. Существует немало исследований, целью которых был поиск конкретных генетических последовательностей, повышающих риски развития АИТ. Но пока убедительных открытий в этой области так и не сделано.
• Дефицит или избыток некоторых микроэлементов
Например, существуют данные о том, что недостаточное потребление селена может привести к развитию АИТ. В китайском исследовании с участием 3038 человек с адекватным уровнем селена и 3114 – с низким уровнем распространенность заболеваний щитовидной железы была значительно ниже в группе с достаточным содержанием этого микроэлемента, чем в группе с его низким содержанием. У многих из вас может промелькнуть мысль о том, что надо заказать добавки селена и регулярно принимать их для профилактики. Однако в данном случае вывод должен быть другой – он заключается в необходимости рационального и сбалансированного питания, которому присуща полноценность по микро- и макроэлементам, витаминам, клетчатке и другим нутриентам[8].
Дефицит или избыток йода также способствует развитию данного заболевания, однако в настоящее время гипотиреоз из-за дефицита йода встречается крайне редко. Но это не отменяет того факта, что достаточная обеспеченность этим микроэлементом является главной профилактической мерой для предупреждения развития многих заболеваний щитовидной железы, и достичь ее можно повсеместным применением йодированной соли.
• Ятрогенные факторы
Еще одной группой риска являются ятрогенные факторы, то есть факторы, внедренные в жизнь самим человеком. Например, в исследовании с участием 20 479 женщин и 10 355 мужчин было выявлено, что курение повышает риски развития гипертиреоза (избыточной функции щитовидной железы), но снижает риски развития гипотиреоза.
Такую же тенденцию выявили и в отношении алкоголя. Но к анализу этих данных нужно подходить критически: я надеюсь, что никому не придет в голову начать курить или злоупотреблять алкоголем только для того, чтобы уменьшить возможность развития АИТ. Я просто констатирую этот факт[9].
Сюда же можно отнести облучения головы и шеи в анамнезе, проведенные по различным причинам (например, при опухолевых заболеваниях крови в детском возрасте). Эти факторы повышают риски развития ХАИТ.
Многие лекарства тоже способны вызвать гипотиреоз. Например, некоторые препараты, которые назначаются пациентам с нарушениями ритма сердца, могут содержать большое количество йода, превышающее суточную норму в несколько раз. Это может как сдвигать равновесие в сторону гипофункции, так и приводить к избыточной работе щитовидной железы. Существует даже отдельная группа заболеваний щитовидной железы, которые возникают в связи с приемом таких препаратов (так называемые амиодарон-индуцированные тиреопатии).
На функцию щитовидной железы также влияют препараты лития, которые используются в психиатрии, биологические препараты, влияющие на иммунную систему, и препараты из сложной группы, которые называются ингибиторы тирозинкиназ и применяются при различных онкологических заболеваниях.
В целом спектр лекарственных препаратов, которые могут вмешиваться в работу щитовидной железы, довольно обширен.
• Экология
Когда из каждого утюга нам кричат о том, что «экология нынче не та», что «фрукты резиновые, да и витаминов в них стало меньше», все труднее бывает сохранять спокойствие и не поддаваться всеобщей панике. На эту тему можно спорить долго, и для таких споров необходима, пожалуй, отдельная книга. Но все же роль некоторых химических веществ, которые воздействуют на организм извне, остается спорной и требует дальнейшего изучения.
Такие химические элементы, как перхлорат, тиоцианат и нитрат (их названия вы вряд ли запомните), теоретически могут угнетать работу белка-транспортера, который отвечает за поступление йода в клетку. Но их влияние на функцию щитовидной железы при адекватных уровнях воздействия остается неясным.
Многие соединения со сложными научными названиями, в том числе полихлорированные бифенилы (ПХБ), полибромированные дифенилэфиры (ПБДЭ), бисфенол-А (БФА) и триклозан, могут оказывать прямое воздействие на рецепторы гормонов щитовидной железы, но однозначных выводов пока еще не сделано. Изофлавоны уменьшают активность тиреопероксидазы (ТПО), однако необходимы дополнительные исследования для дальнейшего выяснения риска, связанного с этими и другими соединениями, потенциально разрушающими щитовидную железу[10].
• Пол человека
АИТ больше подвержены женщины, чем мужчины. Для объяснения этого факта существует предположение о роли эстрогенов (женских половых гормонов) или Х-хромосомы в патогенезе данного заболевания.
В настоящее время существует еще целый пул факторов риска, которые требуют дальнейших изучений и которые не имеют четких доказательств связи с АИТ. К ним относятся различные инфекционные заболевания, влияние стресса, количества беременностей и ряд других.
Еще одной вехой в понимании патогенеза АИТ могут стать исследования, посвященные микробиоте.
Микробиота – это совокупность бактерий, которые заселяют нашу толстую кишку. Поддержание здоровой кишечной микробиоты важно для желудочно-кишечного метаболизма, но ее состав влияет также на развитие и созревание иммунной системы.
Но утверждать что-либо конкретное по данному вопросу пока еще рано – для этого необходимо провести больше исследований.
Резюмируя данную главу, хочу отметить, что выделить какую-то одну причину, которая является определяющей в развитии аутоиммунного тиреоидита, бывает непросто. Это заболевание полиэтиологическое, то есть оно имеет множество причин. Таким образом, заявления о том, что кто-то из специалистов работает с причиной заболевания, звучат довольно комично, потому что невозможно понять, что именно стало тем самым триггером и на что конкретно нужно делать акцент при диагностике и лечении.
Глава 3Как заподозрить гипотиреоз? Когда бежать к врачу?
В эндокринологии есть заболевания, когда диагноз можно поставить буквально «на пороге». Однажды ваш покорный слуга так «поймал» пациентку с синдромом Кушинга[11] в очереди к гинекологу. Женщину беспокоили нарушения менструального цикла, но яркая клиническая картина, которая проявлялась в виде непропорционального ожирения с отложением жира в основном на лице и животе, ярко-багровом цвете кожных покровов и тонких конечностей, не позволила эндокринологу пройти мимо. Диагноз подтвердился, пациентке была проведена операция, и ее жизнь наладилась.
Еще одним примером, когда диагноз можно поставить «с порога», является акромегалия. Это заболевание, при котором опухоль гипофиза (соматотропинома) вырабатывает слишком много гормона роста. Если такая патология возникает во взрослом возрасте, то гормон не может подействовать на кости (так как зоны роста костей уже закрыты), и его действие направлено на мягкие ткани. При акромегалии пациент жалуется на изменения внешности: увеличение размеров ног и рук, огрубение черт лица, увеличение расстояния между зубами.
Аутоиммунный тиреоидит является полной противоположностью таким ярким и запоминающимся патологиям. На своих приемах я нередко отмечаю абсолютно контрастные ситуации.
В первом случае пациент приходит со множеством жалоб – например, его может беспокоить выпадение волос, избыточная масса тела или перепады настроения.
А во втором случае качество жизни пациента может быть отличным, и на прием он приходит с профилактической целью.
Но по результатам лабораторных анализов у первого пациента нередко можно наблюдать отсутствие эндокринной патологии, и ему будет всего лишь рекомендовано обратиться к другим специалистам (например, к психиатру с целью исключения депрессии), а у второго вполне реально случайно диагностировать аутоиммунный тиреоидит и начать лечение. Такие разные ситуации возникают только потому, что жалобы бывают довольно неспецифичные, и невозможно вычленить какую-то одну уникальную жалобу именно для гипотиреоза.
Что же все-таки может беспокоить пациента с гипотиреозом? Для наилучшего понимания можно разделить все жалобы на несколько групп.
1. ЗАМЕДЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА
Как мы уже обсудили выше, гормоны щитовидной железы необходимы для обеспечения адекватного уровня метаболизма в клетках, соответственно, при их недостатке метаболизм замедляется. Это может проявляться хронической слабостью и быстрой утомляемостью, когда выполнение привычных ранее задач требует все больше усилий, или ухудшением памяти. Возникает непереносимость холода в связи с низкой адаптацией организма, может появляться одышка при физической нагрузке, снижаются когнитивные функции.
Отдельно мне бы хотелось обсудить влияние гипотиреоза на вес человека. Довольно значимую когорту в общем числе моих пациентов составляют люди с избыточным весом или ожирением. Очень многие из них основной причиной своих лишних килограммов считают гормональные нарушения (в народе бытует полюбившийся многим термин «гормональный сбой»). А при уже диагностированном тиреоидите многие пациенты считают, что именно он не дает им сбросить вес. В целом такие заявления могут выглядеть абсолютно логичными, ведь при таком заболевании действительно снижается уровень метаболизма, а значит, уменьшается расход энергии, и она запасается в виде жировых отложений.
Но давайте обратимся к сухим цифрам статистики: только в 5 % случаев в ожирении «виноваты» гормоны, а остальные 95 % составляет так называемое алиментарное ожирение – проще говоря, ожирение, которое возникло только из-за того, что калорий в организм поступает больше, чем тратится.
По данным одного исследования был сделан вывод, что пациенты в дебюте аутоиммунного тиреоидита весили в среднем на 7 кг больше, чем контрольная группа