Майкл Керр, Мюррей Боуэн
Оценивание проблемной семьи начинается с первичного контакта с одним из членов семьи. Семья с самого начала пытается вовлечь терапевта в свои проблемы. Это делается настолько непроизвольно, что члены семьи просто не отдают себе отчет в происходящем. Неопытный терапевт может быть вовлечен в эмоциональные проблемы семьи уже во время телефонного разговора, посвященного организации первой встречи, и так никогда и не понять, что же произошло. Это может случиться во время первой встречи с семьей в приемной, когда терапевт начинает испытывать явную симпатию к одному из членов семьи, который выглядит особенно беспомощным и угнетенным. Это может произойти во время первой сессии, когда терапевт поддается чрезмерному влиянию или обаянию одного из членов семьи, энергично и артистично излагающего свою позицию. Психотерапевт может подключить свои эмоции позднее, уже в процессе терапии, постепенно накапливая раздражение к одному из членов семьи. Опытный терапевт также может эмоционально вовлечься в семейную проблему, но он, скорее всего, отдаст себе в этом отчет и найдет способ, как от нее «отстраниться». Когда терапевт «прилипает» к семье эмоционально, он может стать частью системы эмоциональной поддержки семьи, но при этом он не будет способствовать процессу дифференциации в семье. Терапевт, вовлеченный в эмоциональные проблемы семьи, может стать для нее источником разногласий.
Проблемная семья, испытывающая тревогу, обычно предстает перед терапевтом в своем наиболее субъективном облике. Каждый член семьи имеет собственные субъективно окрашенные представления о содержании семейной проблемы и о том, что необходимо сделать для исправления ситуации. Клиенты активно обвиняют друг друга и самих себя. Каждый член семьи либо стремится сделать терапевта своим союзником, либо боится, что терапевт станет союзником кого-либо другого. Вследствие этого каждый член семьи стремится эмоциональными и рациональными аргументами привлечь терапевта на свою сторону. Некоторые члены семьи делают это более энергично, чем другие. Помимо стремления повлиять на образ мыслей терапевта, проблемная семья может также пытаться переложить свои проблемы на плечи терапевта, требуя от него готовых советов. Это давление может выражаться по-разному, от демонстрации явной беспомощности семьи до открытых требований, чтобы терапевт определил и «разрешил» проблему. Подобные маневры со стороны семьи могут проходить в любых ситуациях: когда терапевт встречается с одним членом семьи, работает с семейной парой или со всеми членами ядерной семьи. Эмоциональная взаимосвязь между пациентом и терапевтом в индивидуальной терапии описывается с помощью понятий переноса и контрпереноса. А эмоциональная взаимосвязь в системе, содержащей более двух лиц, описывается с помощью понятий треугольников и их взаимосвязей.
Человек (или семья), являющийся объектом терапии, может демонстрировать также и свой более объективный облик. Чем выше уровень дифференциации человека, тем больше его способность к эмоциональной объективности даже во время особо напряженных стрессовых ситуаций. Умение терапевта противостоять «поглощению» себя состояниям тревоги и субъективности, испытываемыми и семьей, может удержать его от втягивания в эмоциональные процессы проблемной семьи. Терапевт, хотя и должен уметь внимать чувствам и субъективным высказываниям членов семьи – так, чтобы все члены семьи воспринимали его как специалиста, понимающего, что с их семьей происходит, – в то же время должен уметь адресовать свои вопросы к наиболее разумной и наименее реактивной части семейной системы.
Действуя таким образом, терапевт может быть одновременно физически «в системе» и эмоционально «вне системы». Такое поведение терапевта успокаивает семью. Члены семьи могут попытаться непроизвольно вовлечь его в свои эмоциональные проблемы, но успокоить их сможет только тот терапевт, который способен сохранять свою эмоциональную автономию, а не тот, который сам реагирует эмоционально. Если терапевт занимает чью-либо сторону (в размышлениях, словах или действиях), это оказывает успокаивающее воздействие на одних членов семьи и вызывает тревогу у других. Естественно, терапевту не обязательно быть полностью эмоционально автономным. Ему просто необходимо быть более автономным и меше эмоционально реактивным, чем члены семьи.
Когда терапевт в своей работе с проблемной семьей сохраняет разумный уровень эмоциональной автономии или дифференциации, его поведение может стать примером для членов семьи, чтобы они меньше фокусировались на действиях других и больше отвечали за свое поведение. У большинства членов семьи есть свои представления о том, каким образом их собственные действия и поведение способствуют возникновению и усугублению семейных проблем. Но им легче обсуждать других членов семьи – что они делают или не делают или что делает или не делает сам терапевт, – чем обратить внимание на самого себя. Если терапевт, заметив проявления тревоги, начинает рекомендовать членам семьи, что им следует делать, то ресурсы и возможности семьи справиться с проблемой самостоятельно быстро оскудевают. Если терапевт не подсказывает, а просто помогает членам семьи определить содержание проблемы, с которой они столкнулись (особенно содержание тех взаимоотношений, которые создают и подпитывают проблему), то ресурсы и возможности семьи будут возрастать.
Для того чтобы лучше определить содержание семейной проблемы, люди обычно требуют, чтобы им задавали вопросы, стимулирующие их на рассуждения. Тревожная семья погружена в интенсивный эмоциональный процесс, в котором преобладают автоматические реакции, а не трезвые раздумья. Цель терапии состоит в том, чтобы побудить одного или нескольких членов семьи рассуждать более рационально (объективно) о своих эмоционально нагруженных процессах, чтобы и другие члены семьи могли размышлять, а не только эмоционально реагировать. Терапевт, который объективен по отношению к эмоциональному процессу в проблемной семье, может улавливать и фиксировать различия между тем состоянием, когда семья погружена в свою проблему, и состоянием, когда семья получает что-то, что освобождает ее от проблемы. Терапевт, задающий вопросы о взаимоотношениях внутри семьи, может помочь ее члену преодолеть отрицание (или недостаток осознания) его личного вклада в процессы, происходящие в семье[16]. Выход за рамки привычного отрицания позволяет личности быть более ответственной по отношению к своим действиям. У некоторых людей отрицание может быть настолько сильным, что объективность терапевта и его наводящие вопросы мало помогают делу. Однако в большинстве проблемных семей встречаются такие люди, которые способны преодолеть феномен отрицания и стать более самостоятельными и трезвомыслящими. Если один человек сделает первый шаг в этом направлении, то другие члены семьи в конце концов последуют его примеру.
В трудных ситуациях люди обычно предпочитают, чтобы кто-то другой брал инициативу на себя.
Способность мыслить системно, находясь в окружении высокотревожных людей, позволяет терапевту быть в эмоциональном контакте с семьей, но держаться вне рамок эмоциональной системы семьи. Адекватный эмоциональный контакт терапевта с семьей возникает в тех случаях, когда члены семьи, испытывая сильное волнение из-за какой-то проблемы, чувствуют, что терапевт их услышал, проявил интерес и понял их точку зрения. Члены семьи могут интерпретировать такое поведение терапевта как проявление заботы по отношению к ним, но этот подход в корне отличается от ситуации, когда терапевт специально демонстрирует членам семьи, что он заботится о них или сочувствует их положению. Проявление симпатии уместно во многих ситуациях, однако это отнюдь не панацея. Эмоциональная объективность, основанная на твердой теоретической позиции терапевта, – более редкое явление, и члены семьи положительно реагируют на ее проявление. Объективность и нейтральность всегда хорошо воспринимаются тревожной семьей. Они передаются семье как через высказывания терапевта, так и невербально. Тон голоса, выражение лица и другие невербальные сигналы (в совокупности с тем, что именно терапевт говорит) выражают и передают эту установку нейтральности и уровень реактивности. Терапевты могут делать вид, что они нейтральны, но не до бесконечности. Либо терапевт на самом деле нейтрален, либо – нет, и семья это всегда понимает.
В некоторых семьях интенсивность процесса проекции весьма значительна: те, кто считает себя «здоровыми», настаивают на оказании помощи тому, кто, по их мнению, болен. Такие семьи не испытывают раздражения к терапевту, использующему системный подход (до тех пор, пока он не начинает оказывать на семью давление). Однако такая семья (или, по крайней мере, глава семьи) не проявляет интереса к процессу терапии, ориентированному на взаимоотношения. Семья просто передает «больного» члена семьи терапевту, который будет «оказывать ему необходимую помощь». Опытный квалифицированный терапевт не боится вступать с конфронтацию с клиентами, не старается соответствовать их ожиданиям, чтобы завлечь их на курс психотерапии, однако есть и такие семьи, которые будут сотрудничать только с терапевтом, взгляды которого совпадают с их собственными[17].
Характер взаимоотношений терапевта с семьей важен с самого начала работы. Чем больше терапевт работал над дифференциацией своего Я в своей собственной семье, тем лучше он будет способен вступать в контакт с проблемной семьей и при этом находиться вне ее системы. Когда терапевт находится за рамками эмоциональной системы семьи, он мыслит самостоятельно. Он и не подавляется субъективностью изучаемой семьи, и сам не подавляет ее своей собственной субъективностью. Механизмы, с помощью которых и семья, и терапевт используют свои эмоции и проявления субъективности для «промывания мозгов» друг другу, бывают неуловимы и коварны. Поэтому для большинства терапевтов требуются годы клинического опыта, чтобы полностью научиться узнавать, осознавать и признавать действенность этих механизмов. Однако профессиональный опыт сам по себе ничего не гарантирует. Терапевт может практиковать многие годы, но так никогда и не осознать, что зачастую он сам является пешкой для тех семей, которые он лечит. Или, наоборот, семьи, с которыми он работает, часто являются заложниками таких действий и советов терапевта, которые служат лишь его собственному спокойствию. Эта проблема решается как в процессе психоаналитического тренинга (прохождение терапевтом собственного анализа), так и в процессе обучения системной семейной терапии (проведение анализа своего становления и дифференциации в семьях, в которых он родился и вырос[18]). И психоанализ своей личности, и анализ своей дифференциации в родительской семье повышают способность терапевта управлять своими эмоциями в клинической практике.
Диагностическое интервью с семьей
Процедура оценивания семьи и работы с ней может включать взаимодействие с одним из членов семьи, мужем и женой, со всеми членами ядерной семьи или с группой, куда входят те или иные члены ядерной и расширенной семьи. Безотносительно к числу членов семьи, посещающих терапевтические сессии, используются одни и те же основные принципы дифференциации. Терапия, основанная на теории семейных систем, всегда опирается на положение, что главным компонентом семейного процесса является взаимосвязь сил индивидуации и совместности. Семейная психотерапия является семейной не потому, что на терапевтической сессии присутствует несколько человек, а потому, что терапевт определенным образом формулирует проблему. Если терапевт имеет представление о процессе семейных взаимоотношений и о связи между этим процессом и индивидуальным функционированием личности, полный курс психотерапии даже с одним членом семьи будет являться семейной психотерапией.
Тридцатилетний клинический опыт психотерапевтической работы, основанный на теории семейных систем, дает убедительные свидетельства тому, что наиболее продуктивный подход к увеличению базового уровня дифференциации – это проведение семейной психотерапии с тем членом семьи, который пытается восстановить и проанализировать свои эмоциональные связи с родительской семьей. Даже в случае, когда человек находится в браке и имеет детей, эмоциональная атмосфера семьи, в которой он родился и вырос, является, по-видимому, наилучшим полигоном для повышения базового уровня его дифференциации. Это не означает, что данный человек игнорирует взаимоотношения в своей ядерной семье и концентрирует внимание исключительно на расширенной семье, а означает, что расширенная семья является особо важным компонентом его работы над собой. Способность взаимодействовать на более высоком уровне дифференциации с членами родительской семьи может повысить способность человека более самостоятельно функционировать в своей ядерной семьей и с другими значимыми людьми на работе и в обществе[19]. Способность индивида поддерживать и отстаивать свое самоопределение важна как для взаимоотношений в ядерной и расширенной семьях, так и для систем несемейных взаимоотношений. Вместе с тем стремление повысить базовый уровень дифференциации именно тогда наиболее продуктивно для личности, когда оно направлено на ядерную семью и особенно на родительскую.
Индивидуальные сессии наиболее полезны для тех, кто сфокусирован на семье своего происхождения. Многое из того, что имеет терапевтический эффект для человека, ориентированного на повышение дифференциации в своей родительской семье, в действительности происходит вне стен офиса психотерапевта. Это объясняется тем, что стремление личности к дифференциации в своей семье обычно требует увеличения его контактов с членами расширенной семьи, включая тех, с которыми он до начала психотерапии не общался, был в ссоре или был почти не знаком. Первоначальная цель этих контактов – восстановить как можно полнее первичные привязанности и взаимоотношения. Привязанности к родителям наиболее значимы, поскольку родители обычно оказывают самое сильное влияние на развитие системы ценностей, установок индивида и на формирование его эмоциональной сферы. Если родители умерли, самыми значимыми становятся люди, которые были им эмоционально наиболее близки. Как только взаимоотношения становятся более активными, человек начинает стремиться к тому, чтобы быть в наибольшей степени «самим собой». Возможность стать самим собой зависит от понимания треугольников, а также процессов детриангуляции, т. е. выхода из состава треугольников. Следующая цель контактов со своей родительской семьей вызвана желанием больше о ней узнать. Почти никто не осознает важности знания фактов из истории своей расширенной семьи. Нет другого способа узнать эти факты, кроме как от самих членов семьи и, возможно, от других людей, близко с ней связанных. Увеличение фактических знаний о своей расширенной семье помогает индивиду стать самим собой[20].
Иногда только один член семьи желает пройти курс психотерапии. В таких случаях проведение индивидуальных сессий является единственной возможностью для осуществления психотерапии семьи. С этим заинтересованным человеком можно провести полный курс терапии. Семейная психотерапия, в которой участвует только один член семьи, может дать великолепный результат. Прогресс «в выздоровлении» одного члена семьи не обязательно ограничивается изменением его установок и действий по отношению к другим членам семьи. Рост базового уровня дифференциации одного члена семьи, находящегося в эмоциональном контакте с другими ее членами, может привести к росту эффективности функционирования всей семьи. Успех семейной терапии с одним человеком зависит, кроме всего прочего, от того, есть ли у него установка на изменение и развитие себя самого, а не только на изменение других членов семьи. Первоначально человек может быть мотивирован на прохождение психотерапии в связи с проблемой, существующей в семье. Но затем он вынужден оставить идею полной фиксации внимания на семье и ее изменении и принять установку на изменение себя самого при сохранении и поддержании взаимоотношений в семье.
Если оба супруга согласны пройти курс психотерапии, сессии могут проходить или с обоими, или с каждым супругом индивидуально (но с одним и тем же терапевтом), или можно использовать комбинацию этих вариантов. В начале психотерапевтического курса терапевт как правило встречается с обоими супругами. После нескольких недель или месяцев психотерапии (часто после того, как один или оба супруга начинают осознавать, что основные усилия по улучшению семейной ситуации должны быть направлены на работу над собой, а не над другим супругом) большинство последующих сессий могут проходить индивидуально. Совместные встречи не исключают и не препятствуют индивидуальной работе над собой. Они признаны полезным и эффективным методом психотерапии. Однако временами совместные встречи замедляют развитие и изменение одного или обоих участников процесса. По-видимому, существует тенденция зацикливаться и проходить один и тот же путь снова и снова. Во время совместных встреч трудно избавиться от установки «мы попытаемся изменить» и рассуждать, исходя из установки «я попытаюсь измениться». Когда на совместной сессии превалирует ориентация на «мы-усилия», то каждый участник больше озабочен тем, проходит ли (и каким образом) его напарник свою часть пути. Другая проблема, которая часто может возникать на совместных сессиях, состоит в том, что в ходе сессий участники могут демонстрировать такую высокую степень реактивности, что это мешает им сосредоточиться. Такие люди сильно переутомляются к концу работы.
Когда семья стремится пройти курс психотерапии из-за проблемы с ребенком, на начальном этапе в процесс оценивания могут быть включены и ребенок, и родители. Однако по мере развития терапевтического процесса большая часть времени должна уделяться работе с родителями – либо индивидуально, либо совместно с супругом (супругой). С ребенком можно проводить индивидуальные сессии, но не он является главным действующим лицом терапии. В большинстве случаев, даже если симптоматика больше связана с ребенком, не обязательно лечить его непосредственно[21]. Есть отдельные примеры, когда родители с надменным пренебрежением отвергают любую форму терапии и считают, что единственный член семьи, который нуждается в психотерапии – это их зависимый ребенок, как правило, подросток. В таких случаях с ребенком встречаются индивидуально. Важно, чтобы человек, проходящий психотерапию, имел для этого свои личные причины. Взрослые (обычно родители) часто заставляют детей и подростков проходить курс психотерапии вопреки их желаниям. Ребенок или подросток может пожаловаться на родителей из-за того, что они заставили его проходить курс психотерапии, в то время как сам он не видит в этом никакого смысла. Иногда один член супружеской пары приходит на психотерапию по настоянию другого. Нет никакого установленного правила, запрещающего психотерапевту встречаться с супругом или ребенком, которых принудили к прохождению курса терапии. Однако если содержание психотерапевтического процесса в достаточной степени не определено и не ясен его адресат, то психотерапевт просто поддерживает процессы проекции, существующие в семье. Не исключено, что терапевт будет вынужден занять твердую позицию и не встречаться с проблемным, по мнению других, членом семьи до тех пор, пока этот другой сам не согласится принять участие в терапии. Иногда выражается просьба пройти курс терапии со всеми членами семьи и даже в расширенном формате, включая родственников из родительских семей. Такой вид терапии обычно называется групповой семейной терапией. Групповая семейная терапия, проводимая квалифицированным терапевтом, может быть исключительно полезна для снижения тревоги в семье и снятия симптомов. Однако этот подход не годится для инициации у участников процесса положительных изменений на базовых уровнях дифференциации Я. Трудность состоит в том, что процесс групповой семейной терапии в большей степени способствует выработке совместных, а не индивидуальных решений. При прохождении групповой терапии у квалифицированного специалиста члены семьи часто становятся более спокойными и открытыми в своих высказываниях, быстрее достигают согласия в отношении того, что им делать дальше[22]. Как правило, люди соглашаются больше общаться и стараются лучше ладить друг с другом. В течение какого-то периода времени это общее соглашение может выполняться, но нарушается сразу же, как только один из участников процесса перестает сотрудничать. По существу, семейное соглашение действует, пока «один за всех, все за одного». Если кто-то отступает от правила, согласие нарушается. Совместные решения делают целостность группы сильно зависящей от «самого слабого звена» – той личности, которая первой станет вести себя эмоционально реактивно. Индивидуальные решения являются намного более прочными. Если целостность группы опирается на людей, которые ориентированы на работу с самими собой, «слабое звено» может произвести лишь небольшие возмущения и волнения (нарушение порядка, равновесия).
В большинстве случаев интервью по оценке проблемной семьи проводятся либо с одним из членов семьи, либо с мужем и женой. Другие комбинации также возможны. Например, оба родителя и ребенок, один родитель и ребенок, все члены ядерной семьи или оба супруга и члены расширенных семей. В процессе оценивания терапевт задает себе десять основных вопросов.
1) Кто был инициатором прохождения курса терапии?
2) Что является проблемой, симптомом; кто из членов семьи или какие сферы семейных взаимоотношений выражает этот симптом?
3) В чем проявляются на данный момент особенности поведения проблемной личности (обычно в ядерной семье)?
4) Каковы привычные формы и модели эмоционального функционирования в ядерной семье?
5) Какова интенсивность эмоционального процесса в ядерной семье?
6) Какие факторы влияют на эту интенсивность – чрезмерное бремя стрессовых событий и/или низкий уровень адаптивности?
7) Каково состояние расширенных семейных систем с точки зрения их стабильности и доступности?
8) Какова степень эмоционального разрыва с каждой из расширенных семей?
9) Каковы прогнозы возможного развития событий?
10) Каковы основные пожелания и соображения в отношении процесса терапии?
Ответы на все эти вопросы в первую очередь основываются на информации, которую удается получить в ходе оценочного интервью.
Формат оценочного семейного интервью
Интервью по оценке семьи начинается с истории проблемы. В этой части интервью внимание главным образом концентрируется на симптомах, проблемной личности и на взаимоотношениях. На этом этапе важно просто дать возможность людям рассказать об истории жизни семьи и внимательно выслушать рассказ каждого члена семьи о своем видении проблемы. Важно фиксировать все точные даты: когда симптомы впервые возникли, развились или повторились. Может обнаружиться, что эти даты коррелируют с информацией, которая всплыла позднее в ходе интервью. Например, у пациентки были обнаружены первые признаки ревматоидного артрита спустя три месяца после смерти матери мужа. Такое совпадение не доказывает взаимосвязи между этими событиями, но позволяет выдвинуть гипотезу о ее наличии. Развились ли симптомы, по поводу которых семья обратилась за помощью, постепенно или они возникли внезапно? Последнее позволяет предположить наличие взаимосвязи с событиями, произошедшими незадолго до этого в самой семье или за ее пределами. Люди могут быть настолько погружены в проблему, что просто не думают о событиях, которые связаны с проявлением симптомов. Когда терапевт задает вопросы о событиях, у людей могут вдруг возникнуть некоторые ассоциации. Эти ассоциации расширяют видение ситуации, что само по себе успокаивает клиентов.
Очень важны представления каждого члена семьи о том, что породило и поддерживает проблему. Эти представления о проблеме могут колебаться от абсолютно субъективных и эмоционально-оценочных до достаточно глубоких и содержательных. Вот пример абсолютно субъективной точки зрения на проблему: «Проблема в том, что моя жена сумасшедшая и ей необходим доктор, который привел бы ее в порядок». Человек, который это говорит, отрицает свой вклад в симптоматику жены. А вот пример более объективного взгляда на проблему: «Моя дочь бунтует, но я полагаю, что она так реагирует на некоторые события, происходящие в нашей семье». Терапия начинается с определения того, как семья воспринимает проблему. Это касается мнений членов семьи в отношении характера проблемы. Даже тогда, когда люди заявляют, что у них «нет абсолютно никаких соображений», у них обычно есть какие-то мысли, которые они не выражают открыто. Людей, которые настаивают на том, что врач или психотерапевт является экспертом и сам должен рассказать семье, из-за чего возникла проблема, следует лишить иллюзий с самого начала. Если терапевт попадает в ловушку «признанного эксперта», который может объяснить семье, в чем состоит проблема и что необходимо сделать для ее решения, то он скорее всего никогда не справится с проблемой. Он может долго и бесплодно предписывать, что нужно сделать, чтобы в семье произошли изменения. У членов семьи всегда есть какие-то соображения и предположения в связи с «причиной» возникновения проблемы. Успешная психотерапия заключается в том, чтобы позволить этим предположениям вылиться в открытое обсуждение, в процессе которого они могли бы быть проанализированы и проверены.
У семьи может существовать не один симптом, а несколько. Жена может страдать хроническим психозом, а муж иметь целый набор медицинских проблем. Важно получить полное и детальное описание всех имеющихся в семье симптомов. Каковы точные даты психиатрических госпитализаций жены? Как долго она находилась в больнице? Какое она получала лечение? Есть большая разница между человеком, который часто находится в состоянии дисфункции, и тем, у которого было только два случая психотических реакций, и он каждый раз выздоравливал в пределах трех недель, а в периоды между госпитализациями функционировал очень эффективно и успешно. Какова природа медицинских проблем мужа? Когда они возникли и развились? Каковы последствия его заболеваний для супружеских отношений и для семьи в целом? Существенно ли повлияли медицинские проблемы мужа на его функционирование?
Важно знать, проходит ли жена какой-либо курс терапии в связи со своими психиатрическими проблемами на момент обращения к семейному психотерапевту. Жена может сказать, что она постоянно ощущает, что супружеские отношения сильно влияют на ее заболевание, но она никогда не сможет добиться, чтобы муж участвовал в психотерапии. Муж, однако, соглашается, и жена прерывает курс индивидуальной терапии. В другом случае муж может заявить, что он хочет пройти курс семейной терапии, поскольку думает, что его супруга слишком зависима от своего индивидуального психотерапевта. Он считает, что терапевт чересчур сильно влияет на нее, а сам он чувствует себя в семье посторонним человеком. В ряде случаев психотерапевт, работающий с пациентом индивидуально, напоминает ему о возможности и полезности семейной терапии. Он может это делать осознанно или реактивно. Реактивное направление пациента на семейную терапию происходит тогда, когда индивидуальный терапевт оказался в тупике и ищет поддержки. Он намерен продолжать индивидуальную терапию и одновременно хочет, чтобы его пациентка вместе со своим супругом прошли курс «семейной терапии»[23]. Если семейный терапевт принимает предложение, полезно рассматривать индивидуального терапевта как члена семьи. При этом такая сложносоставная терапия может значительно затруднить пациентам индивидуальную работу над дифференциацией своего Я.
Одна из наиболее конструктивных установок терапевта в его подходе к проблемной семье – это возможность рассматривать семью как превосходное средство для собственного обучения и приобретения профессионального опыта. Терапевт, конечно, знает что-то о семейном процессе, но всегда есть нечто большее, о чем можно узнать и чему можно научиться. Проблемная семья сможет многому научить терапевта, если он будет правильно задавать вопросы и слушать ответы. Дело в том, что многие вопросы, задаваемые терапевтом, на самом деле являются выражением его мнений, замаскированных под видом вопросов. Если терапевт может задавать вопросы так, что они не содержат в себе его мнения или заранее готового ответа, то он сможет многое узнать о семье, да и сама семья сможет больше узнать о себе. Когда терапевт начинает беспокоиться о разрешении семейной проблемы, он обычно прекращает изучение семьи. В этом случае он настолько озабочен и поглощен мыслями о том, что ему надо делать, что уже неспособен внимательно изучать процессы, реально происходящее в семье. Если терапевт под воздействием собственной тревожности начинает дистанцироваться от семьи и вести себя так, будто у него нет никаких обязательств по оказанию ей помощи, то семья, вероятнее всего, обратится к другому специалисту – ей это действительно следует сделать[24]. В заключение этой части семейного интервью терапевту следует выяснить, кто из членов семьи настоял на решении пройти курс терапии и каковы его или ее причины пройти курс именно в данное время. Следует узнать, кто из членов семьи является проблемным (с симптомами); имеют ли симптомы физический, эмоциональный или социальный характер; когда эти симптомы проявились впервые; какова была клиническая картина развития симптоматики, а также в какой степени дисфункциональность связана с этими симптомами. Терапевту также следует обратить внимание на то, как каждый член семьи излагал свою точку зрения на проблему в ходе интервью и каковы особые причины у каждого из них присутствовать на сессии. Если одна супруга сообщает: «Я здесь потому, что хочу хоть что-то сделать, чтобы помочь моему мужу справиться с проблемой алкоголизма» – или подросток заявляет: «Я здесь потому, что мои родители настояли на этом» – или отец отмечает: «Мы здесь для того, чтобы получить совет, как нам помочь нашему сыну справиться с его эмоциональной проблемой» – или другая жена говорит: «Я хочу, чтобы со мной поработали, и я бы изменилась, чтобы послать их всех к черту» – терапевт мгновенно должен понять, каков должен быть первоначальный подход к каждому из этих людей[25].
История ядерной семьи начинается с момента, когда муж и жена впервые встретились друг с другом. Собирается информация о жизни каждого (что каждый из них делал) как до момента встречи, так и после того, как они встретились. Когда и где они родились? Какое образование получили? Как шла их профессиональная карьера? Были ли отмечены у них какие-либо серьезные симптомы физического, эмоционального или социального плана до их встречи? Был ли кто-то из них до этого в браке, и если был, то когда, и были ли дети от этих браков? Если дети от предыдущих браков есть, а бывшие супруги живы, то где они сейчас находятся и какие с ними поддерживаются отношения? Если говорить о данном супружестве, то каковы были бытовые условия у каждого супруга, когда они встретились? Что привлекло их друг к другу? Каков был ранний период их взаимоотношений? Как проходил этап ухаживания? Когда они объявили помолвку (решили пожениться)? Возникали ли какие-либо серьезные проблемы в этот период? Когда и где они поженились? Бойкотировал ли кто-либо их свадьбу? Был ли кто-то, кто не был приглашен на нее (исключен из списка приглашенных)? Каков был ранний период брачной жизни? Были ли какие-либо серьезные проблемы или симптомы? При этом весьма важно узнать точки зрения обеих сторон. Один из супругов может казаться несчастным, а другой – совершенно удовлетворенным.
Как каждый из супругов адаптировался к новым условиям, когда родился первый ребенок? Возникали ли какие-либо серьезные проблемы или симптомы, связанные с этим периодом? Когда родились следующие дети, как семья адаптировалась к этим изменениям? Возникали ли какие-либо серьезные проблемы или симптомы? Где ядерная семья проживала, когда именно она меняла место жительства? Каковы причины этих перемен? Продолжал ли кто-либо из супругов обучение или возобновил ли он обучение с момента их встречи? Какое образование было получено или не получено? Каков был профессиональный рост у каждого из супругов с момента их встречи? Теряли ли они места работы, при каких обстоятельствах? Как адаптировался к новым социальным условиям каждый их ребенок при поступлении в школу? Имел ли (или имеет ли в настоящее время) каждый из детей какие-либо иные физические, эмоциональные или социальные симптомы, отличные от тех, о которых было рассказано при представлении проблемы? Покинул ли кто-либо дом, например, один из детей; появился ли кто-либо в доме, например, родитель одного из супругов? Когда эти события произошли? Если один или несколько детей больше не проживают с родителями, то где они находятся сейчас и что делают? Состоит ли кто-либо из детей в браке и имеет ли собственных детей? Есть ли у детей какие-либо планы завести семью? Каковы отношения с детьми, которые живут отдельно?
Есть ли у супругов какие-либо другие симптомы физического, эмоционального или социального плана, о которых еще не было сказано? Проводилось ли какое-либо серьезное медицинское лечение или курс психотерапии, о которых не было еще упомянуто? Были ли у жены с мужем периоды раздельного проживания (по объективным причинам или по договоренности)? Как протекала адаптация супругов к этим периодам жизни? Были ли в семье какие-либо другие серьезные стрессовые ситуации? При каких обстоятельствах? Были ли какие-либо серьезные изменения в финансовом положении семьи? Подвергается ли кто-либо из членов семьи в настоящее время каким-либо отрицательным эмоциональным воздействиям, связанным с условиями работы? Вышел ли кто-либо из супругов на пенсию или не планирует ли уйти в ближайшем будущем? Не возникла ли в настоящее время в окружении семьи ситуация, которая влияет на нее отрицательно в эмоциональном плане? Нет ли иных подобных ситуаций в других системах социальных отношений?
В зависимости от конкретных результатов, выявившихся при изучении истории ядерной семьи, может возникнуть необходимость задать и другие дополнительные вопросы. Информация, полученная в результате ответов на эти вопросы, дает терапевту возможность сделать определенные умозаключения в отношении ряда важных сфер жизнедеятельности семьи: (1) об особенностях установившихся форм эмоционального функционирования в ядерной семье; (2) об уровне тревожности, существовавшем в семье в прошлом и переживаемом в настоящее время; (3) об уровне стресса, который семья переживала в прошлом и переживает в настоящее время. Данные о том, что в процессе семейных отношений функционирование одного из супругов значительно улучшилось, а другого – ухудшилось, свидетельствуют о том, что последний в большей степени приспосабливался или был более «обезличенным». Когда люди рассказывают о своих ранних взаимоотношениях, случается, что они весьма подробно говорят о том, что их привлекло друг к другу. Одна женщина заявила: «Мне необходимо было быть кому-то нужной, и он также в ком-то нуждался. Мы великолепно подошли друг другу». – Затем она добавила: «Сейчас я не нуждаюсь в нем так, как это было раньше; из-за этого в нашей семейной жизни возникло множество конфликтов». А вот объяснение одного мужчины: «Я женился на ней потому, что хотел о ней заботиться. Она выглядела такой беспомощной и потерянной. Я никогда не думал, что она станет настолько зависимой от меня». Доля причастности мужа к понижению уровня функционирования жены очевидна из описания того, что его привлекло к ней в начале отношений.
Для анализа важна и информация о предыдущих браках, особенно когда остались дети. Продолжающиеся стычки с бывшим супругом, сражения в отношении опеки детей, а также проживание детей от предыдущих браков вместе с нынешней семьей – все эти факторы оказывают значительное влияние на функционирование семьи. Если бывший супруг умер, воспоминания оставшегося в живых супруга могут доставлять беспокойство нынешней семье. У многих людей, переживших развод, наблюдается твердая решимость оберегать свой последующий брак. Важно осознавать, что такая установка может проявляться в тенденции давать выход своей тревоге в отношениях с детьми, а не в супружеских отношениях. Отчим может реагировать негативно на то, что его жена уделяет слишком большое внимание ребенку от прежнего брака. У мачехи могут возникать проблемы и трудности при попытках стать «мамой» для детей мужа от предыдущего брака. Ребенок может реагировать резко отрицательно на повторный брак своего отца или матери. Противоположные реакции также могут иметь место. В повторном браке как родители, так и дети могут функционировать значительно лучше.
Заметное различие супругов в возрасте значительно чаще наблюдается у недостаточно дифференцированных, чем у хорошо дифференцированных людей. Слишком короткие или слишком длительные сроки ухаживания встречаются намного реже у хорошо дифференцированных людей, чем у людей с низким уровнем дифференциации. Существует тип людей, комфортно взаимодействующих с партнером, когда они живут с ним в гражданском браке, но становящихся совершенно невыносимыми вскоре после женитьбы или замужества; чаще всего именно такого сорта люди преодолевают свою недифференцированность во взаимоотношениях тем, что вовсе не вступают в брак. Рождение детей вне брака чаще свойственно людям с низким уровнем дифференциации, чем для хорошо дифференцированных людей. Когда родственников со стороны жениха или невесты не приглашают на свадебную церемонию или они ее сами бойкотируют, это дает основания судить об уровне эмоциональной напряженности отношений этого супруга со своей семьей. Если у одного или у обоих супругов в начальный период брачных отношений наблюдались серьезные физические, эмоциональные или социальные дисфункции, которые прекратились с наступлением беременности жены, это – ключ к пониманию основной формы эмоционального функционирования в ядерной семье. В дальнейшем эта форма может скрываться за симптомами ребенка. И только с помощью вопросов об отношениях супругов в первые годы совместной жизни может выясниться основная форма эмоционального функционирования.
Когда первая беременность серьезно нарушает эмоциональное равновесие в семье, это может иметь значительные долговременные последствия. У мужа могут появиться психотические реакции после рождения первого ребенка. Они способны настолько напугать его жену, что она изо всех сил старается приспособиться к ним в надежде предотвратить дальнейшие психические срывы у мужа. Возможно, ей и хотелось бы завести другого ребенка, но она не решается сказать об этом мужу из-за постоянного чувства страха, что он не справится с ситуацией. Муж, со своей стороны, также не побуждает ее к этому. Если такая ситуация обнаруживается в истории семьи, пришедшей на психотерапию по другим основаниям, то выявленная проблема может оказаться намного более серьезной и важной, чем та, по поводу которой супруги обратились за психотерапевтической помощью. Семья в течение ряда лет жила под гнетом страха, что может произойти нечто непоправимое, но, возможно, она способна преодолеть этот страх.
История симптомов каждого члена семьи дает возможность представить, где, в каком месте системы семейных отношений проявились различные трудности и напряженности. В некоторых семьях напряженность сдвигается из одной сферы отношений в другую достаточно часто. Для терапевта важно видеть и понимать эти сдвиги. Оценивание семьи дает терапевту ясное представление об эмоциональном процессе в семье, с которой он начинает работать. История, которая содержит только описание последних событий и лишь туманные упоминания о событиях прошлых лет, не позволяет сделать обоснованные умозаключения. Во многом именно по этой причине собирается так много информации о симптомах и событиях из прошлого.
Территориальные перемещения – это другая важная сфера семейной жизни, подлежащая изучению, поскольку эти перемещения могут совпадать с развитием и появлением симптомов у члена ядерной или расширенной семьи[26]. Люди могут менять место жительства по многим причинам. Они могут сказать, что сменили место жительства из-за хорошего предложения по работе, хотя зачастую причины могут быть иными. Муж может высказать желание уехать, чтобы избавить свою жену от давления ее родительской семьи или избавить себя от аналогичных требований со стороны своих родителей. После смены места жительства семьи могут очень сильно меняться в эмоциональном плане[27].
Влияние географического перемещения ядерной семьи на эмоциональные процессы иллюстрируется следующим клиническим случаем. Пациент, страдающий шизофренией, жил вместе с родителями в Балтиморе, штат Мэриленд. Ему было 24 года. Его состояние значительно ухудшилось, когда он начал учиться в средней школе. Мать была весьма сильно вовлечена в проблемы сына, но у нее в Балтиморе были друзья и родственники, с которыми она поддерживала близкие отношения. Отец был абсолютно поглощен своей работой и достаточно пассивен в отношениях с женой и сыном. Отцу удалось убедить мать переехать в другое место в трех часах езды от Балтимора, где он намеревался окончательно обосноваться после ухода на пенсию. Жена не хотела переезжать, но уступила давлению мужа. Вскоре после переезда жена впала в глубокую депрессию и стала злоупотреблять алкоголем. Из-за всего случившегося муж превратился в совершенно беспомощного человека и также сильно запил. А состояние сына, больного шизофренией, значительно улучшилось. Он получил работу, завел знакомых, стал ходить по магазинам за покупками и водить свою мать по докторам. Социальная изоляция матери оказалась серьезным фактором в ухудшении ее состояния.
Когда один из супругов возвращается к учебе или идет на работу, это может свидетельствовать об изменениях эмоционального функционирования в браке. Подобное событие может служить спусковым крючком для возникновения тревоги в семье и постепенного проявления соответствующей симптоматики у одного из ее членов. Проблема семьи заключается не в том, что супруг возвратился к учебе, а в том, что семья не может адаптироваться к этому событию. Аналогичным образом супруг зачастую не может закончить обучение и получить диплом, так как реагирует на эмоциональные процессы в ядерной или расширенной семье.
История занятости может служить другим важным индикатором эмоционального процесса. Когда член семьи теряет работу и не может найти другую, это почти всегда является симптомом, который поддерживается семейными взаимоотношениями. Эмоциональные проблемы и трудности на работе у одного из членов семьи могут представлять опасность или «заражать» эмоциональную систему ядерной семьи. Эмоциональная напряженность у соседей или в других социальных системах также может оказывать на семью сильное влияние. Даже переживания, вызванные каким-либо национальным или международным событием, например, убийством президента Кеннеди, могут существенно повлиять на эмоциональное функционирование ядерной семьи. Слабо дифференцированные семьи более уязвимы в своем реагировании на тревожащие события в социальной среде.
Данные о приспособляемости и о симптомах каждого ребенка дают информацию о процессах семейной проекции и о том ребенке, который меньше всего отделен от родителей в эмоциональном плане. То, что у сестры-первенца наблюдались симптомы, полностью исчезнувшие после рождения младшего брата, и то, что у брата с возрастом возникли серьезные эмоциональные проблемы, является серьезным показателем сдвига в эмоциональном процессе семьи после рождения второго ребенка. Независимо от вызвавшей его причины, процесс семейной проекции сдвинулся с первого ребенка на второго. Данные о том, что функционирование всех детей в семье остается абсолютно стабильным по большинству параметров, свидетельствует, что родители большинство своих эмоциональных проблем держат внутри себя или обсуждают их только между собой.
Временное или постоянное появление в доме ядерной семьи новых членов (или, наоборот, их уход) также может оказывать сильное влияние. Если у подростка проблемы с поведением прекратились сразу же после появления в доме престарелой бабушки по отцу и «забывчивость» бабушки стала основным фокусом внимания в семье, это может быть свидетельством сдвига эмоционального процесса. Именно бабушка, а не подросток стала средоточием семейной тревоги. Симптомы могут быть связаны с уходом из семьи ребенка, ставшего взрослым. Если ребенок покинул дом и испытывает жизненные затруднения или прервал свои отношения с родителями, это может повлиять на семейную ситуацию. Ситуация, когда дети покинули дом и разъехались по всему свету, отлична от той, когда они покинули дом, но проживают в той же местности, что и родители. Если взрослый сын или дочь возвращаются в семью, то это может повысить тревогу, вплоть до появления симптомов. Если один из взрослых детей, например, дочь, планирует выйти замуж или уже вышла и забеременела, это может оказать большое влияние на семью. Однако семья может не сознавать связи между событиями и симптомами[28]. Если терапевт не составляет подробную историю ядерной семьи, связи, которые могут помочь ее членам получить представление о своей проблеме, могут быть упущены. Важное событие (например, такое, как удаление раковой опухоли у мужа два года назад) может даже не упоминаться, по крайней мере, до тех пор, пока терапевт не задаст соответствующий вопрос. Супруга может встречаться с терапевтом не один год и не считать это событие таким важным, чтобы даже упомянуть о нем. «Что должен сделать терапевт для решения проблемы моего сына?» – может спросить муж. Если отец направит свою тревогу на отношения с консультантом, то это во многом может решить проблему сына. Отцу, возможно, будет легче говорить с поддерживающим его терапевтом, чем обсуждать столь эмоционально важные вопросы с женой.
По окончании этого этапа оценивания терапевту следует составить представление о важных изменениях, которые происходили в ядерной семье с момента ее образования. У него должно сложиться вполне определенное впечатление о степени стресса в ядерной семье (в прошлом и настоящем), а также о том, насколько успешно семья адаптирована к стрессу. Терапевту необходимо отдавать себе отчет в том, каково теперешнее состояние системы взаимоотношений проблемной личности, и иметь представление о преобладающих формах эмоционального функционирования в семейной системе. Ему следует также понимать, как эти формы менялись во времени. Терапевт должен составить определенное впечатление и об интенсивности эмоционального процесса или уровне хронической тревоги в ядерной семье как в прошлом, так и в настоящем. Он должен понять, связана ли эта интенсивность с жизненными трудностями или с низким уровнем адаптации в семье. Итак, на этом этапе оценивания внимание перемещается с симптоматики и проблемной личности на структуру непосредственных взаимоотношений, в которую эта личность входит как составная часть. Последний этап оценивания заключается в сборе информации о каждой расширенной семейной системе и более внимательном рассмотрении трудностей проблемной семьи[29].
Цель заключительного этапа оценивания – поместить ядерную семью в контекст взаимосвязей с материнскими и отцовскими семейными системами. Эмоциональный процесс в ядерной семье подвергается существенному влиянию со стороны эмоциональных процессов в родительских семьях каждого из супругов. Кроме того, на уровень хронической тревоги в ядерной семье влияют следующие факторы: природа взаимоотношений каждого из супругов с членами семей, в которых они родились и выросли; события, недавно происшедшие в этих семьях. Ядерные семьи, включенные в расширенную систему семейных отношений, могут быть схематически представлены как пересекающиеся эмоциональные поля. В некотором смысле любая ядерная семья является самостоятельной эмоциональной единицей. Однако каждая ядерная семья реагирует также и на проблемы, происходящие в других ядерных семьях[30]. Спектр реагирования может колебаться от реактивности до рациональности. Реактивность приводит к увеличению тревоги и ее распространению на значительную часть расширенной семейной системы. Рационально-обдуманные реакции могут снижать уровень тревоги и удерживать ее в разумных пределах в ядерной семье, где она первоначально и возникла.
Исходная информация, собираемая о расширенной семейной системе, аналогична информации, собираемой в отношении ядерной семьи. Однако обычно эта информация не такая подробная, как в отношении ядерной семьи. И все же если член семьи больше идентифицирует себя с родительской семьей, он, возможно, будет обладать более подробными данными о своих предках в предшествующих поколениях. До тех пор, пока у терапевта не будет специального исследовательского интереса к проблемной семье, для него нет необходимости осмысливать всю эту информацию. Терапевт обеспечивает реализацию общих принципов в подходе к родительской семье, а также помогает члену семьи осознать, когда он эмоционально «застрял» в системе; однако во многих отношениях этот член семьи опирается на себя самого при планировании возможных действий. Информация, которую собирает член семьи, важнее для него самого, чем для терапевта. Глубокое и полное понимание событий, происходивших в семьях предшествующих поколений, а также знание своих предков помогают пациенту изменить мысли и представления о своей семье и себе самом. Изменение происходит не из-за того, что говорит терапевт, а является результатом размышлений и умозаключений самого члена семьи в отношении того, что он узнал о своей семье.
Данные, собираемые в отношении расширенной семьи, включают следующие факты: даты рождения, смерти, причины смертей, уровень полученного образования, профессиональная карьера, данные о здоровье (включая физические, эмоциональные и социальные симптомы), история брачных отношений (включая данные о заключении браков и разводов), а также территориальные перемещения (прошлые и настоящие). Данные собираются в отношении родственников обоих супругов – родителей, братьев и сестер, племянников и их детей. Если есть приемные родители, сводные братья и сестры, братья и сестры по отцу или матери, то о них также собираются сведения. После сбора информации непосредственно о родительской семье каждого супруга собираются данные и о предыдущем поколении – о бабушках и дедушках, тетях и дядях, а также двоюродных братьях и сестрах. Иногда невозможно или не нужно собирать информацию о каждом человеке из рода родителей. Часто сразу становится ясно, какие родственники и с чьей стороны наиболее важны и близки для членов оцениваемой семьи. Поэтому больше информации собирается именно об этих родственниках и взаимоотношениях с ними. Важно получить и некоторые данные о прабабушках и прадедушках супругов, а также о других родственниках предшествующего поколения, если выяснится, что они играли важную роль в семейных отношениях. Двоюродный дед или бабушка могут оказаться особенно близкими и значимыми в семье фигурами.
Первые впечатления о взаимоотношениях ядерной семьи с расширенными семьями можно составить уже из того, как много супруги знают о своих семьях и как они к ним относятся. Установки могут колебаться от «Я не представляю, как я мог бы жить без своей семьи» до «У меня больная семья, и чем дальше я от нее, тем лучше». В первом оценочном интервью некоторые люди признают, что они недовольны сложившимися взаимоотношениями со своей родительской семьей и хотели бы их улучшить. Они не знают, как это сделать, и охотно принимают любые идеи и предложения терапевта по этому поводу. Объем знаний, которыми располагают люди в отношении родственников своего и предыдущего поколений, варьирует очень существенно. Когда человек почти ничего не знает о своих бабушках и дедушках или об их семьях, это означает, что его родители прервали все связи с этими семьями. В целом люди, которые стараются свести влияние прошлого на настоящее к минимуму, меньше всего склонны наводить эмоциональные мосты со своими родительскими семьями. И, напротив, люди, которые убеждены, что прошлое оказывает огромное влияние на настоящее, обычно более мотивированы сохранять эмоциональные связи со своим прошлым. Оценить степень эмоционального разрыва с родительской семьей иногда просто, а иногда очень трудно. Когда человек говорит: «Я встречаюсь со своей семьей достаточно редко и вообще мало рассказываю им о своей жизни», – можно с уверенностью предположить наличие разрыва в их взаимоотношениях. Если человек заявляет: «У меня прекрасные родители, и мне так хотелось бы проводить больше времени с ними, но не всегда это удается», – то это еще не обязательно означает, что у данного индивида не существует эмоционального разрыва во взаимоотношениях со своими родителями. Возможно, этот человек имеет идеализированные представления о своих родителях и испытывает чувство вины из-за того, что не оказался «более достойным сыном или дочерью». Когда такой человек встречается со своими родителями, он изо всех сил стремится соответствовать тому образу, который, как он считает, успокоит и поддержит их, и, как следствие, успокоит и поддержит его самого. Стремление быть кем-то, кем ты на самом деле не являешься, для того чтобы избежать напряжения во взаимоотношениях, приводит к эмоциональному разрыву. Если человек заявляет: «Со своей матерью я близок, но с отцом нет почти никаких отношений», – подобное заявление необходимо интерпретировать в соответствующем контексте. Кажущаяся близость с матерью и видимая отчужденность от отца может отражать тот факт, что отец занимает во взаимоотношениях со своей женой и сыном преимущественно позицию стороннего наблюдателя. Близость с матерью основана на гармоничном эмоциональном слиянии, а разрыв с отцом усиливается этим слиянием. Поэтому оценка эмоционального разрыва не решается посредством вопросов о том, являются ли взаимоотношения гармоничными или часто ли люди встречаются друг с другом.
После сбора основных данных о родительских семьях каждого из супругов можно перейти к обсуждению влияния, которое оказали на ядерную семью последние события, произошедших в этих семьях. Недавние болезни, несчастные случаи, кончины, разводы, смена места жительства, финансовые потрясения, произошедшие с основными родственниками родительских семей каждого из супругов, заслуживают того, чтобы обсудить их подробнее. В ряде случаев реакции ядерной семьи на подобные события носят скрытый характер и не выносятся для открытого обсуждения. Оценочное семейное интервью может оказаться именно тем форумом, на котором люди смогут высказаться о том, о чем они не говорили дома. Изредка волна эмоционального потрясения возникает и распространяется во всей родственной системе, охватывающей несколько поколений. Смерть очень важного члена расширенной семьи сопровождается появлением серьезных симптомов во многих других ядерных семьях, входящих в семейный клан. Волна эмоционального потрясения отражает, скорее всего, динамику распространения тревоги в системе. Появление каждого нового симптома или проблемы, естественно, повышает общий уровень тревоги. Такое состояние может длиться от нескольких месяцев до года и более. Волна эмоционального потрясения может провоцироваться и другим каким-либо событием, а не только смертью; например, банкротство семейного бизнеса может «вызвать рябь» в жизни многих людей из семейного клана.
При сборе информации о семейных системах предыдущих поколений терапевту необходимо получить представление о том, кто из членов родительской семьи наиболее сильно вовлечен во взаимоотношения с оцениваемой семьей. Характер взаимоотношений жены со своей матерью часто может быть для нее (жены) источником напряжения. А взаимоотношения жены с родной теткой по матери могут быть очень хорошими и давать ей эмоциональную поддержку. Если у этой тетки недавно развилось серьезное заболевание или она вышла на пенсию и уехала, это может оказать на жену очень сильное эмоциональное воздействие. Деловые отношения между мужем изучаемой семьи и его братом могут подпитывать постоянную тревогу в этой семье. Жена может считать, что ее шурин более успешен в бизнесе, чем муж. Поэтому она может давить на своего мужа, чтобы тот «преуспел», «взял верх» над своим братом. Такие разговоры могут приводить к периодам напряженного дистанцирования в супружеских отношениях. Эта напряженность может отразиться на ребенке: например, он начнет мочиться в постель. Если родители ищут терапевтической помощи для своего ребенка по поводу энуреза, в ходе интервьюирования они могут и не упомянуть о треугольнике муж-брат-жена. Терапевту необходимо тщательно изучать взаимоотношения в родственных семейных системах, чтобы быть уверенным, что он имеет полную картину всех эмоциональных движущих сил, воздействующих на ядерную семью.
Кроме родственников, связанных с функционированием ядерной семьи, важно знать и тех членов семейных кланов, которые исключены из этих взаимоотношений. «Паршивая овца» среди родственников, которую каждый подвергает остракизму; дядя, который в течение многих лет находится в госпитале-пансионате и всеми забыт; дед-алкоголик, который оставил свою жену и женился на другой женщине, за что его обвиняют во многих семейных проблемах; тетя, относительно которой в семье сложилось мнение, что она «жульничает» с бабушкиным состоянием; или «исчезнувший» брат – со всеми этими людьми клиенту важно встретиться, если он хочет стать более самостоятельным и дифференцированным в своей родительской семье. Люди, с которыми эмоциональный контакт утерян, могут оказаться источником большей тревоги для ядерной семьи, чем те родственники, с которыми эти контакты поддерживаются. Если человек поддерживает эмоциональные контакты с родственником, страдающим шизофренией и длительное время находящимся в стационаре, то такие контакты могут давать этому человеку в личностном плане так же много, как и самому больному родственнику. Иногда люди опасаются, что дисфункциональные родственники станут от них слишком зависимы, если они будут поддерживать с ними контакт. Такие проблемы можно урегулировать, если внимание клиента будет направлено на собственное функционирование, а не на функционирование другого.
Данные, полученные о родственных семейных системах, можно использовать для формирования представлений об основных формах эмоционального функционирования, которые преобладали и преобладают в родительских семьях супругов[31]. Поглощалась ли недифференцированность в родительской семье супружеским конфликтом, дисфункцией супруга или дисфункцией ребенка? Каким было функциональное положение каждого из супругов в своих родительских семьях? Является ли муж, который обманул ожидания своих родителей, старшим сыном? Не стал ли муж после смерти отца замещением мужа для своей матери? Не ожидают ли братья и сестры жены, что именно она возьмет на себя основное бремя забот о родителях? Не относились ли к мужу или жене в их семьях как к ребенку? В какой степени это восприятие и отношение перетекло в ядерную семью?
Важен анализ и изучение треугольников, в которых каждый из супругов воспитывался и становился взрослым. При первоначальном изучении этих процессов могут быть выявлены какие-то простые и очевидные связи. Вместе с тем, этим треугольникам присущи тонкие аспекты взаимоотношений, которых люди могут просто не осознавать. Эти аспекты выявляются и узнаются с течением времени в процессе терапии. Обсуждение этих взаимоотношений в начале терапии может стимулировать интерес и желание семьи узнать об этом больше. Наблюдаются ли какие-либо параллели во взаимоотношениях матери с проблемным сыном и во взаимоотношениях ее матери со своим братом? Она выросла в треугольнике со своей матерью и братом. Не исключено, что она сопереживала матери в ее беспокойстве по отношению к брату и перенесла эти накопившиеся и не реализованные чувства на взаимоотношения со своим сыном. Возможно, что она испытывала (не вполне осознавая) эти беспокоящие переживания вплоть до момента, когда терапевт напрямую не спросил ее об этом. Концептуальное оформление этих взаимоотношений в форме треугольников зачастую весьма полезно для пациентов. Наблюдаются ли во взаимоотношениях мужа и жены какие-либо параллели с взаимоотношениями мужа со своими родителями? Муж мог вырасти с чувством раздражения по отношению к своей матери и с чувством симпатии к своему отцу. Теперь он может относиться с раздражением к своей жене и быть вполне убежден в том, что его гнев справедлив. Естественно, что в этом случае его жена не понимает причин его раздражения и считает его несправедливым.
Информация о родственных семейных системах позволяет составить представление о стабильности и целостности этих систем. Грубо говоря, стабильность и целостность семейной системы параллельна среднему базовому уровню дифференциации в этой системе. Эта параллель не абсолютна, поскольку существует различие между функциональным и базовым уровнями дифференциации. Семья может сохраняться совершенно стабильной и нетронутой в течение ряда поколений благодаря, например, жесткой системе жизненных убеждений, поддерживаемых в этой семье. Система убеждений может помочь семье функционировать выше своего базового уровня. Эти убеждения могут сформироваться и возникнуть внутри самой семьи или же войти в нее извне. Независимо от того, возникли ли эти убеждения внутри семьи или привнесены туда извне, часто их носителями является одна или несколько ключевых фигур этой семьи, которые и транслируют их всей семье или семейному клану. Когда эти люди умирают, функционирование системы может ухудшиться. Другой экстремальный случай представляет семья, стабильность и целостность которой подрывает серия роковых и трагических событий. Такая семья может функционировать ниже своего базового уровня дифференциации в течение нескольких поколений. В целом, однако, представление о стабильности и целостности родительской семьи можно использовать как грубый индикатор среднего базового уровня ее дифференциации.
Стабильность семьи оценивается на основе информации, которая относится к ее эмоциональному функционированию (по меньшей мере в прошлом). Ее долговечность, состояние здоровья членов семьи, их уровень образования и профессиональные занятия, история заключения браков и рождения детей – все эти данные, как представляется, имеют отношение к эмоциональному функционированию. Именно эти данные вместе с обстоятельствами жизни конкретного человека или конкретной ядерной семьи используются для оценки дифференциации семейной системы, составляющей несколько поколений[32]. Осознает ли ядерная семья, что от поколения к поколению она быстро снижает общий уровень своего функционирования? Является ли ядерная семья очевидно нестабильной единицей среди подобных нестабильных единиц в расширенной семейной системе? Создается ли впечатление, что оцениваемая семья наиболее стабильна по сравнению с большинством других семей расширенной системы, к которой она принадлежит? При планировании курса терапии важно, чтобы терапевт сформировал свое представление о стабильности эмоционального процесса в оцениваемой семье и стабильности эмоционального процесса в расширенной семейной системе, окружающей данную семью.
Целостность семьи оценивается исходя из того, сколько людей из расширенной семейной системы в настоящее время живы и реально доступны для контактов. На одном полюсе континуума располагаются семьи, которые полностью фрагментированы и раздроблены. Многие родственники умерли, а оставшиеся в живых не поддерживают отношений друг с другом. Такие семьи обычно характеризуются высокой нестабильностью взаимоотношений. На другом полюсе континуума располагаются семьи, члены которых живы и находятся в отличных эмоциональных отношениях друг с другом. Такие семьи характеризуются весьма стабильными отношениями. Однако важно помнить, что в семьях с высоким уровнем нестабильности есть вполне стабильные люди, а в семьях, не общающихся друг с другом, есть люди, которые поддерживают между собой отношения. Чем меньше нарушена расширенная семейная система, тем более надежным потенциальным ресурсом она является для изучаемой семьи. Однако в ряде случаев целеустремленные и волевые люди могут восстанавливать эмоциональные контакты в семье, которая кажется полностью распавшейся.
Большую часть данных, полученных о ядерной семье и о расширенных семейных системах, можно представить в виде семейных диаграмм.
Семейная диаграмма
Семейная диаграмма была разработана в рамках теории семейных систем. Информация, содержащаяся в семейной диаграмме, не имеет смысла без глубокого понимания принципов функционирования эмоциональных систем, а также эмоционального процесса в разных поколениях. Эмоциональный процесс определяет проблемы живого организма – семьи и многих предшествующих ей поколений. Данные, полученные в процессе семейного оценочного интервью, необходимы для того, чтобы выявить происходящий в семье эмоциональный процесс. Эти данные варьируют от семьи к семье, и считается, что они отражают межсемейные различия в эмоциональной интенсивности отношений и способах контроля над тревогой. Когда все это представлено в виде диаграммы, то получается наглядная картина протекающего в семье эмоционального процесса. Связь между собранной информацией и эмоциональным процессом в семье можно проиллюстрировать конкретным примером.
Тревога, вызванная недифференцированностью в родительской семье мужа, регулировалась главным образом дисфункциональностью одного из супругов. Это был основной механизм как во время взросления мужа, так и после того, как он покинул родительскую семью. Такие механизмы, как супружеские конфликты и ухудшение состояния ребенка, использовались для контроля тревоги в этой семье в меньшей степени. В родительской семье жены основным способом регуляции тревоги, вызываемой недифференцированностью отношений, был конфликт между супругами. Это был основной механизм эмоционального функционирования как в процессе личностного становления жены, так и после того, как она покинула свою родительскую семью. Дисфункциональность одного из супругов и ухудшение состояния ребенка не играли особой роли в качестве механизмов контроля тревоги в ее семье. Основном способом регулирования тревоги, возникающей в результате недифференцированности в семье, образованной этими супругами, было ухудшение состояния ребенка. В данной ядерной семье дисфункция супруга и супружеские конфликты не являлись главными механизмами ослабления тревоги. Эмоциональный процесс, существующий в эмоциональных полях этих трех семей (родительских семей мужа и жены и ядерной семьи) изображен графически на рисунке 1.
Рис. 1. Семья А – это родительская семья мужа. Основной схемой эмоционального функционирования в этой семье было слабое функционирование матери (отмечено стрелкой, направленной вниз) и сверхфункционирование отца (отмечено стрелкой, направленной вверх). Семья В – это родительская семья жены. В этой семье основной схемой эмоционального функционирования является конфликт между ее родителями (отмечено зубчатой линией между родителями). Семья С – это ядерная семья мужа и жены. Главной схемой эмоционального функционирования в их семье является процесс проекции (отмечено стрелкой от матери к сыну). Это очень упрощенные способы графического изображения различных схем эмоционального функционирования, но они являются полезным сокращением текстовых записей
На этой диаграммы отражены схемы эмоционального функционирования в эмоциональном поле каждой семьи. В родительской семье мужа выявляется определенная степень клинической дисфункции его матери и отсутствие какой-либо дисфункции у него самого и у его отца. Супружество родителей мужа можно было бы охарактеризовать как гармоничное. Диаграмма показывает отсутствие в родительской семье жены каких-либо значительных клинических дисфункций у всех членов семьи, но супружеские отношения можно было бы характеризовать как конфликтные. Их напряженность такова, что они могли бы привести к разводу. В ядерной семьи диаграмма фиксирует наличие симптомов у сына, хотя функционирование мужа и жены не нарушено, а их супружеские отношения можно считать гармоничными. На уровень дисфункциональности влияет базовый уровень дифференциации, а также прошлый и настоящий уровни стресса в эмоциональном поле каждой семьи. Различия в дисфункциональности или в уровне конфликта в конкретной семье также получают отражение в этих данных. Если бы жена в семье А постоянно с момента рождения своего сына находилась на стационарном лечении в психиатрической больнице, то это могло бы свидетельствовать о большей интенсивности процесса, чем если бы после рождения сына она находилась небольшое время в стационаре, а затем прошла курс индивидуальной психотерапии.
Семейные диаграммы на самом деле гораздо более сложны, чем в нашем примере. Обычно они охватывают большее количество людей и поколений. Кроме того, эмоциональное поле ядерной семьи может включать больше чем одну схему эмоционального функционирования, каждая из которых способствует возникновению клинической симптоматики. Однако независимо от того, насколько сложна полученная диаграмма, ее данные тем не менее отражают базовые формы и интенсивность эмоционального процесса семьи и ее предшествующих поколений. Это дает возможность реконструировать базовые формы эмоционального функционирования и уровень интенсивности эмоционального процесса в семьях четырех или пяти поколений. Информация, которую можно собрать о функционировании людей, умерших 100 или 125 лет тому назад, обычно менее богата, чем для людей более близких поколений. Но большого количества данных и не требуется, чтобы сформировать общие представления о прошлом. Сведения о том, что прапрапрадед большую часть своей жизни провел в психиатрических больницах или в тюрьме, получить не так уж и сложно[33]. Кроме воспоминаний членов семьи, дополнительную информацию можно получить из различных письменных источников и мемуаров. Когда сравнивается функционирование далекого предка с функционированием его современных родственников, можно сделать ряд выводов и заключений о схемах эмоционального функционирования в его ядерной семье. Изучение эмоциональных процессов в собственной семье дает возможность увидеть сценарий развития эмоциональной системы на протяжении многих поколений. А это, в свою очередь, уменьшает тревогу людей по поводу действия или бездействия любого члена семьи. Знание о межпоколенческом эмоциональном процессе снимает определенную зацикленность людей на своем прошлом, особенно на своих родителях. И это дает уникальную возможность сосредоточиться на своей собственной семье и собственной жизни.
Некоторые люди уверены, что их родители виноваты в том, что они не стали «более хорошими» родителями. Им следовало бы быть «более любящими» или «менее жесткими и ригидными», «более доступными» или «менее критичными». Главная мысль состоит в том, что «родители являются основной причиной их житейских проблем». Альтернативной точкой зрения является следующая: каждый член семьи, включая родителей, является составной частью межпоколенческого эмоционального процесса, и каждый, включая себя самого, несет максимальную ответственность – насколько это в его силах, – за собственное становление в этом процессе. Если люди считают родителей или других людей ответственными за свое взросление, то они так и будут всю жизнь обвинять их и искать кого-то, кто, наконец, даст им то, в чем они постоянно нуждаются. Если люди отказываются от этой идеи и оставляют привычную мысль о том, что родители могли бы воспитать их «правильно», то у них возникает много возможностей для воспитания самих себя. Изучение эмоциональной истории семейного рода (к которому принадлежит семья) меняет представление человека о его семье и помогает ему сформировать новое представление о самом себе, что очень важно для процесса дифференциации. Изменение отношения к себе и другим людям – это ключ к уменьшению и смягчению влияния субъективных представлений человека о себе самом и о том, какими должны быть другие люди, а также ключ к более адекватному регулированию своей эмоциональной реактивности[34].
Запись информации, которую терапевт собирает о семье, осуществляется по определенной форме с использованием набора стандартных обозначений и символов. Основная форма и символы, используемые для записи информации о любой ядерной семье и ее многих поколений, приведены на рисунке 2.
Рис. 2. Муж при символическом изображении семьи располагается слева, жена – сверху диаграммы, а двое их детей – внизу. Дети располагаются слева направо в порядке дат их рождения. Сюда же могут включаться и данные о браке: когда произошла встреча, дата помолвки. На этой диаграмме изображены данные о детях школьного возраста (зависящих от родителей). Географическая информация включает все места и периоды проживания основной семьи в каждом месте
Другие символы, используемые при составлении семейных диаграмм:
Мужчины обозначаются квадратами, женщины – кружками
Даты рождения или смерти пишутся над обозначением человека, возраст записывается внутри круга или квадрата. Смерть обозначается перечеркиванием значка
Супруги обозначаются линией, связывающей квадрат и круг, соответствующими датами, написанными над линией
Дети обозначаются слева направо от старшего к младшему
Пример обозначения некоторых характеристик семьи
Кроме линий, обозначающих родство, применяются линии, показывающие эмоциональные отношения между людьми
В реальной семейной диаграмме линии, обозначающие отношения, могут выглядеть так:
С течением времени в зависимости от количества смертей, разводов, повторных браков ядерные семьи претерпевают изменения. Формы и символы, используемые для записи этих событий, показаны на рисунке 3.
Когда у человека есть дети от нескольких браков, это изображается так, как на рисунке 4.
Усыновления, выкидыши (самопроизвольные аборты), намеренные аборты и случаи мертворождений показаны на рисунке 5.
Когда на семейной диаграмме отмечается большое количество информации, собранной в процессе оценочного интервью, она может получиться довольно сложной. Если целью является исследование семьи, то необходимо включать все данные. Однако при проведении семейной психотерапии терапевту обычно не нужно отображать на диаграмме слишком много информации. На рисунке 6 приведен пример, как могла бы выглядеть семейная диаграмма после одного или двух сеансов интервьюирования проблемной семьи. На этом рисунке отображена основная информация, собранная в ходе оценивания семьи, скажем, в сентябре 1983 г. Основная семья проживала в Вашингтоне. Родители обратились за терапевтической помощью по поводу проблем своей 12-летней младшей дочери, связанных со школой и общением. Происхождение отца этой семьи следующее: он является самым младшим ребенком из трех детей в своей родительской семье, вырос в Нью-Йорке. Его отец умер от сердечного приступа (острый инфаркт миокарда) в возрасте 46 лет в 1956 г. Его 70-летняя мать, сохранившая хорошее здоровье, повторно вышла замуж за вдовца спустя четыре года после смерти мужа. У второго мужа матери есть старший сын и младшая дочь от предыдущего брака. Мать и отчим в 1974 г. переехали во Флориду. У отца оцениваемой семьи есть старший брат, который, по-видимому, из всех трех детей имеет самые большие проблемы функционирования. Старшая сестра отца со своей семьей живет в Лонг-Айленде. Несколько его родственников по линии бабушек и дедушек, по крайней мере со стороны матери, живы. Бабушка по материнской линии (ей 95 лет) находится в доме для престарелых во Флориде поблизости от своей единственной дочери, старшей из детей, т. е. матери отца изучаемой семьи.
Рис. 3. Диаграмма А показывает, как обозначать смерть человека. Возраст на момент смерти – 75 лет. Диаграмма В показывает развод, зарегистрированный 4 сентября 1981 г., после которого попечение ребенка было доверено матери. Дата реального прекращения брачных отношений также может быть указана. Диаграмма С фиксирует развод, зарегистрированный 4 сентября 1981 г., после которого ребенок был отдан на попечение отца. Диаграмма D показывает развод и повторный брак мужчины. Диаграмма Е показывает развод и повторные браки обоих супругов. Для простоты объяснения другие данные на этих диаграммах опущены
Рис. 4. Диаграмма А показывает мужчину, супруга которого умерла, оставив ему двух дочерей. Он женился повторно и имеет сына от второго брака. Диаграмма В показывает брак между двумя людьми, которые ранее оба состояли в браке. После развода мужа сын был отдан на попечение бывшей жене. После развода жены дочь осталась жить с ней. У них есть также общий сын. Неоднократные и повторные браки могут затруднить их изображение на диаграмме. Когда соответствующие даты и другая информация включаются в семейную диаграмму, то картина становится более ясной
Рис. 5. Диаграмма А относится к 14-летнему мальчику, усыновленному во второй день жизни. Обычно указывается дата реального появления ребенка в семье, а не дата завершения юридических процедур по оформлению усыновления. Диаграмма В показывает прерывание беременности, выкидыш или аборт. Подобные события могут оказать исключительно важное влияние на эмоциональную жизнь семьи. Диаграмма С – это рождение мертвого ребенка с указанием его пола. Сюда может включаться и информация о причинах смерти, если она известна
Мать изучаемой семьи, старшая из двух детей в своей родительской семье, выросла в Нью-Йорке. Когда ей было 19 лет, ее родители разошлись, а спустя два года официально оформили развод. Через год после развода ее отец вновь женился, в настоящее время он проживает в Нью-Йорке. Ее мать в повторный брак никогда не вступала. В 1980 г. она вышла на пенсию, продолжает жить в Нью-Йорке. В 1981 г. ей диагностировали рак молочной железы. Метастазы были обнаружены в 1982 г. Младший брат жены исследуемой семьи живет в Лонг-Айлэнде, и недавно у него появились проблемы в семье. У жены брата два года назад была обнаружена эритоматозная волчанка. Она прошла курс лечения и в настоящее время находится в состоянии ремиссии. У супруги из исследуемой семье есть тетя и дядя по материнской линии, проживающие в Нью-Йорке, и ряд двоюродных родственников (братьев и сестер) как со стороны матери, так и со стороны отца. После рождения второго ребенка она пережила состояние депрессии и прошла двухгодичный курс психотерапии. У ее мужа и их старшего 15-летнего сына никаких симптомов не наблюдается.
Рис. 6. Семейная диаграмма
После двух интервью с мужем и женой семейная диаграмма выглядела следующим образом (рисунок 6).
На основании информации, собранной в оценочном интервью и изображенной на семейной диаграмме, можно получить представление об эмоциональном процессе в этой семье. Имеющиеся данные позволяют предположить, что супруга более адаптивна в брачных отношениях. Это впечатление основано на наблюдении за периодом после рождения второго ребенка, когда у нее возникли симптомы. Однако в последние годы симптоматика у нее не возобновлялась. Это наводит на мысль, что первичная форма эмоционального функционирования ядерной семьи – эмоциональная сверхвовлеченность родителей в проблемы дочери. Скорее всего, это такая ситуация, когда внешний стресс повысил уровень эмоционального процесса и вызвал появление симптомов. Наиболее очевидный внешний источник стресса – это раковое заболевание с метастазами у матери жены. Эмоциональная позиция жены во взаимоотношениях со своей родительской семьей, особенно с матерью и братом, и реакции мужа на ее позицию могут быть важными темами обсуждения в терапевтическом процессе. Для 12-летней дочери может оказаться конструктивным и полезным, если ее родители перестанут зацикливаться на ее потребностях и переключат свое внимание на общие семейные проблемы. После того как с семьей проведено оценочное интервью и составлена семейная диаграмма, полезно провести систематический анализ и интерпретацию всей полученной информации. Эту интерпретацию можно рассматривать как форму постановки семейного диагноза.
Интерпретация данных (семейный диагноз)
Интерпретация данных оценочного семейного интервью и семейной диаграммы разбивается на следующие десять сфер: (1) идентифицируемый пациент; (2) позиция братьев и сестер; (3) эмоциональный процесс в ядерной семье; (4) стрессоры; (5) эмоциональная реактивность; (6) адаптивность основной семьи; (7) стабильность и целостность расширенной семейной системы; (8) разрыв эмоциональных связей; (9) терапевтический фокус; (10) прогноз.
Идентифицируемый пациент является основным объектом внимания в общепринятом медицинском и психиатрическом диагнозе. Определение члена семьи с расстройством и клинической природы этой дисфункции является первым шагом семейного диагноза. Член семьи (носитель симптома) может быть идентифицирован следующим образом: 37-летняя жена и мать; 16-летний сын; 84-летняя бабушка (мать мужа). Затем описывается категория симптомов. Категориями являются: физическая дисфункция, эмоциональная дисфункция и социальная дисфункция. После этого описывается конкретный клинический диагноз в рамках категории: например, заболевание сердца; камень в почке; агорафобия; острая психотическая реакция; пристрастие к азартным играм; воровство в магазинах. В последнюю очередь описывается тяжесть или острота симптомов. Это можно сделать в форме количественной или качественной шкалы, например, от 1 до 4; от 1 до 10; слабый – сильный. Такая оценка основывается на детальной истории симптомов, которая была получена в ходе оценочного интервью. Выраженность симптоматики определяет степень нарушения функционирования. Если заявленной проблемой является конфликт между супругами, то оценивается выраженность этого конфликта. Если у дисфункциональной личности обнаруживается иной тип дисфункции – в дополнение к тому, по поводу которого семья обратилась за терапевтической помощью, – этот другой симптом также описывается и оценивается. У человека может быть и физическое расстройство, и эмоциональная дисфункция. Если симптомы обнаруживаются у нескольких членов ядерной семьи, то они описываются и оцениваются по вышеуказанной схеме.
Исследование порядка появления детей и позиций, которые они занимают в семье (далее – сиблинговая позиция), проведенное Уолтером Тоуменом (1961), было включено в теорию семейных систем в начале 1960-х годов. Основная теоретическая предпосылка Тоумена заключается в том, что конкретные характеристики личности в некоторой степени определяются первоначальной конфигурацией семьи, в которой ребенок растет и становится взрослым. Например, у старшего брата младшей сестры есть склонность быть лидером, способным усердно и энергично работать и терпеть лишения и испытания. Для него естественно брать на себя ответственность и считать, что задачи не будут выполнены до тех пор, пока он не сделает это сам или не позаботится о том, чтобы их выполнил кто-то другой. Младший брат старшего брата наилучшим образом чувствует себя тогда, когда о нем заботятся другие. Для него, в отличие от старшего брата, неестественно присваивать себе роль лидера и брать на себя ответственность. Он склонен считать, что задачи будут выполнены другими. Обаяние и очарование часто являются его отличительной чертой. Старшая сестра в семье, где есть младшая сестра, стремится быть самостоятельной и независимой и сама заботится о других. Она может действовать излишне самоуверенно, переоценивая свои реальные возможности, хочет быть лидером, но при этом желает властвовать и доминировать над другими. Младшая сестра, по сравнению со старшей, выбирает более яркий и рискованный образ жизни. Вместо того чтобы демонстрировать в своем поведении черты матери или хозяйки, она хочет быть женственной, капризной, непостоянной и своенравной. Она редко бывает хорошим лидером.
Тоумен описал предсказуемые личностные характеристики, связанные с другими комбинациями позиций детей в семье, такими, как старший брат с младшей сестрой, младший брат со старшей сестрой, старшая сестра с младшим братом, младшая сестра со старшим братом, единственный ребенок и близнецы. Средние дети могут сочетать в себе опыт взросления в двух позициях: младше, чем старший брат или сестра, и старше, чем младший брат или сестра. Временной интервал в порядке появления детей также важен. Обычно предсказуемость характеристик, связываемых с каждой сиблинговой позицией, уменьшается, если разница в возрасте между детьми достигает пяти или более лет. Личностные профили Тоумена настолько детализированы, аккуратны и точны, что полезно ознакомиться с его оригинальными работами, чтобы по достоинству и в полной мере оценить его вклад в разработку этой проблемы.
Личностные профили тех сиблинговых позиций, которые дети занимают в семье, подсказывают характеристики личности партнеров, подходящих для успешного брака. Если старший брат, выросший с младшей сестрой, женится на младшей сестре, выросшей со старшим братом, то возможно зеркальное отражение их личностных характеристик, которые будут давать положительный вклад в эмоциональную взаимодополняемость их отношений. Наоборот, взаимодополняемость будет меньше, если младший брат, выросший со старшим братом, женится на младшей сестре, выросшей со старшей сестрой. Оба являются младшими детьми в своих семьях и не привыкли жить со сверстником противоположного пола.
Понятие функциональной позиции в теории семейных систем указывает на то, что эмоциональная система любой семьи имеет конкретные функции. Эти функции выполняются конкретными людьми внутри семейной системы. Когда один человек выполняет определенные функции, то другие члены семейной системы не будут их исполнять. Человек рождается в определенной позиции по отношению к своим возможным братьям и сестрам. Благодаря рождению в конкретной позиции, человек принимает на себя и те функции, которые связаны с данной позицией. В определенной мере личность индивида формируется самой функциональной позицией, которую он занимает в семье. Например, поведение старшего ребенка в семье во взаимоотношениях со своими родителями и младшими братьями и сестрами вполне предсказуемо. То, как и в какой мере он функционирует, формирует его личность, которая по мере своего развития оказывает обратное влияние на содержание его функционирования. Несмотря на то, что все люди вырастают в разных семьях (различное социально-экономическое положение, разное культурное происхождение, разный уровень дифференциации), по мере взросления они могут занимать идентичные функциональные позиции в своих семьях. Поэтому теория семейных систем предсказывает, что все старшие дети имеют ряд общих важных личностных характеристик. Исследование Тоумена подтвердило, что существует взаимосвязь между развитием личности ребенка и его функциональной позицией[35].
Теория семейных систем добавляет к «нормальным личностным профилям» Тоумена важный параметр – дифференциацию личности. В исследованиях Тоумена описаны характеристики, но не уровни функционирования. Например, не все старшие братья по своим личностным качествам похожи друг на друга. Зрелый старший брат легко принимает на себя функции лидера и ответственность, но не пытается контролировать других людей или вмешиваться в их дела. Он позволяет другим брать ответственность на себя. В отличие от него, незрелый старший брат может оказаться догматичным и властным лидером, не способным уважать права других. Чрезмерная сосредоточенность на мысли: «Я являюсь старшим братом» может резко снизить функциональную эффективность. У такого старшего брата может оказаться младший брат, который в реальности окажется «функциональным» старшим братом. Этот функционально старший ребенок больше похож на старшего, чем ребенок, старший по времени рождения. Зрелый младший брат, который не обязательно является сильным лидером, берет на себя ответственность и способен привнести в ситуацию взаимодействия ценные личностные качества и установки, которых может не быть у старшего брата или сестры. В личности незрелого младшего брата параметры «профиля младшего брата» по классификации Тоумена часто проявляются чрезмерно резко и преувеличенно. Личностно незрелый младший брат может пройти по жизни, не принимая на себя никакой ответственности, лишь выдвигая требования и бунтуя против тех, кто стоит выше его.
Не существует абсолютно лучшей сиблинговой позиции. Каждая позиция имеет свои положительные и отрицательные стороны. Старший сын вместе с младшим могут образовать прекрасную команду, взаимно дополняя друг друга. Однако в условиях стресса их кооперация может дать трещину. У старшего ребенка может появиться чувство, что всю работу делает он один, что его «чрезмерно используют» и «недостаточно ценят». Младший ребенок может переживать от ощущения того, что его отставили в сторону, что на него «давят» или его «отвергают». Конечно, существует и много других возможностей. Нормативные личностные характеристики, задающие профиль любой сиблинговой позиции, могут и отличаться от характеристик реального лица, занимающего эту позицию. Просто существует набор характеристик, типичных для конкретных позиций. Например, младшая сестра, имеющая старшую сестру, может быть отличным лидером. А старшая из сестер может быть женственной и капризной. Важно также помнить, что сиблинговая позиция учитывает и объясняет только часть личностных характеристик человека.
Полная конфигурация ядерной семьи дает важную информацию для постановки семейного диагноза. Сиблинговые позиции каждого из родителей сразу же дают возможность составить определенное мнение о некоторых аспектах их семейных отношений. Семейная психотерапия двух родителей, которые являются младшими детьми в своих семьях, в содержательном плане отличается от психотерапии родителей, являющихся старшими среди своих братьев и сестер. Брак между супругами, являющимися младшими детьми в своих семьях, может привести к тому, что ни один из них не будет стремиться брать на себя ответственность за принятие семейных решений, особенно в стрессовых ситуациях. И наоборот, брак между супругами, являющимися старшими среди своих братьев и сестер, может приводить к конфликтам и столкновениям в отношении того, кто в семье главный, особенно в условиях стресса. Чем ниже уровень дифференциации личности, тем чаще люди попадают в такого рода тупиковые ситуации. Если оба родителя сами были младшими детьми, их первый ребенок может проявить себя в роли родителя своих родителей. Сиблинговые позиции бабушек и дедушек также важны. Мать, которая выросла как младшая из двух сестер, при том, что ее мать (бабушка ребенка) также была младшей из сестер, часто имеет типичный личностный профиль младшей сестры. Это необязательно хорошо или плохо. Признание того, что кто-то занимает определенную функциональную позицию в семье, позволяет делать предположения о вероятных формах поведения и установках этой личности.
Есть несколько способов регистрации информации о сиблинговой позиции индивида. Эти позиции хорошо видны на семейной диаграмме, поскольку братья и сестры изображаются (там, где это возможно) в порядке убывания возраста слева направо. Старший брат брата символически записывается как б(б), младший брат брата – как (б)б, а младший брат сестры – как (с)б. Конфигурация из нескольких детей может выглядеть, например, как (б)с(б)(с), что означает: девочка, вторая по рождению из четырех детей, у которой есть старший брат, младший брат и младшая сестра. Эти символы удобны при описании семейного диагноза.
Эмоциональный процесс в ядерной семье определяет течение и формы ее эмоционального функционирования. Содержание симптомов распространяется от проблемного индивида на всю систему взаимоотношений ядерной семьи. Диагностика основных форм эмоционального функционирования осуществляется на основе тщательного изучения истории семьи. Если функционирование одного из супругов хронически нарушено в течение ряда лет, если функционирование другого супруга и детей в основном нормальное и если супружеские отношения остаются гармоничными, то это свидетельствует о том, что недифференцированность семьи главным образом поглощается нарушенным функционированием одного из супругов.
В семье может существовать и несколько механизмов, снижающих общую тревогу. Обычно легче всего определить ту схему эмоционального функционирования, которая способствует проявлению клинической дисфункции и по поводу которой семья обратилась за терапевтической помощью[36]. Намного труднее определить взаимоотношения, которые обусловили возникновение серьезных симптомов или менее серьезных нарушений в прошлом. Возможно, отец не станет добровольно рассказывать о том, что давно злоупотребляет алкоголем. Однако если спросить его, как он справляется со своей тревогой, вполне возможно, что он расскажет о том, что пьет. Не исключено, что отец сильно пил в течение ряда лет и в то же время ему удавалось сохранять вполне адекватный уровень функционирования во многих сферах жизни. Его сын, которому несколько лет назад был поставлен диагноз «шизофрения», может быть основной проблемой семьи и именно тем лицом, по поводу которого родители обратились за терапевтической помощью. В этом случае главным механизмом, поглощающим недифференцированность семьи, является чрезмерная вовлеченность в проблемы сына. Вторым механизмом является терпимость к особенностям функционирования одного из супругов. Направление эмоционального процесса в основной семье можно изобразить несколькими способами. Его можно обозначить как «дисфункция у супруга», можно изобразить символически при помощи стрелок или ломаных линий, как на рисунке 1, кроме того, направленность эмоционального процесса в этой семье с основным симптомом шизофрении у сына и вторичным симптомом алкоголизма у отца можно изобразить как на диаграмме (рисунок 7).
Рис. 7. Жирная стрелка от матери к сыну означает, что основная форма эмоционального функционирования в семье – это процесс семейной проекции. Тонкие стрелки, направленные вниз у отца и вверх у матери, означают, что вторичная форма эмоционального функционирования в семье – это дисфункция одного из супругов
Изображение эмоционального процесса семьи на диаграмме или с помощью символов может его чрезмерно упростить и обеднить содержательно. Кроме того, диаграммы в большей степени отображают статическую ситуацию, чем динамический процесс. Стрелка, указывающая направление от матери к сыну, не может охватить все процессы, которые создают и поддерживают сверхвовлеченность семьи в проблемы сына и его сверхвключенность в дела семьи. Стрелки, направленные вниз от отца и вверх от матери, можно было бы интерпретировать как наличие у отца симптомов, связанных только с процессом супружеских взаимоотношений. Однако процессы, способствующие возникновению и развитию симптома, всегда включают не один, а больше видов взаимоотношений. Квадраты, круги и стрелки не могут описать и обозначить сдвиги и изменения направления эмоционального процесса. Однако, несмотря на недостатки, диаграммы эмоционального процесса семьи фиксируют (и напоминают), что симптом, имеющийся у того или иного члена семьи, определенным образом отражает этот процесс. Главное различие между семейным диагнозом и общепринятым медицинским или психиатрическим диагнозом состоит в отношении к самому симптому: если последний рассматривает симптом как индикатор «болезни», приписываемой только «пациенту», то первый – как индикатор эмоционального процесса, выходящего за границы «пациента» и содержащего в себе всю систему семейных взаимоотношений.
Определение событий или стрессоров, приведших к нарушению эмоционального равновесия семьи, – это четвертый компонент семейного диагноза. После выявления конкретных событий дается качественная оценка общего уровня стресса в семье. Говоря о стрессе, указывают на событие, а не на реакцию семьи на это событие. Но при этом эмоционально «перегруженная» последовательность реакций, начавшаяся в ответ на событие и обусловившая определенные «подвижки» в системе семейных взаимоотношений, зачастую является намного большим и интенсивным источником стресса, чем само это событие. Этот четвертый компонент семейного диагноза ограничивается, однако, описанием самих стрессогенных событий.
Стрессорами могут быть текущие события или события, происходившие в прошлом в ядерной и расширенной семейных системах. Часто стрессорами в ядерной семейной системе являются такие события, как брак, беременность, рождение ребенка, раздельное проживание супругов, расторжение брака, отъезд или уход ребенка из дома, переезд в семью для совместного проживания бабушки, дедушки или какого-либо родственника одного из супругов, серьезное заболевание или травма, существенное изменение профессионального статуса, финансовая нестабильность и перемена места жительства семьи. Такие события, происходящие в расширенной семейной системе, как смерть родителя, развод брата или сестры, серьезное заболевание, травма или травмирующее событие, а также переезд родственников, также являются потенциальными стрессорами для ядерной семьи. Важность событий, их количество и временные интервалы между ними, как правило, определяют уровень стресса в семье. Уровень стресса можно описывать либо в баллах – «от 0 до 4», «от 1 до 10», либо качественно – «умеренный – тяжелый».
Оценка уровня хронической тревоги или эмоциональной реактивности в ядерной семье основывается на ряде показателей: количестве симптомов в семье, степени снижения уровня функционирования, связанного с этими симптомами, увеличении отдаленности и/или количества конфликтов в семейных взаимоотношениях, а также уровне тревоги и реактивности у членов семьи. Тревога и реактивность могут проявляться настолько по-разному, что оценка их уровня у отдельных членов семьи может оказаться достаточно трудным делом. Один супруг может проявлять внешнее спокойствие, поскольку он убежден, что именно другой супруг виноват в случившемся. Его убежденность – это форма проявления реактивности. Родитель может сохранять спокойствие, так как не может допустить мысль, что его сын или дочь имеют проблемы. Отказ родителя признать наличие проблемы – это форма реактивности. С другой стороны, супруг может выглядеть весьма реактивным, пытаясь послать окружающим многочисленные сигналы о своей тревоге. Но для него самого подобные сигналы могут быть просто способом сохранения внутреннего равновесия и спокойствия. Поскольку не существует никакого прибора для измерения тревоги или реактивности, клиницист обычно оценивает конкретную семью по сравнению с другими семьями[37]. Для количественной оценки впечатлений об уровне тревоги или эмоциональной реактивности в проблемной семье можно использовать обычные шкалы, например «от 1 до 10»[38].
Адаптивность основной семьи оценивается путем сравнения уровня эмоциональной реактивности семьи с уровнем переживаемого стресса. Высокий уровень эмоциональной реактивности в ответ на низкий уровень стресса связывают с низким уровнем адаптивности. Низкий уровень эмоциональной реактивности в ответ на высокий уровень стресса связывают с высоким уровнем адаптивности. Итак, этот шестой компонент семейного диагноза основан главным образом на сравнении оценок, сделанных в отношении четвертого и пятого компонентов. Уровень адаптивности подобен уровню дифференциации.
Степень адаптивности ядерной семьи наиболее точно оценивается при помощи анализа всей истории семьи, а не только последних событий и реакций на них. В истории семьи может быть ряд периодов, когда стрессогенные события накладывались друг на друга или когда симптомы проявлялись более заметно. Оценка функционирования семьи в периоды повышенного уровня стресса и оценка уровня стресса в семье в периоды необычно интенсивного проявления симптомов дают возможность составить представление об общей адаптивности семьи. Впечатление, сформированное на основе оценки нескольких периодов семейной истории, более надежно, чем впечатление, складывающееся только на основе последнего периода жизни семьи.
В дополнение к уровню тревоги или эмоциональной реактивности и уровню стресса, при оценке адаптивности терапевт должен также учитывать и рассматривать способы, при помощи которых семья регулирует свою тревожность. Использование конкретных приемов регулирования тревоги может на много лет предохранить семью от появления клинических симптомов. Внешне семья может демонстрировать довольно хорошую адаптивность, но это впечатление иногда оказывается обманчивым. Семья может в течение длительного периода функционировать без всяких симптомов, но когда они внезапно возникают, то бывают исключительно серьезными. Эту мысль иллюстрирует следующий клинический случай.
У 18-летнего юноши, покинувшего свой дом для учебы в колледже, спустя два месяца проявилась острая психотическая реакция. Молодой человек был на длительный период помещен в психиатрическую клинику и больше не вернулся к учебе. Он превратился в хронического инвалида, полностью зависящего от своих родителей. Родители сообщили, что в семье было несколько случаев проявления симптомов до того, как развилась полная декомпенсация сына. Функционирование обоих родителей и двух старших детей было нормальным. Теоретически ситуацию в этой семье можно интерпретировать следующим образом: в период взросления сына семья находилась в эмоциональном равновесии. Недифференцированность семьи регулировалась главным образом заостренностью внимания семьи на младшем сыне. Он был очень слабо дифференцированной личностью, но его состояние стабилизировалось за счет эмоциональной поддержки родителей, пока он жил вместе с ними. В результате никаких серьезных симптомов не проявлялось. Однако когда треугольник был разрушен вполне тривиальным событием – ребенок покинул родительский кров, – внезапно выявились очень серьезные симптомы. Если сопоставить тяжесть симптома и соответствующее нарушение функционирования из-за незначительного стресса, то можно заключить, что на самом деле адаптивность семьи была достаточно низкой. Отсутствие серьезных симптомов в прошлом было связано не с адаптивностью семьи, а с конкретным механизмом регулирования тревоги в семейной системе.
В другой семье уровень адаптивности был таким же, как в только что описанной. Но способы регулирования тревоги во второй семье были совершенно иными. В истории этой семьи было больше периодов, когда проявлялись различные симптомы, но не один из них не достигал такой степени выраженности, как в предыдущем примере. Оба сына в семье употребляли наркотики и имели довольно серьезные поведенческие проблемы, когда они были молодыми людьми. Их функционирование улучшилось, когда они покинули родительский дом. У отца были хронические проблемы с позвоночником, он дважды перенес серьезные операции. Проблемы со здоровьем серьезно отразились на его профессиональной карьере. Мать была склонна к частым состояниям депрессии. В эти периоды ее функционирование было умеренно нарушенным, и она три раза проходила курс психотерапии и лечение антидепрессантами. Никто из членов этой семьи не имел симптомов и нарушений функционирования, сравнимых с хронической шизофренией. Но у многих членов семьи проявлялись симптомы, интенсивность которых варьировала от умеренной и до умеренно серьезной. Средний уровень стресса, который пережила эта семья, не отличался от среднего уровня стресса предыдущей семьи[39]. Поэтому одна семья жила двадцать лет без каких-либо серьезных симптомов, а другая – много лет с разными симптомами, но уровень адаптивности семей был одинаковым.
Адаптивность можно описать обычными шкалами. Попытка приписать конкретный уровень дифференциации ядерной семье, такой, например, как «38» или «46», часто оказывается весьма непродуктивной, потому что существует слишком много переменных, которые трудно учесть[40]. Оценки на шкале «от 1 до 10» делать намного легче. Чем богаче практический опыт клинициста в оценивании семьи, тем легче ему даются разграничения между уровнями адаптивности семьи. При оценке уровня адаптивности семьи именно практический опыт терапевта всегда подталкивает его к тому, что нужно учитывать также степень стресса, уровень эмоциональной реактивности и способы снижения тревоги в семейной системе. Ошибочная оценка одной из этих трех переменных может привести к ошибочным представлениям об изучаемой семье.
Седьмым компонентом семейного диагноза является оценка стабильности и целостности расширенной семейной системы каждого из супругов. Стабильность соотносят с усредненным уровнем функционирования членов расширенной семьи. Целостность связывают с вопросом о том, кто из членов расширенной системы жив и доступен для взаимодействия. Эти параметры подобны, но не эквивалентны базовому уровню дифференциации.
Стабильность и целостность расширенной семьи каждого из супругов оценивается отдельно. Для количественной оценки можно использовать шкалу «от 1 до 5». Оценку «5» можно было бы поставить такой расширенной семейной системе, в которой усредненный уровень функционирования бабушек, дедушек, тетей, дядей, двоюродных братьев и сестер, родителей, родных братьев и сестер является стабильным по большинству параметров. В семье могут быть какие-то проблемы, но они не являются основными. Кроме этого, оценка «5» ставится и такой семейной системе, в которой достаточное число родственников являются живыми и доступными для оцениваемой ядерной семьи. Оценку «1» можно было бы поставить такой расширенной семье, в которой средний уровень функционирования бабушек, дедушек, тетей, дядей, двоюродных братьев и сестер, родителей, родных братьев и сестер является нестабильным по многим аспектам. Влияние симптоматической личности простирается почти на всю систему, а сами симптомы оказываются зачастую весьма тяжелыми. В этой расширенной семье могут оказаться люди, функционирование которых более или менее стабильно, но они в явном меньшинстве. Кроме этого, расширенной системе можно было бы дать оценку «1», если многие важные ее члены умерли или недоступны для оцениваемой семьи. Это очень фрагментированная семейная система.
По большому счету, при постановке семейного диагноза в рамках теории семейных систем основное значение оценки стабильности и целостности расширенной семьи может состоять просто в том, что эта оценка подчеркивает важность расширенной семейной системы в эмоциональной жизни ядерной семьи. Ядерную семью невозможно адекватно понять, если рассматривать ее как закрытую систему. Она является частью эмоциональной матрицы, состоящей из многих поколений. Поэтому невозможность или неспособность увидеть и понять природу этой матрицы сужает взгляд клинициста на проблемы изучаемой семьи. Ядерная семья с явно нестабильной и фрагментарной расширенной системой находится в абсолютно ином положении по сравнению с ядерной семьей с явно стабильной и жизнеспособной расширенной семейной системой.
У всех людей существуют те или иные непроработанные проблемы в сфере эмоциональных привязанностей со своими родителями и родственниками из расширенных семейных систем. Чем ниже уровень дифференциации Я, тем больше проблем с эмоциональными привязанностями.
Регулирование этих непроработанных эмоциональных проблем осуществляется путем установления степени эмоционального разрыва или охлаждения отношений. Этот разрыв фиксируется в поддержании той или иной физической и/или эмоциональной дистанции. Человек, физически отдаляющийся от своей семьи, часто оправдывает это тем, что ему необходимо получить независимость от своих родителей. Обычно он отрицает свою эмоциональную зависимость от других людей и склонен к смене взаимоотношений, когда ему становится трудно регулировать их эмоциональный уровень. Человек, который находится в близком физическом контакте со своей семьей, часто ощущает слишком большую зависимость от нее, чтобы решиться ее покинуть. Однако он может осуществить этот разрыв внутренне, интрапсхически, чтобы справиться с интенсивностью эмоциональной привязанности. Психотическая личность, живущая со своими родителями, именно так и делает. Существуют самые разнообразные градации эмоциональных разрывов.
Несмотря на то, что акт прерывания связей с другими людьми является до некоторой степени автоматическим эмоциональным процессом, в нем присутствует также и элемент сознательного выбора. У психотической личности этот процесс в большей степени непроизвольный, автоматический. У хорошо функционирующих людей вопрос о том, поддерживать или нет контакт с другими людьми, является скорее результатом сознательного выбора. Человеку, имеющему трудности во взаимодействии с другими людьми, легче их избегать, чем иметь с ними дело. Это избегание легко оправдать тем, что его семья «просто невыносима». Люди с одинаковым уровнем дифференциации своего Я могут принимать разные решения по поводу того, как им строить свои взаимоотношения со своими семьями[41]. Один человек может существенно ослабить контакты со своей семьей и сконцентрироваться на новых взаимоотношениях. Другой может решить сохранить контакт со своей семьей и попытаться справиться с существующей в семье неразберихой и беспорядком во взаимоотношениях. У каждого из этих людей одинаковый уровень дифференциации, но один человек больше отделен от своей семьи, чем другой. Тот человек, у которого разрыв с семьей меньше, имеет более надежную систему эмоциональной поддержки, чем человек, у которого связи с родственниками разорваны сильнее. Одинокий человек в периоды стресса в большей степени подвержен развитию у него разных симптомов и более склонен к смене взаимоотношений.
Оценка степени эмоционального разрыва часто затруднена, поскольку не все члены расширенной семьи, живущие вблизи друг от друга, имеют одинаковые эмоциональные контакты с семьей, также как и не все родственники, проживающие далеко от семьи, имеют с ней одинаковые эмоциональные контакты. Поэтому физическая удаленность или близость не являются надежными индикаторами эмоционального разрыва. Разрыв оценивается на основе информации о качестве эмоционального контакта между людьми. Высокое качество контакта не является эквивалентом «полной открытости», «правдивости» или «гармонии» во взаимоотношениях. Не является оно также и эквивалентом способности людей «противостоять» трудностям во взаимоотношениях друг с другом. Настойчивое требование «полной открытости» или «конфронтации» – это зачастую просто способ справиться с эмоциональным «слиянием». Эмоциональный разрыв минимален, когда люди стабильно взаимодействуют друг с другом на основе взаимного уважения и способны слушать друг друга без эмоциональной реактивности, нарушающей способность «слушать» мысли и чувства собеседника. Кроме того, эмоциональный разрыв минимален, когда людям нет необходимости вступать в треугольники, чтобы сохранить взаимоотношения.
Оценка степени эмоционального разрыва может быть проведена по шкале «от 0 до 5». Человек с уровнем эмоционального разрыва «5» либо физически не может существовать в рамках своей семьи без того, чтобы у него не возникли серьезные проблемы со здоровьем, либо не может даже представить себе, что он способен хотя бы раз встретиться или поговорить с членами своей семьи. Человек, который полностью порвал связи со своей семьей, весьма уязвим: у него могут возникнуть проблемы со здоровьем, если его «замещающие» взаимоотношения внезапно разрушатся. Например, оценку «5» на шкале эмоционального разрыва со своей родительской семьей может получить законченный алкоголик. У него разрушены также и другие эмоционально значимые взаимоотношения. Человек, которому на этой шкале поставлена оценка «4», имеет некоторой контакты, по крайней мере с отдельными членами семейной системы, но он принимает участие в семейных делах крайне редко, делает это формально и весьма непредсказуем в своих поступках. Он достаточно отстранен от проблем семьи, так что семья и не считает его действующим членом системы. В семье он считается случайным «визитером», а не таким человеком, на которого можно положиться и который может взять на себя ответственность за решение семейных проблем. Человек, которому по этому показателю поставлена оценка «4», может даже жить внутри семьи, но эмоционально он изолирован либо из-за проблем с алкоголем или наркотиками, либо из-за физических проблем или социальной изоляции. Он, однако, не так изолирован, как хроническая психотическая личность.
На другом конце континуума находится человек, показатель эмоционального разрыва которого равен «0». Такой человек принимает участие во всех важных делах и событиях своей родительской семьи. Независимо от того, близко или далеко он живет от главных членов семьи, он в курсе их дел, заинтересованно реагирует на все эмоционально значимые события, связанные с ними, и особенно – с родителями. Они также информированы о его жизни, поддерживают с ним хорошие взаимоотношения. Члены родительской семьи знают, что на него можно положиться, а он знает, что может положиться на семью. Он не будет избегать трудностей или выполнения не вполне приятных обязанностей, связанных с делами семьи. Человек, показатель эмоционального разрыва которого равен «1», менее последователен в своих эмоциональных взаимосвязях с семьей, чем человек с нулевым показателем по шкале эмоционального разрыва. Например, он может соблюдать дистанцию во взаимоотношениях со своим дядей (братом отца) из-за конфликтов между его отцом и этим братом. Эмоциональные контакты этого человека с разными членами семьи чуть более неровны и эмоционально реактивны, чем у лица с показателем «0». Показатели «2» и «3» могут использоваться для описания средних значений эмоционального разрыва.
Это, конечно, далеко не полные описания людей, которые в той или иной степени эмоционально дистанцированы от своих семей. Опущено много неучтенного и неопределенного в характеристиках людей и тех их взаимоотношениях, которые отражают различные степени эмоционального разрыва. Представленные выше описания служат цели дать общее представление о подходе к оценке разрыва эмоциональных отношений между членами оцениваемой семьи.
Данные, собранные в ходе оценочного семейного интервью, и оценки первых восьми компонентов семейного диагноза входят в девятый компонент семейного диагноза – основную цель терапии. Терапия, базирующаяся на теории семейных систем, независимо от того, какова клиническая природа проблемы, всегда руководствуется двумя главными принципами: (1) уменьшение тревоги будет ослаблять проявление симптомов и (2) повышение уровня дифференциации будет улучшать адаптивность. На начальном этапе терапия в большинстве случаев ориентирована на уменьшение уровня тревоги. С уменьшением тревоги в ходе терапевтического процесса основное терапевтическое усилие концентрируется на одной задаче – способствовать дифференциации Я. Большинство семей, проходящих психотерапию, будут переживать уменьшение тревоги и ослабление симптомов. У меньшего числа семей будет происходить некоторое изменение базового уровня дифференциации. Основная цель терапии касается тех проблем и взаимоотношений, работа над которыми (как полагает психотерапевт на основе оценки) будет наиболее конструктивной с точки зрения уменьшения тревоги в семейной системе и повышения базового уровня дифференциации. В процессе терапии эта цель может изменяться.
Семья с высоким уровнем тревоги имеет тенденцию слишком сильно концентрировать свое внимание на тяжелых, эмоционально напряженных проблемах. Если клиницист систематически пересматривает все те сферы взаимоотношений, которые могут порождать проблемы, это не только помогает ему находиться на определенной дистанции от семейного «помешательства», но и помогает членам семьи отстраниться от текущих проблем и стать эмоционально менее реактивными. После изучения и обследования текущих и прошлых событий в истории ядерной семьи и семейных систем в целом у терапевта должны появиться определенные идеи в отношении факторов, повышающих уровень тревоги в семье. Если какую-то роль в этом играют недавние события и процессы взаимоотношений в одной или обеих расширенных семьях, то основное внимание в начале терапии можно уделить именно этим сферам. Если родительские семьи, по мнению терапевта, не влияют на уровень тревоги ядерной семьи, основным объектом внимания в начале психотерапии должен стать процесс взаимоотношений в самой ядерной семье. Если выяснится, что внешние события и процессы, не связанные с семейными системами, представляют важность и оказывают влияние на уровень тревожности ядерной семьи, то, естественно, именно эти сферы станут объектом внимания в начале психотерапии.
Оценка эмоционального процесса в ядерной семье оказывает влияние на решения о том, что должно быть объектом терапевтического внимания и каков должен быть подход к решению существующих проблем. Если основным механизмом «связывания» тревоги является сверхвовлеченность в проблемы одного ребенка, для родителей будет исключительно полезно разобраться со своими эмоциональными привязанностями в родительских семьях. Эмоциональная вовлеченность родителей в отношения с ребенком может быть слишком интенсивной и сложной, поэтому ее невозможно продуктивно исследовать, если ограничивать свое внимание только взаимоотношениями родителей друг с другом и со своим ребенком. В треугольнике мать-отец-ребенок присутствует множество автоматических, неподконтрольных процессов, которые не позволяют ситуации измениться. Независимо от того, насколько кардинально родитель стремится изменить свое поведение в этой триаде, это может оказаться достаточно трудным делом. Если внимание родителя сдвинется с данного основного треугольника на расширенную семейную систему, он может получить новую информацию и начать по-другому осмысливать свои установки и поведение. Это в конце концов поможет ему изменить взаимоотношения со своим супругом и с ребенком. Эмоциональная гибкость семьи, сильно сконцентрированной на ребенке, может существенно возрасти в том случае, когда по крайней мере один из родителей начнет понимать, что его проблемные привязанности возникли еще в родительской семье. Если это начинают понимать оба родителя, то результаты оказываются еще лучше.
Если главным механизмом снижения тревоги в ядерной семье является привычка одного супруга приспосабливаться к эмоциональному давлению другого супруга, то супругам может быть противопоказана встреча на совместных сессиях. Когда один из супругов легко тушуется в присутствии другого, что он ничего не получит от совместной сессии. Более того, состояние «обезличенного» супруга может даже ухудшиться. С другой стороны, совместная сессия в ряде случаев может стать именно тем «форумом», на котором симптоматичный покорный супруг получит положительный импульс. Участие симптоматичного супруга в совместной сессии может помочь ему сформировать для себя представление и укрепиться во мнении, что он не является единственным человеком, у которого есть проблемы. Терапевт должен отдавать себе отчет в том, что совместная сессия может подорвать стремление члена семьи к изменению. Исключительно важно, чтобы клиницист отдавал себе отчет в интенсивности эмоционального процесса в семье, с которой он работает. Терапевту не нужно бояться эмоциональной напряженности, он должен ее признавать, принимать и относиться к ней спокойно и заинтересованно, как к реальному условию своей работы. Слабо адаптированный индивид или семья, действительно переживающие сильную эмоциональную напряженность, находятся в неопределенно-неустойчивом состоянии. В таких случаях терапевт должен быть более доступен для семьи, чем обычно. Люди, конечно, пытаются контролировать свою эмоциональную реактивность, но порой делать это очень нелегко. Когда терапевт уважает и ценит свою собственную эмоциональную реактивность, он способен относиться с пониманием и уважением к трудностям, которые испытывает семья при контроле ее реактивности. С другой стороны, терапевт должен остерегаться того, чтобы не попасться в ловушку ошибочного мнения, что люди не могут себя контролировать. В ряде случаев родители избавляются от своей тревожности, «разряжаясь» на ребенке и считая, что именно ребенок должен измениться (в поведении, отношениях и т. д.). Аналогичным образом один из супругов может снижать свою тревожность, разряжаясь на другом супруге. Такие люди твердо и настойчиво требуют от других, чтобы они изменились. Если терапевт принимает и разделяет такую установку, он сам становится частью проблемы. Члены семьи, пытающиеся справиться с действующими на них стрессорами, не всегда понимают, насколько их много и какова их природа. Систематическое рассмотрение и перепроверка того, что произошло и происходит, может дать людям основание для осознания того, насколько «перегружены» их эмоциональные состояния и взаимоотношения. Полезно также увязывать между собой чувства и факты.
Обычно терапия продвигается успешнее и быстрее, когда люди не слишком дистанцированы от своих родительских семей. Процесс терапии может тормозиться и застревать из-за того, что у людей прерваны связи со своими родительскими семьями, и может прогрессировать, когда один или оба супруга стремятся восстановить эти связи. Если супруг находится в фактическом разрыве со своей семьей и прилепился к семье своей жены, то его эмоциональная жизнь будет регулироваться реакциями на супругу и ее семью. До тех пор пока супруг с прерванными семейными связями не станет предпринимать усилий к восстановлению контактов со своей семьей, он будет оставаться пленником своей эмоциональной реактивности. Полезными могут оказаться раздельные встречи с супругами, чтобы укрепить у супруга, оторванного от своей расширенной семьи, убежденность в том, что чем больше он занимается и разбирается со своим прошлым, тем больше крепнет надежда на изменение настоящего. Однако это не означает, что оторванный супруг будет много делать для налаживания связей со своей семьей или, по меньшей мере, начнет налаживать их немедленно; но будет обозначена программа действий, реализация которых, по мнению терапевта, может оказаться конструктивной. Люди обладают свободой выбора; но на терапевте лежит ответственность говорить и действовать так, как он думает и считает правильным. Обычно клиническая семья понимает полезность такого поведения.
Если терапевт работает с парой, у которой совершенно нарушены эмоциональные связи с родственниками из своих расширенных семей и которая не очень стремится их восстанавливать, то ему очень важно отчетливо это понимать. Человек с разрушенными эмоциональными связями часто убежден, что проблема, существующая в настоящем, может быть «излечена» без обращения к нерешенным в прошлом проблемам родительской семьи. Эта убежденность может быть перенесена на соответствующие ожидания семьи по отношению к действиям терапевта. Терапевт должен уметь «лечить» заявленную проблему в рамках существующей семейной ситуации. Если семья ожидает от терапевта именно этого, то он должен такую задачу ясно понять и занять определенную позицию, т. е. как-то отнестись к этим ожиданиям. Совсем не обязательно, чтобы терапевт начал настаивать на том, чтобы член семьи сконцентрировал свое внимание на взаимоотношениях со своей родительской семьей. Некоторые люди просто не способны это сделать; и даже те люди, которые на это способны, не всегда последуют таким советам. Людей не нужно обвинять и укорять за то, что они не хотят разбираться и восстанавливать прерванные взаимоотношения, но потенциальная цена этого нежелания должна отчетливо сознаваться как терапевтом, так и членами проблемной семьи. У людей, не восстановивших свои связи с прошлым, может наступить улучшение функционирования, но обычно это не полное «выздоровление», оно происходит медленнее и его результаты менее стабильны[42]. Иногда неспособность даже одного из супругов сосредоточить свое внимание на событиях и взаимоотношениях в родительской семье может полностью заблокировать хоть какой-то прогресс в психотерапевтическом процессе.
Оценка стабильности и целостности расширенных семей направляет внимание психотерапевта в нескольких направлениях. Порой для ядерной семьи это не совсем очевидно, но расширенная семья почти всегда является для нее потенциальным ресурсом. Для терапевта важно иметь сведения о ныне здравствующих членах расширенной семьи; он должен знать, где они живут, каково было содержание их взаимоотношений с ядерной семьей в прошлом и каковы эти взаимоотношения в настоящем. Может возникнуть впечатление, что один или оба супруга проблемной семьи не имеют вообще «никакой» расширенной семьи или «почти не имеют». Ни один из супругов не рассматривает родственные отношения как возможное средство решения своих проблем. Если терапевт сразу соглашается и принимает такую точку зрения, то расширенная семья скорее всего никогда и не станет таким средством. Поэтому для психотерапевта важно собирать факты, а не просто соглашаться с мнениями и предположениями изучаемой семьи. Семья, в которой человек родился и вырос, становится для него ресурсом тогда, когда он в нее возвращается: не для того, чтобы что-то получить от нее (поддержку, одобрение или благосклонное отношение), а для того, чтобы больше узнать о самом себе. Когда люди перестают стремиться изменить свою семью, тогда семья для них действительно становится ресурсом[43].
Осведомленность о стабильности и целостности расширенных семейных систем дает терапевту также больше возможностей для оценки базового уровня эмоциональной напряженности в семье, которую он лечит. В ряде случаев люди намного более тревожны и эмоционально реактивны, чем они стремятся показать другим. Выяснение фактов поведения родственников в расширенной семье позволит терапевту не быть обманутым маской спокойствия своих пациентов и быть более реалистичным при оценке проблемы в семье, с которой он работает. Важно также постоянно следить за событиями, происходящими в семейных эмоциональных системах каждого из супругов. Эти события и изменения могут отражаться на эмоциональной жизни ядерной семьи. Иногда именно визит в родительскую семью или, наоборот, приезд родственника, особенно одного из родителей, может дать старт появлению симптомов в ядерной семье. Осведомленность терапевта о расширенных системах ядерной семьи имеет значение также и в тех случаях, когда ему необходимо побудить человека, чтобы тот напрягся и проявил индивидуальность в семье своего происхождения. В конечном итоге члену семьи удается нащупать собственную линию поведения и использовать терапевта преимущественно как консультанта в тех ситуациях, когда он застревает или теряется в эмоциональной трясине семейных отношений.
В общепринятом медицинском или психиатрическом диагнозе прогноз основан на оценке природы «заболевания» конкретного индивида. Такие диагнозы, как рак поджелудочной железы, стенокардия, цирроз печени, шизофрения, аффективное расстройство, повышенная тревожность, алкоголизм, расстройство поведения, асоциальная личность, обычно позволяют строить ясный прогноз. Однако для большинства диагнозов нельзя сделать сколько-нибудь конкретный прогноз. Существует слишком много клинических разновидностей заболеваний, чтобы специалист мог позволить себе делать точные прогнозы. «Типичного» течения такой болезни, как рассеянный склероз, не существует. Не существует «типичной» динамики протекания маниакальной депрессии, алкоголизма или агорафобии.
Любой клинический диагноз опирается на своего биологического носителя. Существует биология шизофрении, агорафобии и алкоголизма, как и биология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти биологические процессы необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, биология разных видов рака не одна и та же. Вместе с тем существует и психология шизофрении, агорафобии и алкоголизма и, возможно, психология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти психологические процессы также необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, все люди, болеющие раком, отличаются друг от друга по своему психологическому облику.
Теория семейных систем добавляет новый важный фактор – систему взаимоотношений, – который, как полагают, влияет на протекание всех клинических расстройств. Эти системы взаимоотношений должны также учитываться при формулировке прогноза.
Примером, демонстрирующим важность учета человеческих взаимоотношений при составлении прогноза, является случай с двумя мужчинами пятидесятилетнего возраста, которые перенесли острый инфаркт миокарда приблизительно одинаковой тяжести. Медицинские анализы и тесты у обоих пациентов были одинаковыми, поэтому и прогноз, основанный на оценке биологических параметров, был у них один и тот же. Тем не менее, хорошо известно, что один из них может пережить ряд серьезных сердечных приступов и умереть в течение следующих пяти лет, а у другого может больше и не быть повторных приступов и он проживет долгую жизнь. В целом считается, что настойчивое стремление пациента к тому, чтобы «самому заботиться о себе», играет определенную роль в клиническом исходе. Если пациент в стрессовой ситуации соблюдает предписания врачей – бросает курить и контролирует свою диету, его состояние может быть намного лучше, чем когда он этого не делает. Тем не менее, многие люди, которые имеют или приобретают хорошие привычки для сохранения своего здоровья, умирают рано, а те люди, которые мало заботятся о своем здоровье, живут долго. Очевидно, что существует много вопросов, на которые пока нет ответов. Знание переменных семейных систем также не позволяет делать точных предсказаний, однако учет этих переменных, по-видимому, повышает точность прогноза.
Сиблинговая позиция также может играть определенную роль в формулировке прогноза, но для ее уточнения необходимы дополнительные и серьезные исследования. Тоумен (1962) показал, что количество разводов коррелирует с согласованностью сиблинговых позиций супругов. Если мужчина, «старший брат младшей сестры», вступает в брак с женщиной, занимавшей позицию «младшая сестра старшего брата», то вероятность развода будет значительно меньше, чем в ситуации, когда супруги имеют мало совместимые сиблинговые позиции: мужчина – «старший брат младшего брата», а женщина – «старшая сестра младшей сестры». Соответствие таких данных предсказаниям возможного возникновения тех или иных функциональных расстройств до сих пор неизвестно.
Знание особенностей протекания эмоционального процесса в ядерной семье может также внести свой вклад в составление более точного прогноза о течении конкретного функционального расстройства. Если на протяжении длительного периода существования ядерной семьи в ней доминировала одна схема эмоционального функционирования, снижающая тревогу, то вероятность существенного изменения этой схемы намного меньше, чем в случае, когда в семье длительное время сосуществовало несколько таких схем. Если в семье доминирует одна схема эмоционального функционирования, являющаяся причиной появления симптома какого-либо расстройства, то вероятность устойчивости этой симптоматики будет очень высокой. И наоборот, если в течение ряда лет симптомы расстройств появлялись у разных членов семьи, то вероятность постепенного ослабления вновь возникшего симптома вплоть до его полного исчезновения достаточно велика.
Для прогноза очень важна оценка стрессоров, эмоциональной реактивности и адаптивности ядерной семьи. Когда в хорошо адаптированной семье возникают серьезные симптомы как реакции на высокий уровень стресса, то прогноз обычно точнее, чем в ситуации, когда серьезные симптомы возникают в плохо адаптируемой семье под воздействием «небольших доз» стрессового давления. На одном конце континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства появляется в результате резкого наплыва неблагоприятных событий и процессов, которые существенно изменяют устоявшуюся комфортную психологическую атмосферу семьи и даже разрушают ее. Сила симптома непропорционально велика в сравнении с базовым уровнем адаптивности системы. С течением времени семейная система обычно восстанавливает свое нормальное функционирование, а симптом расстройства не превращается в хронический, опасный для здоровья.
На другом конце континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства возникает в результате постепенного развития событий и процессов, способствующих определенной перемене психологической атмосферы семьи, никогда не бывшей достаточно спокойной. Несмотря на трудности, семья в течение многих лет «держится», не проявляя каких-либо серьезных симптомов, кроме едва заметных признаков. Возникший симптом нельзя назвать чрезмерным, непропорциональным в сравнении с базовым уровнем адаптивности системы. Маловероятно, что система выздоровеет. Скорее всего, симптом расстройства превратится в хронический, ослабит общее функционирование или станет опасным для жизни. Между этими крайними полюсами континуума существует множество промежуточных состояний. Стабильность и целостность семейной системы каждого супруга имеет определенную ценность для предсказания вероятного клинического исхода. Стабильность и целостность соответствуют уровню дифференциации. Чем ниже уровень дифференциации, тем больше вероятность того, что симптом станет хроническим или примет тяжелую форму. Поэтому, оценивая целостность и стабильность семьи, можно сформировать общее представление об основном эмоциональном «субстрате», на базе которого возникло клиническое расстройство. Кроме этого, чем больше стабильность и целостность расширенной семейной системы, окружающей ядерную семью, тем больше вероятность того, что система будет оказывать поддерживающее влияние на основную семью. Чем больше у семьи возможностей стабилизироваться при поддержке окружающих ее родственных связей, тем менее интенсивность эмоционального процесса в этой семье. Низкая интенсивность эмоционального процесса, по-видимому, способствует благотворному клиническому течению любого функционального расстройства семьи.
Степень эмоционального разрыва отношений является, вероятно, наиболее важным прогностическим показателем. Когда возникает серьезный симптом в ядерной семье с фактически прерванными эмоциональными связями со своими родственными системами, прогноз будет менее обнадеживающим, чем если бы этот симптом возник в семье, члены которой находятся в хороших взаимоотношениях, в эмоциональном контакте со своими родственниками. В ряде случаев симптом проявившегося расстройства может модифицироваться, когда по крайней мере одному из супругов удается восстановить эмоциональные связи со своим прошлым. Если у людей прерваны эмоциональные связи с родственными системами, которые сами нестабильны и фрагментарны, и у них проявляется серьезное расстройство, то прогноз протекания болезни будет менее благоприятным, чем для людей, находящихся в полном разрыве с родственниками, но у которых больше возможностей поддерживать контакты и отношения с другими неповрежденными системами.
Даже слабо дифференцированные люди, оторванные от своих нестабильных и фрагментарных систем, в принципе могут вылечиться от серьезного клинического расстройства, как могут выздороветь люди с прогрессирующим раком поджелудочной железы. Никакая совокупность переменных не является абсолютной для предсказания исхода заболевания. Даже тогда, когда все известные переменные учтены, предсказания клинициста часто оказываются ошибочными. Именно это обстоятельство делает медицину и психиатрию такими интересными сферами человеческой деятельности. Независимо от того, что нам известно о возможностях человеческой адаптации, мы продолжаем пренебрегать многими исключительно важными биологическими, психологическими, социологическими факторами и взаимосвязями. Важно «наблюдать» и «слушать» процесс человеческой жизни и природного мира в целом, не отбрасывая факты, которые противоречат теориям, а наоборот, отбрасывать теории, противоречащие фактам.
Литература
Toman W. (1961). Family Constellation. Springer, NY.
Toman W. (1962). Family constellations of divorced and married couples //
Journal of Individual Psychology. 18:48–51.