Дистимия, или хроническая депрессия
Депрессия нам всегда представляется стандартным набором «грустного настроения» и «одиночества». Кажется, что просто печального настроения достаточно и что у этой болезни только одно лицо. Так ли это?
На самом деле, депрессия многолика. Признаки и симптомы различаются по тяжести и частоте, времени, количеству. У них есть что-то общее, но даже лечатся они не всегда одинаково. В этой главе мы поговорим о патологическом психическом расстройстве, «затяжной депрессии», или дистимии. «А разве депрессия и так не хроническая болячка?» – спросите вы. Абсолютно так. Но есть серьезные отличия. Они номи-нальны в плане лечения, потому что от дистимии нет специальных препаратов или видов терапии. Но тут, скорее, дело в том, что с этой штукой в больницу вообще никто особенно не приходит (а зря!). Итак. Была давным-давно такая концепция (некоторые до сих пор ей пользуются). Называли ее «невротическая депрессия». По-другому ее иногда называют высокофункциональной депрессией. Это значит, что вы можете жить с этим состоянием. Ну, там, ходить на работу, в барчик на пивасик, потом на беговую дорожку пару раз в неделю.
Но как-то все время грустненько, как-то сероватенько. Нет ощущения удовлетворенности. А там еще и друзья такие: «Ну, у тебя же все есть: и кот, и рот (рука, нога, пенис), и Бали пару раз в год. Шо ты все жалуешься, зажрался?» А ты бы и рад не жаловаться. Но все с небольшой дерьмовенькой прослоечкой. Хоть ты и без проблем встаешь каждое утро с кровати под ненавистные звуки Кендрика Ламара.
Врач, скорее всего, задаст примерно такой вопрос: «Как давно вы чувствовали себя хорошо?» Человек с классической большой депрессией легко ответит: «Двенадцать лет назад, док! Кайфовал, жил, как боженька». Человек с дистимией обычно не найдет ответа на вопрос. Такое состояние было примерно всегда и даже в течение дня оно особо не меняется (ну, может, совсем иногда).
Кстати, в американской классификации болезней эта штука называется «стойкое депрессивное расстройство». Раньше тоже была дистимия, но потом они почему-то решили, что так лучше (католический Бог им судья).
Подавленное настроение при этом состоянии должно длиться больше двух лет. Исключение составляют подростки (которые жизни не видели). Им можно годик походить грустными, и все. Более того, им можно даже не грустными ходить, а раздражительными. Этого уже достаточно для диагноза. Уже вижу, как вы ринулись в закрытые на двадцать семь замков двери комнат своих отпрысков с криками: «Ты мне нагрубил, помнишь?!» Скорее всего, они вам не откроют. А если откроют, скорее всего, с ними все нормально и раздражает их только ваш снобизм. А с друзьями они совсем по-другому себя ведут. Из чего следует, что диагноз им уже не поставить.
Итак! Еще раз.
Плохое настроение должно быть:
1) большую часть дня;
2) большущую часть дней за последние 2 года.
И еще вашему лечащему докторишке надо будет найти у вас хотя бы 2 симптома из 6.
1. Повышенный или сниженный аппетит. Кстати, с ним тоже есть свои нюансы. При дистимии пациент не сильно меняется в весе. То есть поедание сладкого стабильно мощное. Но оно не вдруг началось. И вес держится примерно в одной категории.
2. Сон может быть либо очень короткий, с пробуждениями и побегами в туалет, либо, наоборот, грандиозно величественный. Часов по 12.
3. Энергия тоже снижена. Но, как я уже говорил чуть раньше (а вы все пропустили), она снижается не до такой степени, чтобы отказаться от ежедневного плескания в ванне или крика на сотрудников твоего офиса. Просто ее меньше, чем у большинства твоих знакомых.
4. Самооценка стабильно низкая. Зеркало стабильно закрыто черной шторой (хотя никто не умер). Постоянный синдром самозванца и всякие другие радости самоуничижения.
5. Концентрация и внимание оставляют желать лучшего. И не становятся лучше после отпуска или хорошего секса.
6. Также людей с дистимией нередко преследует чувство безнадежности. Один мой пациент говорил, что у него как будто бы всегда кризис среднего возраста.
Стоит сказать, что я практически никогда не встречал у людей с этим диагнозом суицидальных мыслей. И только годам к 30 прочитал в одной статье, что в некоторых странах это тоже считают отличительным фактором.
То есть главное отличие от большой депрессии, что достаточно иметь только два из шести симптомов.
Развивается это состояние обычно в детстве (но не всегда). Многие ученые рассуждают, что главным фактором риска является потеря родителей (интересно, исключительно поход с батей раз в месяц в «Макдак» – это потеря родителя?). Но физическое и сексуальное насилие все-таки выигрывает рейтинги по влиянию почти на все психические расстройства.
Что еще хочется сказать? Дистимия – не повод обольщаться и кричать: «Мне и так хреново! Хуже быть не может!» Довольно часто люди с этим состоянием ловят дабл депрешн. И на дистимию накладывается большое депрессивное расстройство (и симптомов становится гораздо больше).
Тогда вам почти гарантированы разные замечательные лекарственные препараты. Если же взять рекомендации по коррекции именно дистимии, то часто можно обойтись психотерапией. Но, увы, не всегда.
Биполярное расстройство
Давным-давно, когда я еще учился в университете, параллельно с поглощением суровых знаний в рязанской государственной альма-матер я еще трудился в психиатрической больнице. После окончания вуза я больше туда не вернулся. Сначала планировал посвятить свою жизнь наркологии, а потом компьютерным играм на пустых приемах в частных центрах. Затем мне повезло, и я попал в хорошие цепкие руки доказательной медицины, и она спасла меня от ощущения обреченности российской науки.
Но суть не в этом. Я работал в психбольнице. Медицинским братом. И там в моем отделении почти у всех стоял диагноз «шизофрения». У большинства – параноидная шизофрения. Что означало, что пациенты должны были бояться слежки и иметь различные галлюцинации на тему своих страхов. У половины никаких галлюцинаций не было вообще ни разу. Но зато было много достаточно депрессивных мыслей на тему своей жизни. Я начал обращать на это внимание почти сразу. Но лишь спустя много лет нашел ряд статей по гипердиагностике шизофрении и гиподиагностике биполярного аффективного расстройства. Это значит, что местные психиатры не очень разбирались в том, что ставить. Но шизофрения им почему-то больше нравилась.
Вообще, это общемировая тенденция, но у нас она развита гораздо сильнее, чем на Западе. Есть даже русские статьи на данную тему. Там сравнивается среднее по популяции количество людей, которые должны были заболеть разными психическими штуками. Именно в России почему-то невероятно много (гораздо больше, чем во всем остальном мире) болеют именно шизофренией. В исследовании задействовали специальные шкалы, по которым определяли, какое заболевание наиболее вероятно. По итогу оказалось, что статистически у нас чуть ли не половина пациентов с якобы шизофренией – это пациенты с биполярным расстройством[11]. Также биполярное расстройство часто путают с униполярной депрессией[12](это та, которой посвящены почти все остальные главы).
Тема очень болезненная, поэтому посвящаем биполярочке целую главу.
Если говорить в общем, то это состояние, у которого есть две фазы – маниакальная и депрессивная. Поэтому когда-то давно оно называлось маниакально-депрессивным психозом. И да – психозы действительно бывают. Но они бывают и при обычной депрессии, а могут и отсутствовать при обоих состояниях.
Интересно, что именно этот вариант депрессий (ну, и маний) встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Вероятно, остальные состояния больше завязаны на гормонах и социальной среде. Поэтому женщин они «любят» больше.
Про депрессию вы уже немного знаете. Теперь давайте про манию. Что это за «покемон»? Он весьма необычен. Хм. Давайте реально пофантазируем, каким бы был «маниакал-чу». Представим себе зверька, у которого постоянно повышено настроение, и оно не всегда приятно повышено. Часто оно раздражительно. У него очень много энергии, в этом его сила и неуловимость. Он мечтатель и верит практически дословно в каждую свою мечту. Бежит за ней изо всех сил прямо сейчас. Ведь терпеть мечту внутри практически невозможно. Срочно нужен движ. «Маниакал-чу» в восторге от себя. Он смотрит в зеркало и влюбляется каждый раз. Какие ресницы, какой хвост, кто же произвел на свет этот идеал?! Иногда доходит до того, что «маниакал-чу» считает себя самым мудрым, смелым, важным, сильным, …(допишите сами) из всех «покемонов». Зверек практически не спит (ну, может быть, пару часиков). Сон – для слабаков. А «маниакал-чу» круглосуточно воюет с врагами и закрывает дедлайны по маркетингу на турнирах «покемонов». Он очень словоохотлив, и часто слова его обгоняют мысли. Его идеи глобальны и легкодостижимы, а мышление клиповое. Он запросто отвлекается и перескакивает с одного на другое, не может объяснить ничего до конца. Ведь надо бежать сражаться. Из-за этого он часто рассеян и не вовлечен в разговор (когда говорит не он). «Покемон» постоянно звонит по своему «покемонскому» айфону и вовлекает других «покемонов» в деловую деятельность. Он одновременно и в «телеграме», и в «ватсапе», и на трубке. Он любит тратить свои накопленные «поке-монские» ресурсы на всякую всячину. Покупает все, что ему предлагают. Часто меняет партнеров по «покемонскому» спариванию. И потом часто об этом жалеет. Он легко идет в опасность. Страха «маниакал-чу» почти не испытывает. Он запросто прыгнет с парашютом или примет поке-амфетамин. Просто потому, что может.
Представили? Ну, вот этот чувачок вселяется в человека в мании.
Есть ДВА вида мании.
Первый вариант. Когда он вселяется надолго. Больше чем на неделю. И вы сразу получаете бóльшую часть этих симптомов, иногда еще и галлюцинации с бредом. Бред – это не обзывательство. Это когда, например, вам вдруг начинает казаться, что вы великий писатель. Хотя вы до этого никогда ничего не писали. Или что за вами следит ФСБ, а вы продавщица в «Пятерочке» и ни разу не были замечены на митинге или акции в поддержку кого-нибудь на букву Н. Такой вариант называется просто «мания», и он бывает только при биполярном расстройстве первого типа.
Второй вариант более прозаичен. Он называется «гипомания». Обычно он длится не более четырех дней. Великим писателем вы себя редко ощущаете, но энергии у вас много, спите вы мало и есть почти не хочется. Зато очень хочется закинуться наркотиками. Такой вариант гораздо более адаптивен. В нем почти нет гротескности. Многие ваши друзья просто подумают, что вы в отличном настроении и слегка дурачитесь. ВООБЩЕ, БОЛЬШИНСТВО ПАЦИЕНТОВ ОЩУЩАЮТ ГИПОМАНИЮ КАК ВЕСЬМА АДАПТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ, в нем можно трудиться не покладая рук и оставаться в форме очень долго. К сожалению, почти любое такое состояние быстро заканчивается и начинается депрессия. И когда депрессия обычная, а мания – не совсем мания, а гипомания… Это называется биполярное аффективное расстройство второго типа.
Есть совсем малюсенькое биполярное расстройство. Хотя, конечно, все субъективно. Называется оно «циклотимия». При нем настроение супернеровное и меняться может хоть несколько раз в день. Обстоятельства визуального контакта с обоссанным лифтом или разбросанными носками здесь точно ни при чем. Просто постоянно то грустновато и сложновато, то как-то очень эйфорично. Переносится это пациентами очень тяжело. Но каждый раз эйфория как будто стирает воспоминания о депрессивности, и наоборот. Из-за этого люди часто не обращаются к врачу.
Циклотимия – это хроническая нестабильность настроения, в которую входят многочисленные смены депрессивного состояния и легкой приподнятости настроения.
А иногда бывает еще веселее. Помню, приходит ко мне девушка лет тридцати и вся такая на движе, энергии через край. Даже на стуле усидеть не может. Я уже приготовился, что она скажет про безудержное веселье. А она ка-а-ак зарыдает. И все, не остановить. Говорит, все плохо, мысли депрессивные, суицидальные, настроения никакого нет, вообще ничего не хочется. Но энергии просто море, разговаривает постоянно, перебивает. Звонила прям из кабинета каким-то людям. Короче, тусовка лютая. Вот это называется «смешанное состояние». Когда вроде мания, но минимум три симптома депрессии тоже есть одновременно.
Но чаще всего депрессия при биполярном расстройстве представляет собой чистую классику (как «жигуль» «семерка») и ничем не отличается от большого депрессивного расстройства. Правда, вот само лечение сильно отличается. Это связано с тем, что если назначить человеку с биполярной депрессией антидепрессант, то велика вероятность узреть его через несколько часов в казино или аэропорту. Антидепрессанты при этих состояниях часто вызывают манию. Но благая весть в том, что есть много других препаратов, которые отлично помогают при этих состояниях, так что, если вам поставили какой-то из этих диагнозов и назначили не антидепрессант, не спешите бить вашего доктора хоккейной клюшкой по голове. Возможно, он все делает правильно.
Поведенческая депрессия
Физиология физиологией. Но многих интересует другой вопрос. Как загнать себя в депрессию самостоятельно? Можно ли так сделать при прочих равных? Помогите, доктор. Я так хочу ничего не хотеть, иметь максимально мало энергии и настроение уровня глубоководного дна.
Легко. Сейчас будет рецепт, записывайте.
Допустим, Петя шел по городу и вдруг заболел ковидом. Хотя нет, лучше упал и подвернул ногу. Ну, так, не очень сильно. Хотя в идеале, конечно, Петя сломал ногу, или его ногу переехал белорусский трактор. Петя плак-плак. Вызывает «скорую» и уезжает в больницу.
И пока Петя едет туда, небольшая предыстория. Данный Петя очень общительный человек. Он работает баристой в модной кофейне. Ходит в модной кепке. Старается почаще улыбаться своим модным друзьям, а друзей у него полно. Он обожает вечеринки и тусовки до утра. Не меньше этого он обожает спорт. Петян катается на сноуборде, скейтборде, лонгборде, вейкборде. Ну, то есть на всем, что могло бы помочь ему сломать ногу чуть раньше. Но этого не происходило. Но спорт прям классно, любит. Всегда в хорошей форме. Питается наш герой тоже отлично. У него сбалансированные завтраки, сытные обеды и легкие ужины. Он обожает поесть, но не переедает. Петя достаточно спит, чтобы чувствовать себя прекрасно каждую минуту своей невероятной насыщенной жизни. Надеюсь вам уже стало противно от этого приторного гаденыша. Но ничего, мы сейчас с ним поквитаемся.
Больница. Петю кладут на кушетку, везут по коридорам. Лампочки моргают, запашок тот еще. Но ничего. Зато интересно, никогда не был в таких условиях. Чем не реалити-шоу? Палата номер пять. Завозят. Там какие-то мужики с унылыми лицами на вытяжках. Над каждой кроватью висит специальная балка, за которую мужики цепляются и привстают.
Бросили вещи – и сразу в смотровую. Врачи разглядывают Петину ногу, что-то там кивают, совещаются. Один качает головой. Все завтра. Везут обратно в палату. Там опять эти зашкварные мужики. Не хочется слушать их разговоры, но приходится. Начинают расспрашивать про то, как же это все случилось. Петя нехотя отвечает и залипает в телефон. Там друзья волнуются, нервно шутят и говорят, что завтра обязательно принесут ему апельсинов, пропитанных «ягермейстером». Ребята с работы говорят, чтобы не парился. Все везде подменим, главное, не раскисай. Мама даже позвонила, хотя не общались полгода из-за ссоры. Везде слова поддержки. Держись, Петя!
Какое-то обезболивающее. Все расплывается. Голоса мужиков на фоне становятся тише. Петя уходит в тяжелый болезненный сон.
Утро. Операция прошла успешно. Везут в палату. После наркоза тошнит, но это ничего. Осталось потерпеть совсем немного, и все будет хорошо. Мужики уже не так раздражают. Друзей не пустили в больницу. Ну, и ладно, скоро погуляем. Единственный минус – очень медленный интернет и никакого тебе «вай-фая».
Прошла неделя в больнице. Скучно ужасно. Делать нечего. Постоянно хочется есть и спать. Обезболивающие плохо помогают. Нога постоянно болит. Петя становится раздражительным. Прием врача. Сколько? Ну, еще недели две точно. Сколько? Ужас какой! Настроение никакущее. Дайте хотя бы поспать нормально. Не шумите, мужики.
Не так срастается. Нагноение. Срочная операция. Наблюдение. Месяц в больнице.
Группы в «телеграме» поставлены на беззвучный. Петя не хочет разговаривать. Он злится на весь мир. Почему именно ему так не повезло? Ведь столько людей! Почему я? Настроение постоянно плохое. Один раз даже заплакал от безысходности. Прием. Еще две недели минимум. День сурка. Появилась тревога, что никогда отсюда не выйдет. Постоянные навязчивые мысли. Никуда от них не скрыться. Особенно вечером. Из окна видно луну с 9:00 до 11:30. Потом пропадает и ничего не видно. Иногда нет сил даже повернуть голову в сторону двери. За все время никого не пустили. Ковид.
Выписка. Нога болит. Но терпимо. Такси. Петя едет домой. Настроение почему-то паршивое. Даже хуже, чем в больнице. Хочется нажраться водки и выть. Так и делает. Так тихо в квартире и никого. Звонят друзья. Придем? Не виделись три месяца, соскучились. Давайте завтра, очень устал. Лучше даже послезавтра. Завтра в себя приходить буду. Хорошо. Как будто чужие люди звонили. Ничего не понимаю.
Петя не может заснуть дома, привык к больничным звукам. А здесь все слишком тихо. Всю ночь не спит. Засыпает только под утро. На следующий день так же. Проходит день. Неделя. С друзьями так и не встретился. Ходить не так больно, как лень. Все лень. Ничего не хочу. Петя забыл, как радоваться, и от этого радости не прибавляется точно.
Петя начинает думать, что он какой-то не такой, плохой и никчемный. Иногда начинает обвинять всех вокруг, что это из-за них. Накрывает безысходность и безнадежность. Он снова ложится спать, даже почистить зубы сил никаких нет.
Ну ладно, хватит с него. Давайте разберемся. Что случилось? Ну, быстренько повторим, что, конечно, виновата не только сама драная жизнь и обстоятельства – в данном случае перелом ноги. Генетика, физиология, анатомия могут предрасполагать Петьку. Но началось все с травмирующей ситуации. Его жизнь очень поменялась, и он не смог на нее гибко перестроиться (и непонятно, кто бы смог).
Тут можно немного вспомнить про выученную беспомощность и собак, которых били током.
Феномен был открыт американским психологом Мартином Селигманом в 1967 году. Несколько собак посадили в клетки. Потом звучал громкий противный звук. А еще через пару секунд их били током. Не так чтобы сильно, но весьма чувствительно. Так делали несколько раз (бедные собачки!). И потом открывали клетки. По идее, собаки должны были бы убегать оттуда, перегрызая глотки этим черствым вонючим ученым. Но ученые все выжили, а собаки не все убежали из своих клеток. Примерно двадцать процентов собак остались сидеть внутри. Они ложились на пол, скулили и абсолютно не собирались выходить.
Мартин предположил, что таким образом собаки ожидают следующего удара. Эта реакция как будто заменяет собой страх. В ходе эксперимента они несколько раз пытались сбежать, но это не вышло, поэтому собаки научились альтернативному методу справляться со стрессом. Они научились беспомощности.
С того давнего времени термин «выученная беспомощность» обозначает состояние человека или животного, который больше не предпринимает попыток к улучшению своего состояния. Он не пытается получить положительные стимулы и избежать отрицательных, хотя имеет такую возможность.
Как правило, это состояние сопровождается пассивностью, отказом от действий, нежеланием менять среду, потерей чувства контроля, неверием в возможность изменений. А также подавленностью и депрессивными симптомами.
Никого не напоминает?
На фоне сильного стресса у Пети снизилось настроение и появилось много переживаний по поводу всего, что возможно. Плюс у него не было возможности получать те приятные стимулы, к которым он привык. И тогда он привык к бездействию. И чем меньше он получал удовольствия, тем больше забывал, как именно его можно получать. И стоит ли это вообще того, чтобы стараться этого добиться.
А еще из-за всего этого добра сбился режим. Спорт тоже остался валяться где-то в стороне. И это еще больше усугубило состояние. Такой вот замкнутый круг. Такая вот поведенческая депрессия.
Предменструальное дисфорическое расстройство. Правда или миф?
Йоу! Девчонки! Шо по пэ-мэ-эсу? Давайте разберемся, что говорит наука по этому вопросу.
Во-первых, давайте отделим некие неприятные ощущения во второй половине цикла от реальной болячки. Америка в своей классификации уже это успешно сделала. И появилось
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ПМДР)
Плохая новость – болячка противная, очень похожа на цикличную депрессию и встречается, по некоторым подсчетам, почти у 6 % женщин.
Хорошая – она лечится. Ну, либо терпим до климакса. А там уж гори оно все огнем.
Ну что, ищем у себя диагноз?
Смотрите, симптомы должны проявляться за недельку до месячных и проходить через несколько дней после них. Нужно набрать хотя бы пять симптомов, повторяющихся несколько циклов подряд.
1. Внезапная грусть и плаксивость.
2. Раздражительность и желание убивать (или хотя бы калечить) людей, птиц или ежиков.
3. Самоуничижение и самооценка на ноль.
4. Тревога сильнее, чем обычно.
5. Снижение интереса к окружающему.
6. Сложно сконцентрироваться или запомнить что-то несложное.
7. Бэтэри эт зеро, нет сил ни на что.
8. Нездоровая тяга к тому, чтобы съесть все меню «Макдака».
9. Бессонница или наоборот, «сонница» по много часов.
10. Чувство, что невозможно себя контролировать.
11. Всякие физические боли в груди, голове, суставах, животе.
Увы, даже если вы набрали 5 баллов или больше, – это не значит, что у вас ПМДР.
У многих есть депрессия или тревожное расстройство, которое просто усиливается к концу цикла. И лечить надо его. Тогда цикличная хворь тоже, скорее всего, сойдет на нет. У меня таких пациенток было очень много.
Сейчас много изучаются причины этой болячки. Скажу честно, там много подозреваемых.
Механизм примерно такой: во второй части цикла не хватает веществ, которые должны снимать повышенную тревогу и боль. То есть проблема не в обычных процессах цикла, а в ребятах, которые должны контролировать повышенную чувствительность и не допускать ее.
Еще некоторые исследования находят связь между насилием и другими травмами в истории пациентки и развитием ПМДР. Но это не точно, т. к. есть и опровергающие это исследования.
Женщины с ПМДР могут быть более склонны к тяжелым реакциям на разные стрессы. Это может быть связано с тем, что из-за неадекватной работы гормональных систем человек в целом ярче реагирует на любую неприятную фигню.
Еще есть достаточно популярная сегодня теория «отмены серотонина», которая гласит, что у женщин в период лютеиновой фазы (вторая половина цикла) падает количество стероидных гормонов, а следом падает количество серотонина. Человек по итогу испытывает что-то типа наркотической абстинухи. Эта теория подтверждается, например, хорошей коррекцией болячки с помощью серотониновых антидепрессантов.
В плане лечения рекомендуется несколько видов колесиков.
1. Антидепрессанты (только селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
2. Пероральные контрацептивы.
Это чаще всего используется в первой линии, т. е. лучше всего изучено. Но есть и другие виды лечения.
• Когнитивно-поведенческая терапия.
• Аналоги гонадотропин-релизинг гормона. Такое, правда, уже колют.
• Ингибиторы 5-альфаредуктазы. Тут исследований гораздо меньше.
• На крайний случай – гистерэктомия, редкость, означающая прощание с маткой.
Сейчас еще изучаются некоторые сложные гормональные инъекции с не менее сложными названиями, к примеру, изоаллопрегналон. Но тут, как говорится, нот эвейлабал даже в США.
В общем, вылечиться есть чем. Не грустим!
Дереализация и деперсонализация
Все знают, что такое «дежавю»? Ощущение, что я уже видел, как этот чувак в красной майке Puma и валенках на босу ногу срет прямо на асфальт рядом с моим домом. Или это просто мозг затупил? Как странно.
На самом деле, это легко объяснимо. Наша память (да и в целом психика) работает достаточно стереотипно, и мы можем принимать наши предположения о чем-то или отдельные факты из жизни как одно единое воспоминания.
Возможно, мы видели этого мужика в этой майке, но трезвого и обнимающего на корточках своего сынулю, а еще видели пару лет назад срущего на улице бомжа похожей атлетической внешности. И вот мозг слегка попутал и обманул нас.
Это была подготовка к рассказу. Можно было без нее. Но уж очень хотелось добавить говна в рассказ, чтобы не отходить от похабного сычевского образа.
Году в 2008-м я впервые увидел приступ эпилепсии у больного. И потом с ним разговаривал. Он рассказал очень интересную историю о своей ауре (это такой предвестник всей этой пенной вечеринки). «У меня было ощущение, что мир вокруг стал абсолютно нереальным. Как будто все краски померкли, а я перестал быть частью окружающих событий. А еще все эмоции улетучились, как если бы кто-то переключил рубильник в моей голове». Немного позже я узнал, что это называется деперсонализацией. И на протяжении своей скудной карьеры я наблюдал подобные состояния очень много раз.
Международная классификация болезней описывает этот синдром достаточно сумбурно и обобщенно. А споров в научном сообществе по этому поводу стопятьсот. Я подумал, что вам будет интересно разобраться в этом поглубже.
Я заглянул на YouTube и посмотрел, что там вообще творится на тему дереализации и деперсонализации. И это, конечно, очень печальное зрелище. Потому что толком никакой информации нет и вся информация ограничивается определением: «Дереализация – это синдром, при котором человек видит мир не таким, каким он является». И есть еще какие-то более мракобесные вещи. Например, на одном канале мы нашли, что дереализация – это ситуация, в которой у человека психика регрессирует до восьми месяцев, и в этих восьми месяцах вы находитесь, и из-за этого плохо все соображаете и ничего не контролируете. Ну, ничего, вот вам наши упражнения, вы должны научиться определять, что у вас за эмоция, и тогда все это пройдет.
Ну, если бы все было так легко, то не было бы миллионов сообщений на форумах различных о том, что у людей дереализация не проходит, о том, что они перепробовали уже кучу лекарств, кучу техник, и ничего не проходит.
Давайте попробуем разобраться более подробно, что же это за зверь такой – дереализация.
Ну, во-первых, мы здесь рассматриваем два понятия – это дереализация и деперсонализация. Их можно разделять, можно не разделять. Если мы берем в принципе науку, то разделять тут абсолютно не обязательно два эти термина. Но для удобства они разделяются.
Дереализация – это когда человек видит мир не таким, каким он является (хе-хе!)… На самом деле, все по-разному видят мир, конечно. Но человек видит мир не так, как он видел его до этого, то есть, естественно, мы сравниваем с тем, как мы видели это сами. И вот в случае с дереализацией человек, например, может идти по городу и ему кажется, что все вокруг какое-то ненастоящее, какие-то картонные, как будто бы пластмассовые люди, какое-то небо нависает, все слишком темное, неосвещенное или, наоборот, слишком яркое – то есть какое-то вот не такое, как было до этого.
Деперсонализация – это когда точно так же наблюдает человек за собой, за своими какими-то ощущениями или за тем, как он выглядит, и ему кажется, что что-то с ним не так: например, что его тело принадлежит как будто бы не ему и само каким-то образом там работает. И естественно, что вот такие понятия очень размытые, мы не можем говорить, что дереализация одного человека и дереализация другого человека – это что-то равнозначное, одно и то же.
И здесь мы как раз упираемся в то, что именно называть дереализацией и деперсонализацией. Но прежде, чем к этому обратиться, давайте мы с вами разберемся, при каких заболеваниях вообще встречаются эти синдромы.
Ну, во-первых, это может быть отдельным заболеванием, конечно. У нас есть две классификации болезней, как вы помните: это DSM V (американская классификация болезней) и МКБ-10. Но про МКБ-10 сейчас смысла уже говорить нет, потому что со следующего года мы все должны пользоваться уже МКБ-11. И МКБ-11 – это всегда практически будет то же самое, что DSM V, то есть просто вначале появляется американская классификация, а потом вслед за ней подтягивается, в общем-то, международная.
Соответственно, как мы можем поставить такую болезнь?
1. Самый главный критерий – должны быть повторяющиеся симптомы этой дереализации или деперсонализации. То есть они должны быть либо на постоянной основе, либо часто повторяться.
2. Пациент должен уметь отличать реальность и, в общем-то, вот эти симптомы, то есть должна быть какая-то разность между тем, как он себя чувствует обычно, и тем, как он себя чувствует во время этой дереализации.
3. Все эти симптомы должны достаточно сильно сказываться на социальных взаимосвязях этого пациента, на профессиональной деятельности, ну, и вообще на его взаимоотношениях с миром.
Это, естественно, не должно быть под какими-то веществами или лекарствами, и симптомы не должны быть связаны с какими-то другими заболеваниями. И вот здесь самое интересное, потому что чаще всего все-таки параллельно с этим есть какое-то другое заболевание. И чаще всего мы не ставим диагноз, потому что у нас есть, например, тревожное расстройство, депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то еще, что в принципе может внутри себя содержать этот же самый синдром дереализации/деперсонализации. И мы можем здесь не ставить второй диагноз, потому что действительно часто (и мы сейчас поймем, почему) это не является причиной для того, чтобы думать, что это разные болезни, а действительно лечим мы одну болезнь.
На чем же это основывается? Ну, во-первых, есть научные данные об этиологии данного заболевания, то есть о том, откуда оно берется, и уж очень оно похоже на то, откуда берутся тревожные и депрессивные расстройства. Как и у других заболеваний, важным аспектом считается префронтальная кора, ну, и также у таких людей вообще в принципе зоны мозга, которые отвечают за эмоции, как будто бы немного хуже реагируют на какие-то стимулы (связанные с эмоциями, конечно же). То есть как будто бы люди с дереализацией/деперсонализацией немного хуже воспринимают эмоциональные стимулы из внешней среды.
Если посмотреть на главный наш орган, который занимается тревогой, – это амигдала, или миндалина, – то никаких структурных изменений у людей с деперсонализацией в миндалине выявлено не было. По сути, то, о чем я сейчас говорю, – это в основном исследования так называемой функциональной магнитно-резонансной томографии, к которой есть достаточно много вопросов. Эта томография представляет собой исследование сосудистого кровотока, и считается, что там, где в данный момент происходит усиленная работа мозга, увеличивается кровоток. Ну, то есть это логично, в принципе. Но все равно это данные, которые не являются такими критически важными, и пока нет доказательств полностью, что все вот так оно и есть. Тем более что есть очень большое количество исследований на тему того, что дереализация часто возникает у людей, у которых были действительно серьезные травмы детства: это сексуальное, физическое насилие или смерть одного из родителей. И, в общем-то, такие же травмы, как правило, приводятся, когда мы говорим о предрасположенности к, например, депрессивным расстройствам. Не стоит забывать про биохимию, ведь и в нейромедиаторных, и в серотониновых системах головного мозга наблюдаются изменения. В особенности у людей, страдающих от деперсонализации. И также может нарушаться ГГН-ось, то есть весь этот механизм, связанный с большим количеством гормонов, и в конце выделение кортизола тоже может быть связано с этой дереализацией/деперсонализацией.
То есть по факту, если посмотреть все эти немногочисленные, повторюсь, исследования (их, конечно, гораздо меньше, чем там по депрессии или тревожным расстройствам), то мы увидим, что никакой большой разницы между биохимическими физиологическими аспектами того, что происходит в мозге у людей с деперсонализацией, и того, что происходит в мозге у людей с депрессиями или тревожными расстройствами, нет. В принципе, как правило, мы можем эту деперсонализацию включить в депрессивное расстройство и лечить уже его. Вероятно, если депрессию вылечим, то и дереализация, скорее всего, пройдет. Плюс, конечно, никогда не стоит забывать о неврологических заболеваниях, особенно таких, как рассеянный склероз или болезнь Альцгеймера, при которых подобные симптомы тоже могут возникать. Но это все-таки скорее редкость, и редкость не в плане, что этот симптом возник, а редкость в плане того, что мы не заметили болезнь Альцгеймера, а заметили только вот это вот какое-то диссоциативное расстройство. То есть мы должны все-таки в первую очередь обращать внимание на основные симптомы, а у болезни Альцгеймера основной симптом – это потеря памяти. И потом уже можно наблюдать какие-то остальные симптомы.
Если все резюмировать, что я говорил до этого, – мы должны понимать, что не все так линейно. Что вот есть какая-то деперсонализация, какая-то дереализация, которые вызывает вот то-то, то-то и то-то. Сейчас психиатрия пока находится на таком уровне, что мы можем говорить: да, вот у нас при депрессии, тревожных расстройствах, дереализации/ деперсонализации могут участвовать следующие системы организма. Скорее всего, тут будет задействовано все вместе: и биохимия, и физиология, и анатомия, и какие-то психологические факторы, социальные проблемы – и все это вкупе с генетикой дает вот такой симптом. Почему именно у этого человека проявился вот именно такой симптом – неизвестно и непонятно. Вот примерно так у вас все это должно в голове выстраиваться.
Мир вокруг стал тусклым, серым, мертвым, безжизненным. Лица людей становятся похожи на маски. «Смотрю на мир сквозь мутное стекло». Звуки тоже могут искажаться, затихать. Пациенты переспрашивают, отвлекаются, прислушиваются. Иногда все голоса объединяются в одно единое «месиво».
К тому же до этого я говорил, что дереализаций существует превеликое множество. И давайте сейчас как раз к этому перейдем и обсудим несколько видов дереализации.
Я не зря упомянул дежавю. Это один из вариантов нормы, отдаленно похожий на деперсонализацию. А что же происходит с человеком при болезнях?
В конце XIX века жил один интересный дядька-психиатр Карл Вернике.
Он разработал одну из классификаций, которую до сих активно используют некоторые ученые. Мне она тоже очень нравится.
Он разделил все деперсонализации на три части.
1. Аутопсихическая
Буквально недавно был у меня пациент с тяжелой депрессией. Он сказал примерно так:
Месяцев 6 назад начали постепенно пропадать все желания, но я еще мог радоваться. Потом мне стало сложно чему-то улыбаться. Пропали положительные эмоции. А отрицательные на время стали невероятно сильными, они заменили все вокруг. Я перестал себя узнавать, изменился как личность, и уже почти привык к себе новому, агрессивному, злому и недовольному. Но на этом болезнь не остановилась.
Одним утром пропали и отрицательные эмоции, их заменила пустота. Сейчас я не могу понять, люблю ли я свою жену и детей. Я понимаю, что, наверное, люблю, но это только разум и немного память. Иногда я в отдалении могу вспомнить, как чувствовал страх и душевную боль. Но потом снова приходит эта «окаменелость».
Конечно, не стоит пугаться. Это, наверное, единственный пациент в моей практике с такой тотальной деперсонализацией. На самом деле, когда что-то подобное происходит с человеком, как правило, он говорит просто о том, что эмоции слабеют, ему сложнее их распознавать, понимать, хорошо или плохо, – человек больше начинает руководствоваться разумом, а не эмоциями. Но в данном случае мне хотелось показать какой-то максимальный вариант.
Интересно, что такие пациенты очень отчетливо могут чувствовать «боль от утраты чувств», но самих чувств не остается. Благо это большая редкость, когда все так тотально. Обычно болезнь ограничивается снижением переживаний.
2. Соматопсихическая
Не очень часто происходит что-то подобное, но несколько пациентов у меня таких было. Например, был один пациент, у которого в дальнейшем обнаружилась опухоль головного мозга, который обходил все углы. Когда он пришел ко мне на прием, он очень аккуратно проходил в дверь, и, когда я спросил его о том, почему он так делает, он сказал: «Я не понимаю расстояние до вещей. И, например, когда курю, даже боюсь обжечься, потому что мне кажется, что вот, все, я только зажег сигарету, но уже как будто бы она очень близко к моему рту». И он обходил все углы. Я подозревал у него шизофрению. Отправил его на магнитно-резонансную томографию. Обнаружилось, что у него опухоль мозга. Ну, там были еще другие симптомы, конечно. И в итоге его успешно вылечили.
Еще достаточно часто приходят с подобной деперсонализацией люди с нарушениями сна. Особенно если эти нарушения длятся очень долго. В таких случаях у людей пропадает ощущение того, что они в принципе спят. Люди говорят: «Я вот вообще не сплю, то ли я во сне, то ли наяву – непонятно».
Помню, одна девушка долго не могла поверить своим дневникам. Написано, что не просыпалась. Отметок нет, а ощущение, что глаза не смыкала ни на минуту. Причем у нее было достаточно легкое ипохондрическое расстройство. Но бились мы над ним почти полгода. Это тоже что-то, что можно назвать соматопсихической деперсонализацией.
3. Аллопсихическая
Это то, что сегодня многие трактуют как дереализацию, и встречается она чаще других (по крайне мере, в моей практике).
Классический пример: пациент сообщает, что мир вокруг стал тусклым, серым, мертвым, безжизненным. Лица людей становятся похожи на маски. «Смотрю на мир сквозь мутное стекло». Звуки тоже могут искажаться, затихать. Пациенты переспрашивают, отвлекаются, прислушиваются. Иногда все голоса объединяются в одно единое «месиво».
Согласен, звучит жутковато. Но это достаточно часто отлично лечится, правда, с такими проблемами люди тянут с обращением, боясь получить страшный диагноз. Хотя он чаще всего звучит как просто «депрессивный эпизод». А, как мы знаем, такие эпизоды (да и все остальное в основном) отлично поддается лечению. Особенно если не затягивать. Ну, и есть у нас еще несколько методов, которые направлены непосредственно на работу с дереализацией. У них чуть хуже доказательность, но тем не менее тоже есть некие данные, что они работают.
Первое упражнение очень прикольное, очень всем советую, даже тем, у кого нет дереализации. Это наблюдение за своим отражением в зеркале в полутемной обстановке. Прям вот делаете такую мрачную обстановочку, закрываете все шторы, подходите к зеркалу и пристально наблюдаете в течение пяти минут за своим лицом. Вы заметите, что мы выглядим немного по-другому в темноте. И наше лицо может сильно отличаться от той мордашки, к которой мы так привыкли. Это, как говорят специалисты, помогает для работы с дереализацией. Особенно если это делать каждый день. Ну, и также есть менее мрачные занятия. Например, это наблюдение за точкой. Находите на стене точку и какое-то время смотрите, стараясь не отводить взгляд, на эту точку. И тоже меняется немного восприятие, и вы учитесь спокойно себя чувствовать в измененном немножечко состоянии. Вот если у вас дереализация – достаточно частое явление, то можете попробовать выполнять это задание, то есть пять минут наблюдать за своим лицом в полутемной обстановке каждый день.
Либо можно еще добавлять какие-то дополнительные триггеры, например, можно наблюдать одновременно за несколькими ощущениями: взять в руку лед и параллельно громко слушать музыку, чтобы и тактильные, и звуковые рецепторы работали одновременно. Это тоже помогает научиться справляться с необычными ощущениями, которые могут восприниматься и интерпретироваться как какой-то страшный синдром дереализации. И со временем это может уменьшить вашу тревожность, как следствие, может улучшить ваше восприятие, и вы будете спокойнее ко всему относиться.