Как мы уже выяснили ранее, гормоны щитовидной железы крайне необходимы для нормального функционирования нашего организма: они дают энергию, запускают и поддерживают множество жизненно важных и необходимых процессов. При аутоиммунном тиреоидите «станция» по производству этих гормонов (то есть щитовидная железа) начинает выходить из строя, гормонов становится мало и организм испытывает их дефицит. Особенно остро это проявляется у молодых пациентов, которые хотят жить «на полную катушку» (это не про «пуститься во все тяжкие», а про физиологические процессы), а сил и «топлива» для адекватного уровня жизни у них не хватает. Логически я подвожу вас к выводу, что исправлять такую ситуацию мы будем… с помощью возмещения этого дефицита нужным количеством определенного гормона.
Нужно познакомить вас еще с двумя важными терминами: компенсация и декомпенсация. Я использую словосочетание «компенсированный гипотиреоз» в контексте того, что «дефицит гормонов восполнен», или что заболевание под контролем. То есть пациенту подобрана нужная доза гормонов и он принимает ее регулярно. Антонимом этому понятию будет термин «декомпенсация», то есть «дефицит гормонов не устранен».
Давным-давно были такие времена, когда гипотиреоз последовательно приводил сначала к критическому состоянию пациента, которое называется «микседематозная кома» (в настоящее время такое состояние практически не встречается), а затем неминуемо наступала смерть. Это происходило из-за того, что знаний об этом заболевании практически не было да и восполнять недостаток гормонов было нечем. Но время шло, и первым подобием препарата стал экстракт щитовидной железы овцы, который впервые применили в 1891 году, сначала в виде инъекции, потом в виде таблетки.
В 1914 году из щитовидной железы было впервые выделено вещество, которое назвали тироксином, но синтезировать его в лаборатории тогда так и не удалось. И лишь в 1924 году этот гормон был наконец получен условно промышленным способом, но из-за дороговизны не получил широкого распространения. Небольшой тизер: некоторые «специалисты» активно склоняют пациентов к приему (барабанная дробь!) высушенных щитовидок разных животных. Да-да, я не шучу, и это происходит в XXI веке: такие горе-врачеватели просто паразитируют на популярных в народе терминах «натуральное», «природное», вот и все (чуть позже мы еще вернемся к этому вопросу). И только с 1970-х годов тироксин стал использоваться повсеместно сначала в США, а потом и во всем остальном мире.
ТИРОКСИН – это получаемый в промышленных условиях аналог нашего собственного гормона, который в естественных условиях вырабатывается щитовидной железой. Да, он получен искусственно, и да, это синтетический аналог натурального гормона, но он абсолютно безопасен и идентичен нашему собственному гормону.
Ранее мы уже говорили о том, что тироксин назначается при первичном гипотиреозе и в некоторых случаях субклинического гипотиреоза: как правило, для этого ТТГ должен быть более 10 мЕд/л, так как доказано, что при таком уровне у пациентов повышены риски сердечно-сосудистых заболеваний. Этим способом мы стремимся восполнить недостаток гормонов, улучшить состояние пациента и уменьшить симптомы. Данная терапия используется также при гипертрофичекой форме АИТ (когда щитовидная железа увеличивается), так как тироксин способствует уменьшению объема железы.
В наше время многие сходят с ума в погоне за красотой и принимают тироксин без показаний, то есть при абсолютно здоровой щитовидной железе. Как правило, это делают в фитнес-индустрии с целью похудеть и «подсушиться», не говоря уже о назначениях «просто так». А самое ужасное, что такой подход практикуют многие врачи. Скажу даже больше: в научной литературе описаны исследования, когда гормоны назначались пациентам без заболевания, но с жалобами, которые обычно появляются при гипотиреозе (снижение работоспособности, усталость, выпадение волос и т. д.). В рамках одного такого исследования были выделены две группы, повторяю, здоровых пациентов. Первой группе давали тироксин, причем в немаленькой дозе 100 мкг, другим давали плацебо (пустышку) в течение 12 недель, а затем группы поменялись. Авторы пришли к выводу, что в улучшении когнитивных функций и психологического благополучия участников исследования тироксин был не более эффективен, чем плацебо[23]. Так что «лечить» только симптомы тироксином не стоит.
Кроме того, подобные эксперименты с приемом тироксина «для красоты» или необоснованная терапия этим гормоном наносят вред организму, потому что приводят к передозировке. В результате повышаются риски сердечно-сосудистых заболеваний, снижается минеральная плотность костей, повышается тревожность и т. д. Но главная догма в медицине – «не навреди», а с таким подходом мы ее нарушаем.
Тироксин является прогормоном. Он достаточно хорошо всасывается в тонкой кишке, достигает органов и клеток и с помощью ферментов дейодиназ (см. предыдущие главы) превращается в активный гормон Т3, который и может использоваться клетками. И это тоже абсолютно физиологично, ведь наша щитовидная железа образует в основном Т4 и лишь незначительное количество Т3. В подавляющем большинстве случаев возмещение только Т4 является адекватным, а почему это происходит не всегда, а только «в подавляющем большинстве случаев», вы узнаете позже.
Как принимать препарат
Пожалуй, препараты тироксина можно легко найти в любой аптеке. Существует большое количество наименований лекарств, содержащих этот гормон, с различными дозировками. В нашей стране и странах ближнего зарубежья используется в основном два препарата, между которыми нет большой и значимой разницы: нельзя однозначно сказать, что какой-то из них лучше или хуже. Но есть одно отличие.
Важно понимать, что при производстве любых лекарственных средств используются вспомогательные вещества, которые необходимы для того, чтобы каждый препарат обладал нужными параметрами. В некоторых случаях они составляют бо́льшую часть таблетки (до 90 %). Одним из распространенных примеров вспомогательного вещества является молочный сахар – лактоза. Для ее переваривания необходим особый фермент – лактаза, которая у немалого количества людей на земле либо не работает, либо работает дефектно. Данная проблема особенно широко распространена среди населения Азии и Африки, и многие производители лекарственных средств учитывают этот факт. Если возвращаться к разнице между двумя самыми распространенными препаратами тироксина, то один из них не содержит лактозы и может быть более оптимален для пациентов с ее непереносимостью.
Классической рекомендацией является прием таблетки утром натощак хотя бы за 30 минут до еды (в идеале за 40–60 минут), не смешивая с другими препаратами и запивая достаточным количеством воды. В рамках одного эксперимента, в котором участвовали пациенты с высоким уровнем ТТГ на фоне лечения тироксином, было выявлено, что употребление завтрака в течение 20 минут после приема этого препарата приводило к более высокому уровню ТТГ по сравнению с тем, когда эти же пациенты завтракали через 60 минут после приема препарата[24].
Данный препарат всасывается в основном в тощей и подвздошной кишках, но при этом важна кислая среда желудка натощак. При одновременном приеме тироксина с пищей абсорбция снижается по сравнению с приемом натощак. В одном исследовании на здоровых добровольцах задокументированное всасывание тироксина с пищей составило 64 % по сравнению с 80 % всасывания при приеме на голодный желудок[25].
Кроме того, по результатам одного крупного метаанализа[26] не было выявлено различий в концентрации ТТГ между более традиционным утренним приемом и менее популярным вечерним (минимум через 2 часа после ужина). В целом для некоторых пациентов такой режим тоже возможен – это обсуждается индивидуально.
В копилку подтверждения всему сказанному выше я хочу привести результаты эксперимента, в котором пациентам с впервые диагностированным гипотиреозом назначали тироксин либо за 30 минут до завтрака, либо вечером. Через 12 недель наблюдения достигнутый уровень ТТГ был сопоставим в обеих группах[27].
При приеме натощак всасывается примерно 70–80 % препарата. Длительный (примерно 7 дней) период полувыведения позволяет принимать его один раз в день и обеспечивает стабильные уровни в сыворотке как Т4, так и Т3.
Но о приеме тироксина существуют некоторые мифы. Многим пациентам в качестве обязательного условия данного лечения диктуется определенное время для приема препарата. Например, я нередко слышу от пациентов следующее: «Мне сказали принимать строго в шесть ноль-ноль. Я ставлю будильник на это время, пью таблетку и ложусь спать дальше». На самом деле такая рекомендация не оправданна, потому что гораздо большее значение имеют именно правила приема, описанные выше, а не конкретное астрономическое время.
Пациенты часто спрашивают, что делать, если до завтрака проходит больше часа после приема таблетки. Повторю еще раз, что важно соблюдать условие «не менее 40–60 минут». Нет ничего страшного в том, что вы принимаете таблетку утром, затем собираетесь на работу, добираетесь до офиса и только потом завтракаете спустя два-три часа после пробуждения. Это не критично.
Важно также понимать, что тироксин – это условно «капризная» таблетка, и ее всасывание могут нарушать некоторые препараты, например железо или кальций, смолы желчных кислот или ингибиторы протонной помпы, которые применяются в гастроэнтерологии. Прием тироксина и таких препаратов желательно проводить с интервалом в два – четыре часа.
Приведу еще один пример исследования. Пациентов с гипотиреозом и нормальным уровнем ТТГ просили принимать тироксин с карбонатом кальция в течение нескольких месяцев. Их значения ТТГ в сыворотке увеличились в среднем с 1,6 до 2,7 мМЕ/л и вернулись к 1,4 мМЕ/л после прекращения приема препарата кальция