Тест считается «проективным», так как пациент интерпретирует свою реальную жизнь в чернильных кляксах. Бесструктурные и неоднозначные чернильные кляксы должны быть структурно описаны интерпретатором. Те, кто верит в эффективность таких тестов, думают, что кляксы являются одним из способов проникновения в глубокие тайны души пациента, бессознательное. Те же, кто использует подобные тесты, считают себя экспертами в интерпретации интерпретаций своих пациентов.
Какие существуют доказательства того, что интерпретация чернильных клякс (рисунков, картин или образцов почерка – также используемые средства в проективном тестировании) показывает истинные чувства, а не, скажем, творческое самовыражение? Можно ли предполагать, что любая интерпретация чернильных клякс не стремление ввести в заблуждение других или попросту самообман? Интерпретация может выражать часть желания. Например, интерпретация может однозначно выражать желание секса с терапевтом, но это не означает, что пациент имел сексуальные отношения с ним или если представится такая возможность, то пациент согласился бы заниматься сексом с психотерапевтом.
Роршах тестирование по своей сути проблемно. Чтобы быть действительно проективными, чернильные кляксы должны быть неясными, бесструктурными и для терапевта. Врач не должен сравнивать интерпретации этих клякс данные другими пациентами. Таким образом, терапевт должен интерпретировать интерпретацию пациента без ссылок на то, что интерпретируется. Несмотря на это, в конечном счете, терапевт должен вынести решение относительно толкования, то есть интерпретировать интерпретации. Но опять же, кто будет интерпретировать интерпретации терапевта? Другой терапевт? А кто будет его интерпретировать? и т.д.
Чтобы избежать этой логической проблемы, специалисты изобрели стандартизированные толкования интерпретаций. Их форма и содержание являются стандартизированными. Например, пациент, который видит только малую часть кляксы, является «навязчивой личностью», в то время как тот, кто видит цифры, которые наполовину человек, наполовину животное указывает на то, что он отчужден и возможно на грани шизофренического расстройства (Dawes, 148). Какие эмпирические исследования были проведены для доказательства того, что любая интерпретация чернильных пятен свидетельствует о каком–либо поведении в прошлом и рационализацией любого поведения в будущем?
Чтобы иметь надежду на научно обоснованное решение клякс–теста, необходимо чтобы он превратился в не проективный тест. Кляксы не могут считаться полностью бесформенным, должны быть предоставлены стандартные ответы, с которыми должны сравниваться интерпретации пациентов. Что и сделал Джон Э. Экснер. Сейчас используются стандартизированные чернильные кляксы Экснера. На первый взгляд, концепция представляется абсурдной. Представьте себе службу, которая допускает людей на обучение в медицинский институт на основе такого теста! Или отбирает кандидатов в полицейскую академию! («Я не подошел, потому что не смог пройти клякс–тест»).
Сторонники теста Роршаха должны признать, что интерпретации могут быть истинными, ложными, значимыми, бессмысленными. Нет доказательств того, что интерпретации происходят из глубокого бессознательного. Разум – лабиринт, и глупо думать, что тест Роршарха приведет терапевта к пониманию центрального подсознательного пациента.
ПЛАЦЕБО
«Вера врача в лечение и вера пациента во врача оказывает взаимно усиливающий эффект, результат мощное средство, которое почти гарантированно приводит к улучшению, а иногда и лечению.»
Petr Skrabanek and James McCormick, Follies and Fallacies in Medicine, p. 13.
Плацебо–эффект это измеримое, наблюдаемое улучшение состояния здоровья или поведения, не зависящее от лекарств или инвазивного лечение, которое было проведено.
Плацебо (от лат. placebo — понравлюсь, удовлетворю) представляет собой фармакологически инертный и безвредный препарат или лечебную процедуру. В качестве плацебо часто используют глюкозу, физиологический раствор или витамины. Даже мнимая хирургическая операция и мнимая психотерапия способны оказать плацебо–эффект.
Идея плацебо в наше время была предложена HK Beecher. Он оценил 15 клинических испытаний, связанных с различными заболеваниями и выяснил, что 35% из 1082 пациентов были удовлетворительно вылечены плацебо («Мощное плацебо», 1955). Более поздние исследования оценили эффект плацебо даже выше, чем Бичер. Исследования показали, что плацебо эффективно в 50 или 60 процентов случаев с определенными условиями, например, «боли, депрессии, некоторые сердечные болезни, язвенная болезнь желудка и желудочные проблемы».* Плацебо также эффективно в качестве психотропного препарата при лечении различных заболеваний головного мозга, некоторые исследователи даже утверждают, что нет адекватных данных, чтобы доказать, что новые фармацевтические препараты более эффективны, чем плацебо.
Бичер начал серию исследований, направленных на понимание того, как что–то (улучшение здоровья в данном случае) может произойти из ничего (плацебо). К сожалению, многие исследования не очень высокого качества. Kienle and Kiene в 1997 году высказали мнение, что повторный анализ данных Бичера не обнаружил «никаких доказательств эффекта плацебо ни в одном из приведенных исследований». Улучшения в здоровье были реальными, но произошли вследствие других причин, которые производили «ложное впечатление плацебо–эффекта». Повторный анализ данных Бичера показывает, что улучшения были:
«Спонтанное улучшение, колебания симптомов, возвращение в норму лишь условно связаны с эффектом плацебо. Результаты Бичера получены за счет округления, некорректных результирующих переменных, ответов испытуемых из вежливости, подгона экспериментальных условий, невротических или психотических просчетов, психосоматических явлений, неправильного цитирования и т.д.»
Повторный анализ показывает, что есть ряд факторов, которые могут повлиять результаты лечения и оценку этих результатов, поэтому очень трудно быть уверенным только то, что речь идет о вмешательстве, которое приводит к улучшению. Мы должны также обдумать «артефакты, такие как естественное протекание болезни (то есть тенденция людей выздоравливать без какого–либо лечения вообще), то, что люди ведут себя иначе, когда они участвуют в эксперименте, чем когда болеют дома, желание угодить экспериментаторам, давая желательные ответы…» (Bausell 2007: 27), и множество других факторов, не связанных с лекарством, которое мы изучаем и независимо от любого предполагаемого механизма, который производит наблюдаемый эффект.
В мае 2001 года The New England Journal of Medicine опубликовал статью, в которой ставится под сомнение обоснованность эффекта плацебо. В статье «Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment» датские исследователи Asbjørn Hróbjartsson and Peter C. Götzsche »нашли мало доказательств того, что плацебо имеет мощные клинические эффекты». Их мета–анализ 114 исследований показал, что «по сравнению с отсутствием лечения, плацебо не оказало существенного влияния на бинарные результаты, независимо от того, являются ли эти результаты субъективными или объективными. В испытаниях с непрерывными результатами плацебо показывает положительный эффект, но эффект уменьшается с увеличением выборки, с указанием возможных погрешностей, связанных с последствиями небольших исследований «. (Большинство исследований, проанализированных Hróbjartsson и Götzsche были небольшие: у 82 из исследований средний размер группы составил 27 и для других 32 исследований в среднем 51).
«Высокий уровень эффекта плацебо, о котором неоднократно сообщали во многих статьях, на наш взгляд, является результатом недостатков методологии исследований», сказал д–р Hróbjartsson, профессор медицинской философии и методологии исследования в Университете Копенгагена.*
Типичным бракованным исследованием Hróbjartsson называет работы хирурга Дж. Брюса Мозли, который выполнял мнимую операцию колена у восьми из десяти пациентов.(При мнимой операции делают незначительный разрез на колене и зашивают). Через шесть месяцев после операции все пациенты были удовлетворены результатом. Вместо того, чтобы сделать вывод, что пациенты не нуждались в хирургии или вылечились сами по себе, он сделал вывод, что исцеление восьми пациентов было связано с эффектом плацебо, хотя состояние двух прооперированных пациентов было значительно лучше. Irving Kirsch and Guy Sapirstein совершили подобную методологическую ошибку в своем спорном мета–анализе, который показал, что антидепрессанты работают как плацебо, вместо того, что антидепрессанты являются ненужными и бесполезными.
Еще один пример показывает, что необходима лучшая методология исследований эффекта плацебо.
«Сорок лет назад молодой кардиолог в Сиэтле по имени Леонард Кобб провел уникальный опыт, в те времена широко используемый в лечении стенокардии: врачи сделали небольшие разрезы в области груди и связали узлами две артерии, чтобы увеличить приток крови к сердцу. Это была популярная техника – 90% пациентов сообщили, что это помогло, но когда Кобб сравнил их с результатами плацебо хирургии, в котором он сделал разрезы, но не перевязывал артерий, мнимые операции оказались столь же успешными. От процедуры, известной как внутреннее грудное сшивание, вскоре отказались.» («The Placebo Prescription» by Margaret Talbot, New York Times Magazine, January 9, 2000).*
Разве Кобб показать, что такого рода операции работают как эффект плацебо? Или же он показал, что операция не нужна, потому что большинство пациентов излечиваются сами, если ничего не было сделано?
Чтобы исключить естественную историю болезни или возврат в норму, многие исследователи используют третью группу (контрольную), которая не получает никакого лечения вообще. Если группа «плацебо» показывает лучшие результаты, чем контрольная, то плацебо эффективно. Hróbjartsson и Götzsche думают, что большинство этих исследований тоже имеют недостатки, в основном слишком малые группы или вследствие сообщений пациентов, которые заранее устраивают исследователя.