Это был сокрушительный удар. Эрике казалось, что ее жизни пришел конец. У нее никогда больше не будет парня, она не сможет работать. Ее отец говорил о том, что можно сделать пристройку к его дому, чтобы Эрика могла жить там на пособие, а он бы за ней приглядывал.
Так рисовалось ее будущее. Это был конец всему.
Если странные и параноидальные мысли и были важной особенностью личности Эрики, то не менее важно было и ее упорство.
Она осталась в отцовском доме где-то на месяц, затем снова стала жить самостоятельно. Следующие семь лет она работала (и достигала успехов) в качестве журналиста и редактора.
Сегодня мы едим пиццу в ее кухне, и Эрика показывает мне статью, которую пять лет назад написала для Daily Mail. В статье рассказывается о сайтах и приложениях для знакомств для людей с психическими расстройствами. К статье прилагается крупная фотография Эрики с подписью: «Одинокая писательница. 31 год, хорошее чувство юмора, шизофрения, хочет познакомиться с подходящим мужчиной».
Вскоре после написания этой статьи Эрика встретила свою вторую половинку. Они вместе были волонтерами в благотворительной организации – помогали бывшим заключенным, сталкивающимся со стигматизацией и предрассудками.
Эрика так до конца и не избавилась от мыслей о том, что она совершила жуткие преступления, – эти страхи всегда присутствуют где-то на задворках разума. Он научилась жить с ними. В то же время она верит, что у нее есть психотические симптомы. Я предполагаю вслух, что, наверное, это странно, когда эти две идеи существуют одновременно.
Эрика пожимает плечами: «Да, немного. Но я уже не волнуюсь из-за этого».
Я прощаюсь с Эрикой, довольный ее спокойствием, и она идет по своим делам.
В машине по дороге домой я все думаю об окончании нашего разговора. Каково человеку, понимающему, что его мысли не связаны с реальностью? Как знание влияет на подобные мысли?
Эти вопросы находятся в самом центре того, как мы понимаем психоз.
Осознанность
Полтора века назад 20-летняя Энн Дайнс поступила в Бетлемскую королевскую лечебницу (известную как Бедлам), что на юге Лондона, для психиатрического лечения. В ее медицинской карточке значится, что Энн страдала от «безумия, вызванного разочарованием в любви». По аудитории пробегает смешок, когда Энтони Дэвид, профессор когнитивной нейропсихиатрии Королевского колледжа Лондона, оглашает эту деталь истории[8]. Я понимаю, что собравшимся, среди которых много профессиональных психиатров и исследователей, такой диагноз может показаться забавным – впрочем, по-моему, он вовсе не так плох – в нем есть как минимум попытка определить причину состояния пациентки. Мало что может сильнее уязвить и раздавить человека, чем разочарование в любви. Профессор Дэвид выводит на экран следующий слайд, и настроение в аудитории резко меняется. Это поразительная черно-белая фотография Энн Дэвис во время ее пребывания в лечебнице. Женщина не совсем ровно входит в кадр, на плечи накинута толстая шаль. У нее слегка впалые щеки, глаза темные, а взгляд пронзителен почти до боли. Она больше не предмет исследования, не любопытный артефакт из далекого прошлого и не нелепый диагноз. В один момент Энн становится реальным человеком. И она страдает. На ее макушке сидит сплетенная из прутиков корона. «Безумие» Энн заключалось в том, что она мнила себя королевой.
Эту фотокарточку сделал Хью Даймонд (1809–1886), врач и увлеченный фотограф, полагавший, что передовые технологии могут быть полезны для лечения психиатрических больных. Его идея состояла в том, чтобы показывать пациентам их портреты, снятые в периоды обострения расстройства, чтобы привести их к «истинному представлению о себе». Доктор Даймонд, чтобы получить разрешение сделать фотографию, сказал Энн, что хочет сфотографировать всех королев, которые находятся под его надзором. На это Энн ответила, презрительно усмехаясь: «Королевы, еще чего! Как они получили свои титулы?»
Доктор признал, что все они придумали себе королевские титулы, но добавил, что с ней дело обстоит так же.
«Нет! – отрезала Энн. – Я никогда бы не поддалась столь нелепым иллюзиям! Тех девушек нужно пожалеть, но я была рождена королевой»[9].
Вот вам умное словечко: анозогнозия. Оно обозначает симптом заболевания, который заключается в том, что вы не верите в собственное заболевание. Иногда такой симптом появляется у людей, переживших инсульт или другую церебральную травму. При так называемой шизофрении наблюдается, по-видимому, тот же феномен (схожий по проявлению, но не по причине), его называют «нарушением осознания» или «нарушением инсайта». Этот симптом связан с наличием бредовых идей.
Любопытное явление, проиллюстрированное случаем Энн Дайнс столько лет назад, многократно подтверждалось другими случаями. Явление это заключается в том, что человек, подверженный бредовым идеям, может посмотреть на других пациентов с ровно такими же идеями и заключить, что они ошибаются, что они больны, но все же будет не в состоянии сделать последний логический шаг и понять, что его собственные мысли таким же образом являются симптомами расстройства. Но давайте не будем спешить с наклеиванием ярлыков. То, о чем я говорю, ни в коем случае не может быть сказано исключительно о людях с «психическими расстройствами». Так называемый инсайт (или его отсутствие) является частью сознания каждого из нас на протяжении всей нашей жизни. Когда мы сравниваем себя с другими, мы всегда ставим свое суждение выше[12] – это глубоко человеческая черта, в ней нет ничего патологического. Давайте взглянем на пример такого поведения. Энтони Дэвид как-то провел исследование, чтобы понять отношение врачей к принятию подарков и других выгод от представителей фармацевтических компаний. Оказалось, что большинство врачей (61 %) считают, что их суждения о лекарствах не меняются под воздействием таких рекламных акций. В то же время только 16 % опрошенных думали, что их коллеги столь же непредвзяты[10]. (Смешки, которые раздаются в аудитории студентов-медиков, кажутся слегка неуверенными.)
В 1952 году психоаналитик Григорий Зильбург написал: «Среди неясностей, имеющих несомненную клиническую важность и вызывающих наибольшую путаницу, первой будет термин “инсайт”»[11]. Это наблюдение актуально и сегодня. Определить инсайт в контексте «психического расстройства» – непростая задача. Для начала: разные дисциплины определяют его весьма по-разному.
Если бы вы посетили приемную частного психотерапевта (мягкая мебель, картины в рамах, пара ковров темных оттенков, непонятно откуда исходящий запах благовоний), то вы вышли бы с пониманием инсайта как некоей растущей эмоциональной и интеллектуальной осведомленности о том, как события прошлого влияют на ваши мысли, эмоции и поступки.
Если же, с другой стороны, вы окажетесь в государственной психиатрической больнице для «тяжелых» пациентов (яркий свет, пластиковые стулья, чахлое растение в горшке, непонятно откуда исходящий запах конопли), то ваш инсайт будет сводиться к тому, насколько вы согласны с персоналом в вопросах своего «нездоровья» и необходимости лечения. Если вы соглашаетесь – это хороший инсайт. Если нет – плохой. Это довольно проблематичное определение, не в последнюю очередь потому, что психиатрия глубоко субъективна по своей природе. В откровенном интервью со мной психиатр и один из ведущих мировых экспертов в области психиатрии, профессор Робин Мюррей, рассказал показательный случай из собственного опыта. Он касался пациента с психотическими симптомами, который множество раз попадал в больницы и выходил из них с разыми диагнозами. Младший врач вкратце пересказывал это профессору Мюррею: «Ему четыре раза ставили шизофрению, три раза – биполярное расстройство и дважды – шизоаффективное». На это Мюррей отреагировал: «Ну, это просто нелепо. Совершенно очевидно, что у него биполярное расстройство. Кто, черт побери, тот психиатр, который «написал» ему шизофрению?» Губы младшего врача дрогнули, он пытался не улыбаться. «Ну, как вам сказать, профессор. Тут сказано, что это были вы. Среди прочих»[12].
Процесс постановки психиатрического диагноза мы в деталях обсудим ниже. Пока же я просто хочу сказать, что в вопросе, где есть столько места для интерпретации, довольно странно – если не сказать жестоко – клеймить несогласие самой заинтересованной в выздоровлении стороны «нарушением осознанности».
Профессор Обри Льюис, которого заслуженно считают движущей силой британской психиатрии после Второй мировой войны, определил инсайт как «корректное отношение к патологическому изменению в самом себе», но также ему хватило проницательности добавить, что термины «корректный», «отношение», «патологический» и «изменение» требуют дальнейшего обсуждения и уточнения. Льюис также подчеркивал «неизбежность субъективной природы любых интерпретаций»[13]. Более того, когда мы даем определение такими «широкими мазками», мы неизбежно упускаем некоторые тонкости. Как мы видели на примере Эрики в предыдущей главе, инсайт – вещь ни в коем случае не бинарная. Это не рычажок в мозгу, который находится в одном из двух положений вкл/выкл. Вполне реалистична ситуация, когда человек осознает свое «психическое нездоровье», может перечислять и описывать собственные бредовые идеи и все же, на каком-то уровне сознания, верить в их истинность. Исследовать эту многогранность инсайта, сосуществование взаимоисключающих идей, может быть чрезвычайно полезно для его понимания.
Роберт Лэйнг, самый известный и влиятельный из критиков психиатрии, описывал шизофрению как «особую стратегию, которую изобретает человек, чтобы выжить в ситуации, непригодной для жизни»