Наиболее часто назначаемыми психотропными препаратами в клинике внутренних болезней являются транквилизаторы, обладающие широким спектром психотропной активности, включающим анксиолитическое (противотревожное), гипотоническое, вегетостабилизирующее и противосудорожное действие. Необходимо также отметить их относительно высокую безопасность, обусловленную отсутствием неблагоприятных влияний на ряд функциональных систем организма и минимальным взаимодействием с лекарственными средствами, применяемыми при соматической патологии. К наиболее распространенным побочным эффектам этих препаратов относят чрезмерную седацию, сонливость в дневные часы, миорелаксацию, нарушение внимания и координации движений. Наибольшее распространение в клинической практике получили бензодиазепины, хотя препараты другой химической структуры (атаракс, бушпирон, мебикар) обладают сходным профилем терапевтического действия. Для активно работающих людей используют дневные транквилизаторы, обладающие наименьшей «поведенческой токсичностью»: оксазепам (нозепам, тазепам) 30-120 мг в сутки, медазепам (рудотель) 10–40 мг в сутки, бромазепам (лексотан) 1,5–6 мг в сутки, клоразепат (транксен) 7,5-60 мг в сутки. Бензодиазепины в общесоматической медицине следует назначать короткими курсами (не более 2 нед) во избежание развития привыкания и лекарственной зависимости; при необходимости проведения длительной терапии их можно чередовать с транквилизаторами другой химической структуры, седативными средствами или нейролептиками.
Седативные средства также широко используют в медицине, учитывая простоту их применения, доступность и практически полное отсутствие побочных эффектов. Эти препараты применяют при соматических проявлениях неглубоких невротических депрессий и астенических состояниях, сопровождающихся раздражительностью, тревожностью, беспокойством, нарушениями сна; их часто используют в качестве средств «первой помощи» при различных бытовых стрессах. К ним относятся хорошо известные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, хмель и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов; более эффективны комбинированные препараты, например ново-пассит, саносон, персен форте, нервофлукс, лайкан.
Снотворные средства (гипнотики) делят на три большие группы в зависимости от времени их полувыведения. Препараты короткого действия с минимальным остаточным эффектом в течение последующего дня применяют при трудностях засыпания: триазолам (халцион) 0,125-0,25 мг в сутки, мидазолам (дормикум) 7,5-15 мг в сутки, зопиклон (имован) 7,5-15 мг в сутки, золпидем (ивадал) 10–20 мг в сутки. Последние два препарата не вызывают привыкания и зависимости, не обладают эффектом последействия, высокоэффективны и безопасны, могут рекомендоваться как препараты выбора для лечения бессонницы в преклонном возрасте. Препараты средней продолжительности действия применяют при трудностях засыпания и прерывистом поверхностном сне, например темазепам (эугипнол) 15–30 мг в сутки. Препараты длительного действия, обладающие наиболее выраженным эффектом последействия, применяют для увеличения длительности сна и предупреждения ранних пробуждений: нитразепам (радедорм, эуноктин) 5-10 мг в сутки, флунитразепам (рогипнол) 1–2 мг в сутки, флуразепам 15–30 мг в сутки, фенобарбитал 0,1–0,2 г в сутки. Необходимо помнить, что при длительном применении бензодиазепиновые гипнотики вызывают привыкание и лекарственную зависимость, нередко изменяют структуру сна, для них характерен синдром отмены. Поэтому, как и транквилизаторы, они должны применяться короткими курсами или чередоваться с препаратами других фармакологических групп. Бензодиазепиновые гипнотики противопоказаны при синдроме апноэ во сне. Барбитураты для лечения бессонницы используются редко, что обусловлено неблагоприятным действием на структуру сна, быстро формирующимися привыканием и тяжелой физической зависимостью, рядом серьезных побочных эффектов (угнетение дыхания, взаимодействие с широким спектром лекарственных средств вследствие индукции микросомальных ферментов печени).
В связи с высокой распространенностью и выявляемостью депрессий в соматической медицине большую актуальность в курации таких состояний приобретают антидепрессанты. Условно их можно разделить на 2 группы: антидепрессанты I поколения (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и II поколения (прозак, коаксил, леривон и др). Антидепрессанты I поколения обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом), что часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточной терапевтической дозы. Помимо собственно антидепрессивного действия, эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению, наиболее важных в общей практике. Их используют для лечения боли неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настроением, для устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматических заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положительный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивается за счет блокады Н2-гистаминовых и М-холинорецепторов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержании мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса сфинктера. При использовании трициклических антидепрессантов следует учитывать возможность провоцирования нарушений сердечного ритма; ввиду выраженного холинолитического действия возможны запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации).
Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), аурорикс, бупропион и др. СИОЗС применяются, как правило, однократно в сутки, тианептин – в фиксированной дозе 12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов могут варьировать и подбираются индивидуально. Подробнее о принципах антидепрессивной терапии – см. ниже.
Нейролептики используются в общемедицинской практике реже. Предпочтение отдается так называемым малым нейролептикам, обладающим, с одной стороны, слабым антипсихотическим действием, а с другой – невыраженными побочными действиями. Нейролептики седативного типа действия применяются для купирования возбуждения, тревоги, реакций истерического типа, в качестве снотворных средств для непродолжительного приема. В некоторых случаях они вполне могут составить альтернативу транквилизаторам (особенно в геронтологической практике), при необходимости комбинируются с последними или чередуются курсами при длительном лечении тревожных расстройств, нарушений сна. К ним относят сонапакс (меллерил) до 200 мг в сутки, хлорпротиксен до 200 мг в сутки, тизерцин до 200 мг в сутки (последний обладает наиболее выраженным седативным эффектом). Некоторые нейролептики в небольших дозах обладают активирующим действием, могут применяться для лечения неглубоких депрессий с вялостью, анергией, апатией, изолированно или в сочетании с антидепрессантами. Достаточно часто используются: флюанксол и этаперазин – до 10 мг в сутки, сульпирид (эглонил) до 200 мг в сутки. Необходимость применения нейролептиков возникает также и при наличии в статусе больного ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сенестопатиями. Для лечения таких состояний хорошо зарекомендовал себя алимемазин (терален), диапазон доз которого достаточно велик – от 10 до 200 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально). Эти препараты не вызывают лекарственной зависимости и в большинстве случаев хорошо переносятся. Однако необходимо помнить, что они все же могут вызывать специфические побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств, особенно при длительном применении или индивидуальной повышенной чувствительности, чаще на фоне органического поражения ЦНС (например, посттравматического или сосудистого генеза).
Ноотропные препараты способствуют облегчению процесса обучения, улучшению памяти, снижению чувствительности мозга к гипоксии, токсическому и судорожному воздействию. Выделяют собственно ноотропы и препараты с ноотропными свойствами (цереброваскулярные, нейропептиды и др.). Основные свойства ноотропов: психостимулирующий, антиастенический, транквилизирующий, антидепрессивный, противоэпилептический, адаптогенный эффекты и др. Каждый препарат обладает уникальным сочетанием перечисленных свойств, совокупность которых определяет его психофармакологическое действие. Ноотропы широко используют в неврологической, а. также в общесоматической практике для лечения астенических состояний. Пирацетам (ноотропил) – хорошо известный и эффективный препарат с мягким психостимулирующим эффектом. Используется при неврастенических расстройствах, соматогенных астениях, переутомлении, органических поражениях ЦНС различного генеза, а также у здоровых людей в целях повышения умственной трудоспособности, в начальных дозах от 1,2–2,4 до 20–30 г в сутки в зависимости от характера заболевания. Его не следует назначать в вечерние часы ввиду возможности развития нарушений сна. Церебролизин также обладает выраженным ноотропным и мягким активирующим действием. Показания к применению включают широкий круг неврологических заболеваний, деменцию различного происхождения; он также используется для преодоления рефрактерности при депрессиях и для борьбы с побочными действиями терапии нейролептиками. Наиболее эффективен внутривенный капельный способ введения по 5-10 мл в течение 10–30 дней. В той же дозе препарат может применяться и в/м; дозировка по 1 мл используется в нейропедиатрической практике.
Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив, мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности, тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у людей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75-2,5 г в 3 приема. Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает глицин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.