ на определенном этапе приводит к выводам, что надо менять прежнюю тактику в лечении. Хирургия становится другой – интересной и необычной!
Сердце и сосуды: нужна ли операция
Нужна операция или нет – всегда тяжелый вопрос. Ответ на него может стоить жизни. Идя на любую, даже, казалось бы, несложную операцию, человек подвергает себя определенному риску. Риск есть всегда, когда речь идет о хирургии.
Но всегда ли он оправдан?
Кто и как принимает решения о необходимости того или иного вмешательства?
Что лучше – тянуть до последнего или согласиться на плановую операцию, доверив свое здоровье медикам?
Когда операция жизненно необходима
Это основной вопрос для очень многих людей, которые попали в нелегкую ситуацию и вынуждены принимать решение вместе с врачами, вместе с родственниками – соглашаться им на операцию или нет.
В настоящее время, наверное, благодаря развившимся медицинским технологиям, хирургическим техникам хирургия немного потеснила терапию. Сейчас операции предлагаются по самым разным, казалось бы, незначительным, поводам при различных патологиях. Это и эндокринологические операции, и вмешательства при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, и кардиохирургия. Дошло до того, что хирургическое лечение врачи предлагают практически при любой патологии, часто отказываясь от терапевтического лечения.
Всегда ли вопрос о необходимости той или иной операции на самом деле является вопросом жизни и смерти? Как часто радикальное решение можно на время отложить?
В центре внимания любого врача находится больной, и врачу важно найти оптимальное решение проблемы пациента. Что касается терапии, то она сейчас располагает такими методиками, которые по степени риска подчас превышают хирургическое вмешательство. Есть, к примеру, такие лекарственные препараты, назначение которых чревато значительно бо́льшими негативными последствиями, чем риск хирургического вмешательства. Поэтому можно сказать, что терапия тоже стала агрессивной, а хирургия, в свою очередь, становится все более интеллектуальной, деликатной, основанной на более информативной диагностике, с более точным предсказанием развития болезни в отсутствии хирургического вмешательства.
Если не говорить о ситуациях, когда выбирать не приходится, например при травме, в экстренной ситуации, а только о плановых операциях, то хирургия приобретает профилактический характер.
Иногда хирургия предлагается человеку, который формально вроде бы и здоров, он не умирает, но на самом деле – это предупреждение значительно более тяжелых проблем в дальнейшем, которые могут возникнуть без хирургического вмешательства.
Профилактическая кардиохирургия
В Российском научном центре хирургии имени академика Петровского работает лаборатория генетических исследований. Туда обратилась молодая женщина, которая жила в постоянном страхе из-за того, что у нее в роду несколько родственников умерли внезапной смертью. Она чувствовала себя абсолютно нормально, у нее не было никаких жалоб. Перед этим она была обследована в очень авторитетных московских кардиохирургических центрах, и никаких дефектов и патологий у нее обнаружено не было. Везде ей говорили, что надо приходить к врачу после того, как что-то заболит. В лаборатории генетики Центра хирургии пациентке провели обследование, и оказалось, что у нее есть генетическое наследование, существует реальная опасность и предрасположенность к внезапной смерти. Женщине предложили имплантировать дефибриллятор – прибор, который используют для электроимпульсной терапии при нарушениях сердечного ритма, хотя никаких других показаний к этому, кроме генетического анализа, у пациентки не было. После имплантации в течение месяца дефибриллятор сработал – и это спасло человеку жизнь!
Сегодня хирургия вмешивается в области, которые раньше ей были недоступны, и немного теснит терапию, завоевывая новые плацдармы. Например, сейчас выполняют хирургические вмешательства при лечении сердечной недостаточности. Десять лет назад об этом никто еще не говорил, разве что о пересадках сердца. А сейчас выполняются уникальные операции, которые практически заменяют собой трансплантацию сердца.
Реконструкция сердца
Реконструкция сердца – уникальная отечественная разработка профессора Сергея Леонидовича Дземешкевича и коллектива, который он возглавляет.
Что значит реконструкция сердца и как его можно «реконструировать»?
Есть целый спектр факторов, которые поражают сердечную мышцу. В результате их воздействия сердце увеличивается в размерах, а его функция как насоса ухудшается, то есть оно не может прокачать то количество крови, которое необходимо. Следом за этим страдает функция клапанов, в результате всего этого человек превращается в тяжелого инвалида с одышкой и отеками.
До последнего времени практически единственным методом лечения в запущенных случаях оставалась трансплантация, которая, увы, не закрывала и одного процента потребностей. На самом деле можно обойтись без трансплантации, скорректировав эту ситуацию хирургически – восстановив функцию клапанов, если это необходимо, увеличив кровоток по коронарным сосудам и, что самое главное, уменьшив размеры полостей.
Эта технология только развивается, и она – не противопоставление терапии. Ее суть в объединении терапевтического лечения и хирургического. После операции такого больного без грамотных кардиологов-терапевтов, понимающих, в чем суть хирургического вмешательства, ни полшага не провести. То есть хирурги выполняют свою функцию, а дальше должны передать больного кардиологам, которые помогут его сердцу держать те формы и размеры, которые они создали.
Прежде чем приступить к операциям, хирурги разработали цифровую модель сердца. Для чего это было сделано?
Цифровую модель сердца создают сотрудники лаборатории профессора Сандрикова, которые дают прогноз риска. У них разработана методика, которая показывает, какие зоны сердца и в какой степени имеют снижение сократительной функции, причем это все представляется визуально, а не в виде цифровой абстракции. Можно видеть, что было до и что станет после операции, это помогает дать точный прогноз. Эта методика абсолютно уникальна в международном масштабе. Российскую операцию по реконструкции сердца уже берут на вооружение специалисты из европейских клиник.
Аортокоронарное шунтирование
Очень многих интересует такое заболевание, как атеросклероз. Люди сталкиваются с тем, что им рекомендуют операцию аортокоронарного шунтирования, но не все знают, что это за операция.
Сейчас разработано много малоинвазивных эндоскопических вмешательств, когда пациент через полчаса, через 45 минут уже прооперирован. Внутрь сосудика вошел хирург своим инструментом, все, что нужно, сделал, убрал бляшки, расширил, где нужно, сосуд.
Люди на это надеются, верят, а потом начинается детальное обследование. И вот после детального обследования многие получают неутешительный вердикт, что не получится сделать эндоскопическую малотравматичную операцию. И тогда пациенту предлагается серьезная операция – аортокоронарное шунтирование. Это операция со вскрытием грудной клетки, со всеми вытекающими последствиями, что называется, когда сердце находится некоторое время на ладони у врача. Это очень большая и серьезная операция.
Сразу возникает много вопросов – делать или не делать аортокоронарное шунтирование, до какого момента можно тянуть, в каком возрасте лучше уже не делать и действительно ли после этой операции наступает радикальное улучшение или так же будет тяжело ходить, сохранится одышка и человек не очень-то заметит результат?
То, что атеросклероз – проблема века, и не только нашего, это действительно так. Несмотря на огромное количество исследований, очень многие моменты в развитии этого заболевания еще непонятны.
Ишемическая болезнь сердца или ишемическая болезнь мозга, атеросклероз сосудов головного мозга или же ишемическая болезнь сосудов конечностей, когда поражаются сосуды системно, – это уже осложнения атеросклероза. Хирургия атеросклероз как таковой не лечит, она лишь устраняет последствия.
Интервенционная хирургия: стентирование
Лечение атеросклероза – вопрос взаимодействия кардиологов-терапевтов и кардиохирургов. Но там, где развитие атеросклеротической бляшки, закупоривающей сосуд, привело к беде, уже включаются хирурги. В последние годы появилась еще одна группа специалистов, которые работают как бы между кардиологами и кардиохирургами. Это специалисты по интервенционной хирургии – те, которые с помощью новейших технологий могут войти в сосуд без большой операции, выполнить расширение суженного участка, поставить стент, и в результате человек как бы избегает большого хирургического вмешательства. На самом деле и это хирургия, и там и там немалые степени риска. Различие заключается в быстроте восстановления после операции, в качестве жизни пациента в послеоперационные дни, в реабилитационный период.
Когда человек думает о том, что он выбирает стент, а шунтирование делать не будет, он не понимает, что от него здесь мало что зависит. Ответить на вопрос о том, можно сделать стент или нельзя, отправлять к хирургу кардиологического больного или нет, можно только после проведения специальных исследований. Это не зависит от воли больного и не зависит от желания хирурга. Если есть возможность, то врач сейчас же отправляет пациента на стентирование. Но такая возможность есть не у всех. Часто приходится делать большую операцию – аортокоронарное шунтирование.
Решение хирургов о том, кому можно, а кому нельзя делать стентирование, часто зависит от того, в каком месте располагается у пациента бляшка, какое количество суженных мест в сосудах, какие стенты есть в наличии, и от целого ряда других моментов.
Ишемическая болезнь, как правило, одна не ходит. У больного, допустим, имеется еще нарушение функции клапанов, или больной уже перенес инфаркт и у него есть нарушения функции сердца в виде развития аневризмы, например, – это уже не исправить просто стентом. Такие больные абсолютно точно попадут на операционный стол к кардиохирургу.
А там, где еще инфаркта не было, клапаны работают нормально, функция сердца не нарушена, есть только стенокардия, и там, где терапевты-кардиологи видят свое бессилие, потому что от увеличения объема терапии не происходит эффекта и человек живет с угрозой инфаркта, там обязательно нужно рекомендовать человеку хирургическое вмешательство. Какое вмешательство предпочесть, можно сказать только после коронарографии, то есть после современной высокоинформативной диагностики.
Если специалист говорит, что необходима хирургия, то ее надо делать обязательно. Именно профилактически, не дожидаясь инфаркта. В этом случае риск развития инфаркта значительно уменьшается, и пациент возвращает себе нормальное качество жизни.
Первое, что пациент получает, – защиту от внезапного инфаркта. Это уже огромное дело. Второе, если все сделано качественно и хорошо, он избавляется от стенокардии, которая должна была у него очень сильно снижать качество жизни. Любая нагрузка для него должна была заканчиваться болями за грудиной.
К вопросу о сравнении шунтирования и стентирования. Есть отличие в последствиях. После стентирования нет травмы. А вот операция аортокоронарного шунтирования – это травма. Три месяца – это тот срок, когда срастается грудина, окончательно срастаются ткани, поэтому после такой большой операции ощущается длительный дискомфорт.
Но после этого, если беречь себя, не делать пробные пробежки, еще что-то, пациент будет потихонечку возвращаться к нормальной жизни. После такой операции реабилитация длится около года.
Как часто надо приходить к доктору, чтобы контролировать ситуацию после такой операции?
В первый год лучше придерживаться таких контрольных точек, как три, шесть и девять месяцев. С течением времени состояние улучшается и можно жить спокойнее, но раз в год все равно стоит появляться у кардиолога.
Появиться у кардиолога и обследоваться стоит не тогда, когда прижало, а когда все хорошо. Показаться, обследоваться, скорректировать какую-то терапию. Атеросклероз один не ходит. Как правило, его сопровождает гипертоническая болезнь. Многие больные имеют системные атеросклеротические поражения, например, сердечных сосудов и сосудов головного мозга, поэтому врачу следует показываться не реже одного раза в год, чтобы держать ситуацию под контролем.