Цель проведения химиотерапии зависит от стадии заболевания. При возможности проведения радикальной операции, то есть полного удаления опухоли, химиотерапия бывает предоперационной – неоадъювантной и послеоперационной или профилактической – адъювантной. Такой вид терапии направлен на эрадикацию (уничтожение) всех потенциально возможных микрометастазов и профилактику рецидивов злокачественного процесса, что позволяет увеличить шансы полного излечения от злокачественного новообразования. При распространенной стадии опухолевого процесса проводится паллиативная химиотерапия, основной функцией которой является продление жизни за счет уменьшения опухолевой массы.
По способам введения химиотерапия может быть проведена системно (внутривенно, внутриартериально, перорально), или регионарно (внутриполостная, химиоперфузия органов или тканей, химиоэмболизация). Наиболее часто применяется внутривенная химиотерапия, которая может проводиться как амбулаторно (дневной стационар), так и в условиях круглосуточного стационара. Круглосуточное наблюдение необходимо ослабленным больным, пациентам, ранее имевшим серьезные осложнения при проведении химиотерапии, а также при проведении высокодозной химиотерапии. Остальные пациенты могут проходить лечение амбулаторно.
Как и любой другой вид лечения, химиотерапия может вызвать ряд нежелательных явлений (побочных действий) и осложнений. Наиболее часто встречаемыми являются следующие.
● Тошнота и рвота.
● Алопеция – выпадение волос.
● Астения – слабость и повышенная утомляемость.
● Фибрильная нейтропения. Является одним из наиболее опасных осложнений химиотерапии. Проявляется повышение температуры тела выше 38,0 °C при содержании нейтрофилов менее 0,5 ×10*9 / л.
● Анемия.
● Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (диарея или запор).
● Ладонно-подошвенный синдром проявляется в виде покраснения, отека кожных покровов, трещин кожи ладоней и подошв, покалывания и жжения.
● Боли в мышцах и суставах.
● Стоматит.
● Когнитивные расстройства.
Таргетная терапия (прицельная, направленная), также называется «биологическая терапия», является одним из направлений лекарственного лечения злокачественных опухолей. Такой вид терапии нацелен на определенный белок или фермент, который вызывает мутацию здоровой клетки и приводит к формированию злокачественных клеток. В отличие от цитостатической химиотерапии, таргетная не просто препятствует размножению опухолевых клеток, а блокирует их рост.
Для лечения рака желудка используют комбинацию химиотерапии и таргетной терапии. Такое лечение применяется только у пациентов с распространенным опухолевым процессом, то есть первично метастатическим или при прогрессировании после радикального лечения. Она позволяет значительно усилить клинический ответ и увеличить безрецидивный период. К сожалению, такая терапия подходит не для всех пациентов и подбирается при помощи иммуногистохимического анализа. В первой линии лечения в современной практике к стандартной химиотерапии добавляют только препарат трастузумаб у пациентов, имеющих гиперэкспрессию белка Her2/neu.
Во второй и более линии лечения широко применяется препарат рамацирумаб – антиангиогенное моноклональное антитело. Данный препарат активно подавляет неоангиогенез, то есть способность опухоли стимулировать рост новых кровеносных сосудов. Рамацирумаб в клинических исследованиях также показал преимущества в общей выживаемости и может применяться как в комбинации с химиопрепаратами, так и в монорежиме.
Еще одним эффективным вариантом лечения являются ингибиторы контрольных точек иммунитета (анти-PD-1, анти-PD-L1). В современной рутинной клинической практике всем пациентам с местно-распространенным неоперабельным или метастатическим раком желудка кроме определения уровня экспрессии белка Her2/neu еще определяют уровень микросателлитной нестабильности и уровень экспрессии PD-L1. При высокой микросателлитной нестабильности, при наличии экспрессии PD-L1 CPS>10 во второй линии может применяться препарат пембролизумаб. А препарат ниволумаб назначается пациентам в третьей и более линии вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 и микросателлитной нестабильности.
Химиотерапия помогает нам отбирать больных с плохим прогнозом. Они не среагировали на химиотерапию, в течение первого полугодия их заболевание прогрессировало так, что ни о какой операции речь не идет. Это больные с так называемой метастатической болезнью, еще не видной в момент диагностики. Таких пациентов нужно обязательно отсеивать, они уходят в группу паллиативных больных. Операция для них катастрофически ухудшит качество их жизни. Для больного без желудка агрессивная химиотерапия по поводу метастатического рака – колоссальное перенапряжение, она может оказаться непереносимой. Мы должны думать об этом.
Оставшимся пациентам мы улучшаем прогноз – это люди, которые либо стабилизировались, то есть опухоль дальше не растет после химиотерапии, либо получили какой-то ответ. Ответ – это значит, что опухоль уменьшилась, среагировала на химиотерапию. Максимально хороший прогноз есть именно у больных, у которых хорошо прошла химиотерапия, они отреагировали на нее.
Биологическая селекция позволяет дать преференции всем: одной группе – в виде увеличения срока доживаемости, другой группе – в виде улучшения качества жизни.
Из интервью Андрея Павленко порталу «Правмир»
Подготовка к химиотерапии
После первой химиотерапии Андрей столкнулся с множеством побочных эффектов. Его советы помогут подготовиться к химиотерапии, снизить вероятность развития ее побочных эффектов и понять, при каких симптомах после курса химии нужно звонить врачу.
Какие вопросы мне задать лечащему врачу перед началом химиотерапии?
Все, которые у вас возникнут. Например, я сразу уточнил, каким образом мы будем вводить препараты во время следующих курсов, потому что агрессивные химиопрепараты моментально сжигают вены. С каждым курсом найти вены для адекватной терапии все сложнее. Поэтому мы с доктором договорились о центральном венозном порте. Его устанавливают в центральную вену – верхнюю полую, если быть точнее. Специальный гелевый порт располагается под кожей, для того чтобы иметь моментальный надежный доступ к вене. Благодаря этому она не тромбируется.
Когда мне ждать побочных явлений от химиотерапии?
У всех это происходит по-разному. Многое зависит от агрессивности препаратов. Я почувствовал слабость и головокружение только на третьи сутки после химиотерапии. По своей личной классификации я оценил это как «похмелье первой степени». На четвертые сутки обратил внимание на то, что изменился вкус пищи. Стало больно принимать грубую пищу – тосты уже не поесть. Слизистая оболочка страдает, становится более чувствительной, отекшей. Появились симптомы стоматита.
Что должно лежать в аптечке после химиотерапии?
● Гигиеническая увлажняющая помада. Неприятное последствие химиотерапии – сухость губ и заеды, которые могут доставлять дискомфорт.
● Смекта и имодиум. Смекта, если ее принимать три раза в день по одному пакетику, хорошо помогает при спастической боли. Если этот препарат не справляется и возникнет диарея, то можно принимать имодиум, но не больше шести капсул в день.
● Нольпаза или нексиум – для того, чтобы блокировать желудочную секрецию препаратов.
● 10 таблеток нистатина и 5 таблеток метилурацила нужно растолочь до порошка и размешать в 500 мл фурацилина, разведенного в воде. Я сам узнал этот рецепт недавно. Смесь хорошо помогает при стоматите, если полоскать ею полость рта по одной минуте каждые два часа. Главное – не забывать взбалтывать.
Надо ли покупать антибиотики заранее?
Нет, нейтропения и, как следствие, нарушение работы иммунитета, с которым я столкнулся, – явление довольно редкое. У меня это началось, потому что я продолжал работать и ходить к пациентам, а не лежал дома.
Что должно меня насторожить в первую очередь?
После курса химиотерапии вы обязаны мерить температуру два раза в день – утром и вечером. Если она поднимается выше 38, появляются озноб, слабость и головокружение, нужно срочно связаться с доктором, так как это проявления фебрильной нейтропении – резкого снижения иммунитета. Она требует немедленного лечения. Доктор в поликлинике может не разобраться в ситуации, поэтому звоните своему лечащему врачу.
Если мне понадобится госпитализация, в какую больницу меня отправят?
Как правило, онкодиспансеры, проводившие химиотерапию, госпитализируют пациентов, у которых начались осложнения, к себе в отделение.
Какие еще симптомы требуют контроля врача?
● Непрекращающаяся рвота и тошнота, которая не купируется привычными препаратами. О возможности таких последствий вас должен предупредить химиотерапевт, но, если он этого не сделал, лучше позвоните ему и уточните, какие препараты он рекомендует.
● Диарея после химиотерапии может представлять угрозу для жизни, если вместе с этим у вас началась фебрильная нейтропения. В этом случае тоже лучше позвонить врачу.
Что мне использовать в качестве профилактики побочных эффектов?
Самое простое – это принимать по одному порошку смекты, разведенной в половине стакана воды, по три раза в сутки. Если диарея уже началась, то при первом эпизоде нужно принять две капсулы имодиума или лоперамида. Про эти препараты тоже должен был рассказывать ваш химиотерапевт. При следующих эпизодах диареи необходимо принимать по одной капсуле имодиума или лоперамида, но не больше 6–8 капсул в сутки. Это стандартная процедура, прописанная во всех протоколах лечения нежелательных явлений после химиотерапии.
Важно! Прием любых препаратов должен быть согласован с вашим лечащим врачом!