[28].
Особое внимание я хочу уделить всевозможным витаминам, учитывая особую любовь к ним многих людей. Несмотря на то что такие исследования не проводились, можно ожидать, что содержание в них того же кальция и железа приводит к нарушению всасывания тироксина. Поэтому если вы решили что-то принимать (хотя зачастую такой необходимости нет), то внимательно изучайте состав этого препарата или витаминно-минерального комплекса.
Существует еще один миф, связанный с гипотиреозом, который по сей день имеют в виду многие врачи: что доза тироксина требует корректировки в зависимости от времени года.
Такое заблуждение может быть основано на результатах исследования, которое было проведено в 2018 году в Японии. Было замечено, что концентрации ТТГ демонстрировали ежегодные изменения в течение шестилетнего периода: летом они уменьшались, а зимой увеличивались. Из-за этого многие клиницисты по сей день (радует тот факт, что это встречается все реже и реже) увеличивают дозу тироксина зимой и снижают летом[29]. Однако эти результаты не имели значимого веса для того, чтобы внедрить их в клиническую практику. Более того, многие исследования такой зависимости и вовсе не обнаружили: например, при анализе более 460 тысяч пробирок с кровью не было выявлено влияния времени года на уровень ТТГ[30].
Что важно знать о дозировках
Классической формулой, с помощью которой рассчитывается доза тироксина, является соотношение 1,6–1,8 мкг на килограмм массы тела. Желательно использовать идеальную массу тела, но в клинической практике часто учитывается фактический вес пациента. Предположим, пациенту с весом 70 кг впервые диагностирован гипотиреоз, и по этой формуле ему следует принимать 70 кг × 1,6 мкг/кг =112 мкг тироксина. В зависимости от уровня ТТГ можно назначить сразу полную дозу (например, при выраженной декомпенсации – предположим, при ТТГ 200), а если ТТГ повышен незначительно (например, около 10–15), то можно попробовать начать лечение с дозы 75 и в дальнейшем при необходимости ее увеличивать.
Это ориентировочная дозировка. Клинические рекомендации я всегда сравниваю с маяками, которые подсказывают, в каком направлении двигаться. Врачи интегративной медицины часто любят паразитировать на том, что доказательная медицина слепо следует официальным документам и не учитывает индивидуальный подход. По факту это полная глупость: если бы это действительно было так, то данную книгу можно было бы закончить еще на 15-й странице, пересказав алгоритмы и показав формулы. На самом деле именно доказательная медицина является самым лучшим примером индивидуального подхода к пациентам.
Возвращаясь к дозировкам, хочу отметить, что в этом вопросе есть очень много нюансов. Я сторонник подхода «от меньшего к большему», особенно в отношении пациентов старшей возрастной группы (65+) и особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При таких условиях начинать терапию необходимо с маленьких доз (это может быть 25 или даже 12,5 мкг) и титровать (постепенно повышать) ее через каждые четыре недели до достижения целевых значений.
Противоположный пример – это беременные пациентки (напомню, что беременность и гипотиреоз мы обсудим в отдельной главе). Таким пациенткам увеличивать дозу постепенно может быть не только бессмысленно, но даже опасно. При впервые диагностированном гипотиреозе во время беременности необходимо сразу назначить женщине полную дозу, а может быть, даже больше, так как беременным требуется больше тироксина.
Каждый человек индивидуален, и его индивидуальность проявляется в том числе и в чувствительности к терапии. Вполне вероятна ситуация, когда два пациента с одинаковой массой тела, предположим, две девушки весом по 60 кг, будут принимать разные дозы – например, одной будет достаточно 50 мкг, а другой потребуется 100 мкг. Совершенно неправильно думать, что чем меньше доза, тем лучше, и абсолютно неоправданно считать, что у первой пациентки прогноз более благоприятный, чем у второй, – у них просто разная чувствительность к данному препарату.
Точно так же не надо воспринимать в штыки постепенное увеличение дозы. Предположим, в самом начале заболевания пациент принимал 50 мкг лекарства, и через какое-то время потребовалось увеличить дозировку до 75 мкг. Будет ли такая прогрессия постоянной? Не факт! Нужно понимать, что ХАИТ – это прогрессирующее заболевание, и вполне вероятно, что в будущем потребуется корректировка дозы. Но кроме этого описаны также и случаи ремиссии (хотя они встречаются реже).
Однако стоит признать, что существуют ситуации, когда доза тироксина будет намного выше ожидаемой, – например, девушка весом 50 кг не может достичь компенсации заболевания, принимая 150 мкг тироксина, даже при прилежном соблюдении всех рекомендаций, связанных с приемом препарата. В таком случае стоит обязательно проконсультироваться у гастроэнтеролога для исключения желудочно-кишечных заболеваний, таких как гастрит или целиакия.
Давайте поищем подтверждение этим тезисам в научных публикациях. В исследовании, в котором сравнивались пациенты с гастритом, связанным либо с бактерией H. pylori, либо с атрофическим гастритом, с контрольной группой пациентов без желудочных заболеваний, было выявлено, что суточная потребность в тироксине на 34 % выше у пациентов с гастритом (2,05 против 1,5 мкг/кг/день)[31].
При этом лечение инфекции H. pylori (которая является причиной гастрита) было связано со снижением уровня ТТГ в сыворотке с 30,5 до 4,2 мМЕ/л у пациентов, которые считались нечувствительными к высоким дозам тироксина и требовали больших доз[32].
Два исследования зафиксировали более высокие потребности в тироксине у пациентов с глютеновой болезнью по сравнению со здоровыми пациентами с гипотиреозом[33], [34].
Как оценивать дозу
Когда пациент начинает принимать таблетки, у него постепенно начинает восстанавливаться уровень дефицитного раннее гормона. По отрицательной обратной связи гипофиз (наше центральное звено), который раньше сигнализировал о том, что Т4 не хватает, «успокаивается» и уменьшает выброс ТТГ в кровь.
В течение первых двух недель приема препарата начинает улучшаться состояние, жалобы на неприятные симптомы уменьшаются, но до полного их исчезновения может потребоваться больше времени.
Для объективной оценки дозы необходим контроль только ТТГ, который нужно проводить каждые 4–6 недель. Контролировать в динамике уровень свободного Т4 не нужно.
Еще более безосновательным является отслеживание антител к ТПО или ТГ. Они могут повышаться или снижаться сами по себе, и тироксин на них особо не влияет. Как я уже говорил ранее, они исследуются один раз при постановке диагноза.
Если ТТГ оказывается в пределах 0,4–4,0, это означает, что доза подобрана верно и пациент может продолжать регулярный прием препарата, жить спокойно и радоваться жизни. В дальнейшем такого частого контроля не требуется. Чаще всего мы просим пересдать анализ на ТТГ через шесть месяцев, а затем можно проводить контроль вообще один раз в год, особенно у стабильных пациентов.
Но давайте обсудим еще одно распространенное заблуждение. Многие пациенты почему-то считают, что, нормализовав ТТГ, они «вылечили» гипотиреоз, и, увидев в результатах своего анализа показатель в пределах референса (границы нормы на бланке), отменяют прием препарата. В этом случае концентрация гормонов в крови постепенно падает, так как щитовидная железа никаким чудесным образом не заработает, гипофиз снова начинает сигнализировать о проблеме и вырабатывать много ТТГ. В результате организм снова возвращается в состояние гипотиреоза.
Низкий уровень ТТГ (менее 0,4) говорит о передозировке, и в таком случае необходимо уменьшить дозу препарата. Соответственно, уровень ТТГ больше 4,0 будет свидетельствовать о недостатке гормона, и тогда дозу стоит увеличить.
По этому поводу я хочу добавить несколько комментариев.
Первое: нужно помнить о том, что у пожилых пациентов верхняя граница ТТГ смещается в сторону больших показателей (примерно до 7,5) и им не нужно стремиться всеми правдами и неправдами достигать «идеального» значения. Уровень ТТГ 5 или 6 при удовлетворительном самочувствии, скорее всего, не потребует никакой коррекции.
Второе: у меня существует золотое правило, которого я придерживаюсь на приемах: лечить нужно пациента, а не анализы. Порой коллеги забывают о том, что такое медицина, и превращаются в перфекционистов-математиков. Такие врачи зачастую пытаются снижать ТТГ 4,5 гомеопатическими дозами, заставляя пациента делить таблетку на несколько частей. При таком показателе анализ можно просто пересдать, и с большой вероятностью повторный результат окажется абсолютно нормальным.
Третье: хочу напомнить о все тех же «своих» нормах. Если пациентка не планирует беременность или уже не беременна, если она не принимает тироксин после удаления щитовидной железы по поводу рака, то ее нормой будет ТТГ в пределах 0,4–4,0 мЕд/л. Стремиться к ТТГ менее 2,5 или менее 1,0 будет необоснованно. И этот факт я снова хочу подкрепить исследованием, которое проведено в 2006 году. В нем оценивались три группы пациентов с гипотиреозом, которые исходно принимали 100 мкг тироксина. В дальнейшем группам добавили разное количество тироксина (25; 50 и 75 мкг) для того, чтобы добиться разных показателей ТТГ. При анализе не было отмечено значительного влияния лечения на какой-либо из параметров, оценивающих самочувствие, симптомы, качество жизни или когнитивные способности. Эти данные не подтверждают предположение о том, что целевой диапазон ТТГ для лечения первичного гипотиреоза должен отличаться от общелабораторного диапазона. То есть стремление многих врачей добиваться ТТГ обязательно менее 2,0 мЕд/л или даже менее 1,0 мЕд безосновательны