перейти к обсуждению этой патологии, мне бы хотелось остановиться на одном очень интересном вопросе. Он будет больше посвящен тем читателям, которые плохо ориентируются в ситуации, сложившейся в медицине в настоящий момент.
Сейчас слово «врач», к сожалению, стало понятием собирательным: наличие у специалиста медицинского образования, ученой степени или большого опыта работы еще не является гарантией оказания им качественной медицинской помощи. В настоящее время в медицине существуют два направления, которые порой противоречат друг другу. Зачастую на приемах специалист может полностью перечеркнуть назначения коллеги и транслировать пациенту совершенно иные взгляды на процесс лечения.
К ПЕРВОМУ НАПРАВЛЕНИЮ относятся врачи доказательной медицины.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – это медицина, которая основана на фактах, без «отсебятины». Сторонники такой медицины не назначают препараты «на всякий случай», тем более если их эффективность и безопасность не доказаны в исследованиях. Я считаю, что медицина должна быть именно такой, ведь любое направление на анализ или любая назначенная таблетка – это время и деньги пациента, не говоря уже о том, что любое лечение сопряжено с определенными рисками.
ВТОРОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ – это большой лагерь врачей альтернативной медицины, которая очень часто выглядит для пациента более привлекательно. Течения альтернативной медицины могут называться по-разному: это и «превентэйдж», и «антиэйдж», и куча всего другого. Меня, как врача, очень пугают такие приставки к слову «врач», а если на табличке через каждое слово написано «эксперт» или «основатель какой-нибудь школы», то мои подозрения удваиваются. Когда такие классические рекомендации, как «модификация образа жизни», «рациональное сбалансированное питание» и «адекватный уровень физический активности», условно говоря, устаревают, и пациент сообщает, что он слышал все это уже сотни раз и теперь ему хочется чего-то «инновационного», альтернативная медицина для привлечения клиентов предлагает заманчивые заголовки типа «нужно восполнять дефициты» (как правило, тоннами БАДов), «нужно лечить причину» (об этом позднее) или «авторские методики, которые дают стопроцентные гарантии решения проблем».
Дело в том, что в медицине не может быть никаких гарантий. Мы можем использовать всего лишь показатели вероятности, например привести показатель смертности или выживаемости. Но давать гарантии настоящий специалист не будет никогда.
Есть и второй момент – не всегда то, что подается под соусом «инновационности», бывает эффективно и безопасно. Очень часто это всего лишь маркетинговые уловки, которые стоят немалых денег, но польза от них стремится к нулю.
Я надеюсь, что эта книга станет своеобразным оберегом от таких парадигм, которые не имеют ничего общего с реальностью. Мне хочется верить, что после ее прочтения вы не позволите никому повышать вашу тревожность или убеждать купить какие-то «чудо-средства» и прочие сомнительные снадобья. Впереди вас ждет много сравнений, а сравнивать мы будем реальность и то, что предлагают всевозможные целители.
Итак, продолжаем разговор.
Глава 2Тиреоидит, гипотиреоз… что это за зверь такой?
Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) – это заболевание, которое сопровождается поражением щитовидной железы, следствием чего является снижение ее функции (гипотиреоз). В крови снижаются концентрации гормонов, которые она синтезирует (Т4 и Т3), следовательно, все описанные выше процессы в организме начинают замедляться.
В этой главе мы обсудим возможные причины и механизмы развития тиреоидита, но, прежде чем мы перейдем к обсуждению этих вопросов, я очень хочу подробнее остановиться на одном важном аспекте.
Один из самых распространенных вопросов, который задают пациенты после постановки им диагноза «аутоиммунный тиреоидит», звучит так: «В чем его причина?» Вопрос абсолютно логичный, но очень сложный – на него невозможно ответить кратко, и вы сами убедитесь в этом позднее.
Доказательная медицина всегда транслирует правдивую информацию.
Мы, врачи этого направления, резюмируем факты, которые известны на данный момент.
Порой такая правда разочаровывает пациента, ведь он не находит однозначного ответа на вопрос: «Почему заболел именно я?» Однако в эпоху повсеместного зарабатывания денег всегда найдется такой человек, который даст ответы на все интересующие вопросы и сделает это очень убедительно.
Новомодная интегративная медицина паразитирует именно на том, что она якобы не лечит симптомы и последствия, а «зрит в корень», то есть лечит причину. Конечно, такой подход имеет более выигрышное позиционирование, но давайте разбираться, так ли это на самом деле, насколько это реально и обоснованно.
Распространенность аутоиммунного тиреоидита
Я более чем уверен, что среди ваших знакомых найдется человек, который регулярно принимает тироксин, и вы об этом даже не догадываетесь. Это довольно частое заболевание: по данным крупного популяционного исследования NHANES-III, распространенность первичного гипотиреоза составила 4,6 %[2].
Эти данные подтверждаются исследованиями, проведенными на европейской популяции, где предполагаемая распространенность гипотиреоза среди населения в целом составляет от 0,2 до 5,3 %[3]. Точно так же распространенность гипотиреоза в США оценивается приблизительно в 4,3 %[4]. Мы можем экстраполировать эти данные и на популяцию в странах СНГ.
Первичный гипотиреоз у женщин встречается в восемь-девять раз чаще, чем у мужчин, его распространенность увеличивается с возрастом, а пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет. В США гипотиреоз поражает примерно 4 % женщин в возрасте 18–24 лет и 21 % женщин старше 74 лет, а соответствующие значения у мужчин составляют 3 и 16 %[5].
Что происходит при гипотиреозе
Для начала давайте вспомним два уже знакомых вам термина. Первый – это ТПО (тиреоидная пероксидаза), так в первой главе мы назвали мастерицу, которая «собирает» гормоны щитовидной железы. Второй – это тиреоглобулин, который вырабатывается клетками щитовидной железы и находится потом в коллоиде (внутри «шариков»). К данным структурам могут вырабатываться антитела – это такие молекулы, которые способны атаковать собственные компоненты организма. Они так и называются: антитела к ТГ (АТ к ТГ) и антитела к ТПО (АТ к ТПО).
Для нашего заболевания более специфичными являются АТ к ТПО. Практически все пациенты с аутоиммунным тиреоидитом (более 90 %) будут иметь положительные титры этих антител, но не все пациенты с их повышенными концентрациями в дальнейшем обязательно приобретут это заболевание.
Повышенная концентрация антител
При тиреоидите Хашимото (синоним термина АИТ) запускается сложный каскад аутоиммунных реакций, в которых участвуют в основном такие клетки, как Т-лимфоциты.
Т-лимфоциты – это клетки нашей иммунной системы, которые активируются, начинают мигрировать (накапливаться) в щитовидной железе и инфильтрировать (пропитывать) ее, что приводит к постепенному разрушению фолликулов и выведению ее из строя. Да-да, наша рукодельница ТПО находится в зоне поражения и со временем перестанет выполнять свою функцию!
Очень сложно с уверенностью ответить на вопрос, почему вообще это происходит. На сегодняшний день существует несколько теорий объяснения данной проблемы.
Первая теория объясняет это так называемой молекулярной мимикрией, когда в качестве пускового механизма предлагается считать перенесенную бактериальную или вирусную инфекцию.
Чтобы избавиться от бактерии или вируса, организм вырабатывает своеобразных «солдат» (Т-лимфоциты). После того как «враг» уничтожен, «солдаты», воодушевленные победами, хотят продолжать воевать, и тогда клетки щитовидной железы воспринимаются ими тоже как чужеродные – это и называется мимикрией. Например, и бактерии, и люди имеют общие метки – белки теплового шока, что делает нас похожими[6].
Другая теория заключается в том, что какой-то агент (это могут быть все те же бактерии или вирусы) попадает в щитовидную железу и уже локализовано в самом органе вызывает аутоиммунные процессы.
Третье предположение связано с генетическими факторами. Существуют некоторые доказательства того, что люди, у которых на фолликулах есть определенные генетические метки (по-научному они называются «рецепторы главного комплекса гистосовместимости II типа»), более подвержены развитию АИТ.
Если подвести промежуточный итог, то можно сделать вывод, что ключевым событием при аутоиммунном тиреоидите является аутоиммунное поражение щитовидной железы: ее клетки и рабочие ферменты начинают постепенно выходить из строя и погибать, и все это в конечном счете приводит щитовидную железу к невозможности выполнять ее основную функцию – вырабатывать гормоны.
Звучит довольно пугающе, но хочу вас успокоить: в клинической практике это выглядит более спокойно.
Давайте перейдем к факторам риска развития данной патологии и разберемся, что известно науке на данный момент.
Факторы риска развития аутоиммунного тиреоидита
• Генетическая предрасположенность
Нельзя с уверенностью сказать, что если у ваших родителей есть гипотиреоз, то со стопроцентной вероятностью он затронет и вас. Однако в то же самое время нельзя недооценивать влияние генетики в развитии этого заболевания.
На данный момент существуют лишь отдельные исследования, которые выявили определенные наследственные связи. Например, доказан повышенный риск развития тиреоидита (более 25 %) у братьев и сестер[7]