Миконазол – препарат группы имидазола. Выпускается для парентерального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих дерматофитах и кандидозах.
Флуконазол (дифлюкан) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при криптококкозе, системном кандидозах кожи и слизистых оболочек, для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом. Возможны гепатотоксическое действие, аллергические реакции.
Итраконазол (орунгал) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек, системных микозах, в том числе при аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, гистоплазмозе и др. Возможные побочные эффекты: диспепсия, головная боль, головокружение, иногда – кожная сыпь, рвота, повышение уровня печеночных ферментов и др.
Тербинафин (ламизил) – фунгицидный препарат широкого спектра действия, применяется при дерматомикозах, кандидозах кожи и слизистых оболочек. Препарат хорошо переносится, диспептические явления или аллергические реакции встречаются редко.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтети ческих химиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии.
Интерферон – эндогенный низкомолекулярный белок, получаемый из донорской крови. Применяют интраназально для профилактики, лечения гриппа и других ОРВИ.
Интрон А – рекомбинантный альфа-интерферон, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое действие. Применяют при онкологических заболеваниях, хроническом вирусном гепатите, синдроме приобретенного иммунодефицита.
Полудан – индуктор интерферона. Применяют у взрослых при вирусных заболеваниях глаз.
Ацикловир (зовиракс). Аналог нуклеозида, активный в отношении вирусов простого и опоясывающего герпеса. Применяют внутривенно, местно и перорально.
Фамцикловир – препарат для приема внутрь, применяют при опоясывающем герпесе, рецидивах урогенитального герпеса.
Ганцикловир – по сравнению с ацикловиром более эффективен в отношении цитомегаловируса; применяется при цитомегаловирусной инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями.
Амантадин (ремантадин). Синтетический препарат, применяемый внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента развития заболевания) облегчает течение гриппа А.
Глава 2. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д., что связано как с высокой распространенностью психической патологии, так и с интегративным подходом к больному, учитывающим роль психического состояния в течение соматического заболевания.
При существующем многообразии соотношения и взаимодействия психической и соматической патологии можно выделить 3 основных варианта: 1) соматопсихические расстройства, при которых психическая патология вторична и возникает, как правило, при тяжелых, хронически протекающих соматических заболеваниях или обусловлена действием лекарственных агентов («резерпиновая депрессия»); 2) психосоматические расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития соматической патологии; 3) сочетание психических и соматических нарушений, независимых по происхождению. Такое подразделение и дифференциация данных состояний позволяют выбрать наиболее адекватную тактику ведения больных. Например, при психосоматических расстройствах активная соматическая терапия является не только бесполезной, но и опасной для пациента. Однако, несмотря на некоторые особенности терапевтического подхода, при каждом из перечисленных вариантов основные принципы психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и строятся на непременном учете психического и соматоневрологического состояния больного, а также особенностей фармакологического действия психотропных средств.
Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофармакотерапии. Всегда желательна консультация психиатра, поскольку чем профессиональнее и тоньше произведена оценка психического статуса, тем адекватнее может быть осуществлен подбор терапии. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии требуется известная осторожность при назначении транквилизаторов, облегчающих проведение суицидальных действий; наличие возбуждения, тревоги, как правило, требует применения психотропных средств с седативным эффектом и исключает назначение препаратов со стимулирующим действием и т. д.
Существенное значение имеет анализ соматического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что при заболеваниях внутренних органов нередко повышается чувствительность к психотропным средствам, что касается не только их побочного, но и основного действия. В наибольшей степени это проявляется при соматопсихических нарушениях, что, по-видимому, связано с тем, что соматогенные психические расстройства возникают на фоне острой и тяжелой соматической патологии (например, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и др.). Необходимо учитывать особенности соматической патологии при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства, обладающего минимумом побочных эффектов и незначительным взаимодействием с соматотропными препаратами. Так, применение трициклических антидепрессантов противопоказано при сердечной недостаточности, глаукоме, хронической задержке мочи.
При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофармакотерапии, заметную роль играет возраст больного. У пациентов преклонного возраста важными клиническими факторами, видоизменяющими ответ на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувствительности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные побочные действия могут развиваться на более низких дозах лекарственных средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными средствами начинают с малых доз, составляющих примерно половину обычных. Доза увеличивается постепенно до появления желательного клинического эффекта или побочных действий. Реакция на препарат в этом возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой: у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению несмотря на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств. У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с аденомой предстательной железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, нередко приводящую к падениям и связанным с ними травмам, ухудшают когнитивные процессы (память, внимание) и могут даже вызвать спутанность сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения. Особенно это относится к препаратам с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоназепам и др.). Парентеральное применение бензодиазепинов может вызвать у таких больных апноэ, гипотензию, острую сердечную недостаточность, брадикардию или остановку сердца.
Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен) подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни диазепама (седуксена, реланиума) у лиц в возрасте 20 и 80 лет может отличаться в 4 раза (1: 4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В то же время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.
В детском возрасте лечение также необходимо начинать с малых доз, расчет которых определяется более точно (в мг на кг массы тела) и всегда дополнительно оговаривается. Однако, учитывая высокую скорость метаболизма и выведения лекарственных препаратов, порой приходится применять «взрослые» дозы у детей, если они эффективны и не имеют побочного действия.
Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необходимо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы – бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепробамат – выполняют в отношении их роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск наступления беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных и побочных эффектов.
Характеристика основных психотропных препаратов, применяемых в общесоматической медицине. Абсолютно безопасных фармакологических средств в медицине не существует, в большинстве клинических испытаний побочные эффекты отмечаются даже у плацебо. Между тем в практике врачаинтерниста применение психотропных препаратов нередко ограничивается транквилизаторами, т. к. бытует мнение, что психотропные препараты применяются только для лечения психозов и их использование в общесоматической медицине нецелесообразно и сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов. Это мнение не только приводит к неоправданному ограничению использования высокоэффективных средств для курации большого количества заболеваний, но и значительно ограничивает возможности врача в оказании квалифицированной помощи больному, принимающему психотропные препараты. Кроме того, клинический опыт показывает, что большинству психотропных препаратов свойственна более чем одна область применения. Классическим разделением психофармакологических средств является следующее: транквилизаторы и тесно примыкающие к ним седативные средства, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы.