Восстановление уровней гормонов щитовидной железы
Путешествие в тысячу ли начинается с одного шага.
В классической медицине нормальную функцию щитовидной железы восстанавливают, назначая прием гормонов. Если вспомнить нашу аналогию с дырявым ведром, символизирующим истощение запасов гормонов щитовидной железы, то обычная медицина даже не задумывается о том, откуда взялась дырка (аутоиммунное разрушение): она просто подливает и подливает в ведро воду.
Хотя лекарства и не помогают справиться с глубинной причиной, прием гормонов – важнейший первый шаг к улучшению самочувствия и избавлению от негативного воздействия гипотиреоза на организм. Необходимость гормонозаместительной терапии определяется, во-первых, лабораторными анализами и, во-вторых, симптомами пациента.
Традиционно врачи не назначали гормоны щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе (повышенный ТТГ, но нормальный или погранично низкий уровень T4), но более прогрессивные эндокринологи и врачи сейчас уже понимают всю ценность приема гормонов щитовидной железы уже на субклинической стадии, особенно для тех, у кого уже начались симптомы гипотиреоза.
Кроме того, в новых рекомендациях тоже говорится, что прием гормонов щитовидной железы стоит начинать раньше – даже если уровни T4 еще нормальные или погранично низкие. При субклиническом гипотиреозе рекомендуется начинать прием гормонов, если ТТГ выше 10 мкМЕ/мл (при бессимптомном течении) или в диапазоне от 3 до 10 мкМЕ/мл при наличии симптомов10, 11.
Гормонозаместительная терапия в обычной медицине считается пожизненной – соответственно, тиреоидит Хашимото превращается в хроническое заболевание, зависимое от традиционной медицинской системы: постоянные посещения врачей, наблюдения анализов и ежедневный прием лекарств, причем доза со временем может повышаться из-за разрушения все большего объема тканей щитовидной железы.
Анализы для проверки функциональности щитовидной железы нужно проводить через 4–8 недель после начала приема лекарств и после любого изменения дозировки. После стабилизации дозы анализы нужно делать каждые шесть – двенадцать месяцев – или чаще, если у пациента проявляются симптомы, связанные со щитовидной железой4.
Какое лекарство для щитовидной железы лучшее?
У гормонов щитовидной железы очень узкий терапевтический диапазон. Это лекарства «зоны Златовласки»[3]: нужно подобрать точную дозу, чтобы гарантировать эффективность и предотвратить неприятные побочные эффекты. Гормоны щитовидной железы дозируют в микрограммах – это тысячная часть миллиграмма! Когда доза буквально чуть-чуть выше, могут возникнуть симптомы гипертиреоза, а когда она чуть-чуть ниже – симптомы гипотиреоза!
Врачи традиционной медицины обычно прописывают «Синтроид», или левотироксин[4], синтетическую версию T4. Препараты высушенной щитовидной железы (ВЩЖ) – Armour, Nature-Throid, WP Thyroid и другие лекарства, производящиеся из органов животных, врачи обычно не прописывают из-за того, что ранее с ними возникали проблемы из-за плохого контроля качества.
В прошлом у разных партий Armour действительно был определенный разброс с дозировками, но сейчас контроль качества заметно улучшился и подобных проблем уже нет. Nature-Throid, другое лекарство из высушенной щитовидной железы, никогда не отзывали из-за проблем с уровнями T4 и T3.
В обычных медицинских рекомендациях говорится, что комбинированные препараты T3/T4 не приносят дополнительной пользы, и лучше принимать препараты только с T4. Впрочем, большинство этих утверждений основаны на исследованиях, спонсируемых фармацевтическими компаниями, и, возможно, там есть определенный конфликт интересов с целью рекламы собственной продукции10.
Разобравшись в физиологии щитовидной железы, я поняла, что комбинированные препараты могут быть полезны для многих пациентов с тиреоидитом Хашимото. Организм некоторых больных не может нормально и эффективно перерабатывать T4 в T3. Например, для переработки T4 в T3 требуется цинк, и, как вы узнаете из следующих глав, у пациентов с тиреоидитом Хашимото цинка в организме часто не хватает.
В стрессовых ситуациях T4 перерабатывается в реверсивный T3, а не в обычный. Реверсивный T3 – это неактивная молекула, родственная обычному T3, но не обладающая никакой физиологической активностью: «холостой патрон», который просто место занимает! В случаях, когда реверсивный T3 вырабатывается в большом количестве, прием комбинированного препарата, содержащего T3, помогает убедиться, что нужный гормон поступает на нужные рецепторы. Кроме того, многие пациенты сообщают об улучшении самочувствия после приема комбинированного препарата T4/T3.
Таблица 1. Факторы, которые мешают переработке T4 в T39
Национальные институты здравоохранения, государственное агентство, не финансируемое грантами от фармацевтических компаний, провело клинические испытания, чтобы проверить, помогает ли лечение препаратами высушенной щитовидной железы только для уровня T48. Авторы пришли к следующему выводу: «Терапия ЭВЩЖ (экстрактом высушенной щитовидной железы) не привела к значительному улучшению качества жизни; при этом терапия ЭВЩЖ способствовала небольшому снижению веса, а почти половина (48,6 %) участников клинического испытания заявили, что предпочитают ЭВЩЖ, а не L-T4 (левотироксин). ЭВЩЖ-терапия может быть важна для некоторых пациентов с гипотиреозом»13.
Терапия гормонами щитовидной железы должна быть индивидуальной для каждого пациента. Кто-то сообщает, что лучше себя чувствует после натуральных препаратов из высушенной щитовидной железы, другие – после препаратов из рецептурных аптек, третьи – после приема «Тиросинта» или другого синтетического гормона T4.
У некоторых пациентов возникают этические возражения против использования препаратов ВЩЖ, полученных от животных. Рецептурные комбинированные препараты T4/T3 станут хорошей альтернативой. Достоинство этих лекарств еще и в том, что они не содержат наполнителей вроде лактозы или глютена; эти вещества присутствуют в некоторых лекарствах для щитовидной железы и могут представлять определенную проблему для пациентов (об этом вы узнаете из главы «Кишечник»). С другой стороны, однако, рецептурные комбинированные препараты должен готовить специально обученный квалифицированный фармацевт. Подобные препараты обычно намного дороже, а хранить их для сохранения активности часто приходится в холодильнике.
Некоторые сторонники натуральных препаратов щитовидной железы утверждают, что высушенные железы животных – лучший выбор, потому что в них в следовых количествах также содержатся T1 и T2, которые, возможно, обладают еще неизвестными биологическими функциями.
Напротив, некоторые фармацевты, а также доктор Александр Хаскелл (автор Hope for Hashimoto’s) и доктор Марк Старр (автор Hypothyroidism Type II) сообщают, что у некоторых пациентов с тиреоидитом Хашимото натуральные препараты щитовидной железы, например Armour, могут поддерживать аутоиммунное состояние, потому что содержат тиреоглобулин и ТПО. Они рекомендуют больным тиреоидитом Хашимото только рецептурные и синтетические лекарства с гормонами щитовидной железы6, 7.
Если при приеме препаратов высушенной щитовидной железы вам стало хуже после первоначального улучшения или повысился уровень антител к ТПО, то вам может помочь переход к комбинированным средствам T4/T3 из рецептурных аптек. Другие сообщают, что препараты высушенной щитовидной железы, особенно в подавляющих дозировках, наоборот, снижают уровень антител к щитовидной железе. Подавляющая доза, по сути, заставляет щитовидную железу уснуть, и все необходимые гормоны мы получаем исключительно из лекарств.
Комбинированные препараты T4/T3 из рецептурных аптек
Комбинированные средства обычно готовят с такой же физиологической пропорцией гормонов, как и в препаратах высушенной щитовидной железы. Впрочем, врачи могут изменить пропорцию между T3 и T4, потому что в рецептурных аптеках фармацевты в буквальном смысле готовят лекарство с нуля.
Польза от комбинированных средств T4/T3 состоит в том, что их можно приготовить без дополнительных веществ, на которые при тиреоидите Хашимото плохо реагирует организм, и они, похоже, не усугубляют аутоиммунную реакцию.
Большинство комбинированных средств T4/T3, как и препараты ВЩЖ, обладают немедленным действием, но фармацевты в рецептурных аптеках могут приготовить и лекарство отложенного действия.
Некоторые специалисты рекомендуют именно препараты отложенного действия, чтобы гормоны поступали в организм постепенно в течение дня. Однако подобные лекарства могут плохо усваиваться пациентами с тиреоидитом Хашимото и проблемами с кишечником.
Недостаток комбинированных препаратов T4/T3 состоит в том, что их должны готовить специально обученные фармацевты, и на их изготовление требуется время.
Кроме того, не все рецептурные аптеки одинаково хороши, а для изготовления комбинированного препарата гормонов щитовидной железы требуется специализированный процесс.
Все потому, что комбинированные гормональные препараты должны дозироваться с точностью до 1/1000 миллиграмма. Простор для ошибок очень большой, и я всегда рекомендую работать с аптеками, которые закупают стартовые ингредиенты в Профессиональных рецептурных центрах Америки (PCCA). Фармацевты PCCA растворяют гормоны щитовидной железы в 1000 раз, что обеспечивает более точную дозировку.
Таким образом, некоторым пациентам приходится проделывать довольно значительный путь, чтобы найти хорошую рецептурную аптеку. На сайте thyroid-pharmacist.com можно найти список рецептурных аптек (откройте вкладку «Ресурсы»).
Вопросы, которые нужно задавать фармацевту рецептурной аптеки:
▶ Какие дополнительные вещества вы используете?
▶ Из какого источника у вас материалы (мы предпочитаем PCCA)?
▶ Это средство немедленного или отложенного действия?
Другие варианты
Есть и другие гипоаллергенные рецептурные лекарства: Nature-Throid, WP Thyroid и Tirosint. Вариантов для гормонального лечения щитовидной железы немало. Работайте вместе с врачом, открытым для новой информации, чтобы найти наиболее подходящее лекарство для щитовидной железы.
Таблица 2. Лекарства для щитовидной железы1, 2, 4
Цели медикаментозной терапии
Цели медикаментозной терапии – облегчить симптомы и вернуть на нормальный уровень ТТГ, свободный T4 и свободный T3. Большинство эндокринологов считают любой уровень ТТГ, вписывающийся в справочный диапазон, «нормальным», но многие пациенты жалуются, что «чувствуют себя ленивцами», даже при «нормальном» уровне ТТГ 2,5 мкМЕ/мл! Некоторым приходится повышать дозу до тех пор, пока ТТГ не опустится до 1 мкМЕ/мл или даже ниже.
Лекарства для щитовидной железы, содержащие T3 (например, Armour, Nature-Throid, WP Thyroid, комбинированные T4/T3, Thyrolar и Cytomel), могут искажать результаты анализов на функциональность щитовидной железы. Анализы на щитовидную железу нужно сдавать до ежедневного приема лекарств. Поскольку эти лекарства обычно принимают с утра, нужно отложить их прием до сдачи крови.
Дозировка
Обычно пациенту сначала назначают небольшие дозы лекарств для щитовидной железы, а затем постепенно увеличивают, чтобы нормализовать уровни ТТГ, свободного T4 и свободного T3. Так делают, чтобы не шокировать организм резкими изменениями и определить необходимую дозировку. После первоначальной стартовой дозы уровень ТТГ и свободных T4 и T3 снова измеряют через четыре-шесть недель, чтобы узнать, есть ли улучшения. Если цифры все равно не очень хорошие, дозу повышают, а еще через четыре-шесть недель сдают новый анализ.
Synthroid (левотироксин): 1,7 мкг/кг ежедневно; дозировку повышают на 25 мкг каждые четыре-шесть недель.
Armour, комбинированные средства T4/T3 из рецептурных аптек: начальная доза – 30 мг, затем добавляют 15 мг каждые шесть недель.
Nature-Throid: начальная доза – 32,5 мг, затем добавляют 16,5 мг каждые шесть недель.
Смена лекарства
При переходе от Armour к комбинированным T4/T3 доза обычно не меняется, но все равно могут быть определенные расхождения, так что тщательно наблюдайте за симптомами и сдайте анализы через четыре-шесть недель после смены лекарства, чтобы убедиться, что организм хорошо приспособился.
Таблица 3. Эквивалентные дозы различных лекарств для щитовидной железы1, 2, 4
Другие традиционные методы лечения
Для подавления иммунного процесса использовались стероиды, но после прекращения приема лекарств нарушения работы щитовидной железы и антитела снова возвращались. Хлорохин – противомалярийное лекарство, которое также применяют при ревматоидном артрите и раке – снижает количество антител к щитовидной железе. Его применение не рекомендуется из-за токсических эффектов.
Если щитовидная железа сильно болит, возможно, потребуется операция. При этой операции щитовидная железа удаляется полностью, и пациенту приходится всю оставшуюся жизнь проходить гормонозаместительную терапию3, 4.
Обязательно ли сидеть на лекарствах всю жизнь?
Начнем вот с чего: лекарства – это отличный инструмент в арсенале борьбы с тиреоидитом Хашимото, и они невероятно полезны, пока мы боремся с проблемами, вызывающими аутоиммунный тиреоидит.
Несмотря на 20-процентную вероятность спонтанного выздоровления, большинство врачей говорят своим пациентам, что прием лекарств – это на всю жизнь. Возможно, посадить человека на таблетки на всю жизнь легче и дешевле, чем постоянно делать анализы и пытаться постепенно отказаться от лекарств. В некоторых случаях у пациента может начаться гипертиреоз, из-за которого дозировку придется снизить. В других случаях лекарство встраивается в нашу физиологию из-за гормональной обратной связи, и внутренний синтез гормона полностью отключается, потому что гормонов, поступающих извне, хватает для всех нужд организма. Если такое случится, то нужно сделать анализ с тиреолиберином (ТРГ), чтобы узнать, восстановилась ли функция щитовидной железы.
Изменения образа жизни могут тоже помочь со снижением уровня антител к ТПО, избавлением от гипотиреоза и тиреоидита Хашимото и профилактикой других болезней – а еще большинство людей после них чувствуют себя лучше. Некоторые из них даже снижают потребность в лекарствах для щитовидной железы или даже позволяют полностью от них отказаться, когда аутоиммунная атака заканчивается, и щитовидная железа регенерирует.
Лекарства или изменения образа жизни?
Если вы уже принимаете лекарства для щитовидной железы, очень важно ни в коем случае не отказываться от них внезапно. Резкое прекращение приема лекарств может вызвать тяжелые симптомы гипотиреоза и быстрое повышение ТТГ, что приведет к еще большему повреждению щитовидной железы. Дозировку лекарства необходимо уменьшать постепенно и только под наблюдением лечащего врача.
Я знаю, что некоторые люди вообще отказываются принимать лекарства для щитовидной железы и считают, что согласие на лекарства равносильно капитуляции, но это не так! Лекарства – это просто еще одно оружие в вашем арсенале борьбы против тиреоидита Хашимото. Лекарства можно и нужно принимать, чтобы улучшить самочувствие, пока вы разбираетесь со всеми остальными проблемами.
Не считайте прием лекарств пожизненным приговором. В некоторых случаях вам удастся отказаться от них после того, как вы заделаете «дырки в ведре» – избавитесь от факторов, которые заставляют ваш организм атаковать собственную щитовидную железу. Если у вас уже долго повышен уровень ТТГ, то отказ от приема лекарств для щитовидной железы может нанести серьезный вред и помешать выздоровлению.
Если у вас повышенный ТТГ или симптомы, связанные со щитовидной железой, то стоит обсудить с врачом прием лекарств. Вы не обязаны страдать, пока ищете глубинную причину своего заболевания.
Таким образом, для многих людей оптимизация приема лекарств для щитовидной железы может стать первым шагом к хорошему самочувствию при тиреоидите Хашимото.
Подведем итог
▶ Если у вас симптомы, связанные со щитовидной железой, а уровень ТТГ выше 3 мкМЕ/мл, обсудите с врачом прием лекарств для щитовидной железы.
▶ Многие люди чувствуют себя лучше, принимая комбинированное средство с T3 и T4, например лекарства из рецептурных аптек или натуральную высушенную щитовидную железу.
▶ Дозировку лекарств для щитовидной железы нужно подбирать в соответствии с симптомами и оптимальным уровнем ТТГ.
▶ Если вы начали прием препаратов из высушенной щитовидной железы, позже сдайте повторный анализ на антитела к щитовидной железе.