Травматические события вызывают ПТСР не оттого, что они исключительны и редко встречаются, а потому, что превосходят наши возможности для адаптации и подавляют нормальные способы справляться со стрессом[16]. Когда это происходит, здоровые реакции на угрозу сами по себе становятся проблемой, вызывая целый фейерверк посттравматической симптоматики.
В этой главе мы поговорим о том, как травматический опыт влияет на людей на уровне мозга и нервной системы. Мы постараемся рассказать, как работают наши реакции страха и как под влиянием травматического опыта этот слаженный и мощный механизм защиты от опасностей сам становится главной угрозой. Это важно, поскольку, если вы понимаете, как травма влияет на мозг и откуда берутся симптомы посттравматического расстройства, происходящее с вами как минимум перестает выглядеть необъяснимым страшным хаосом. Если симптомы хорошо изучены, вам будет проще осознать, что их можно вылечить.
Бей-беги-замри-капитулируй: что мы делаем, когда нам страшно
Есть четыре основные реакции человека на страшные события, и вы, возможно, уже слышали о них – именно они перечислены в подзаголовке выше.
«Бей» и «беги» хорошо известны большинству людей: когда мы напуганы, наше тело автоматически готовится или дать отпор обидчикам, или убежать из опасной ситуации. О реакциях оцепенения и капитуляции обычно говорят меньше, поэтому остановимся на них подробнее.
Замирание или, иначе, оцепенение проще всего представить себе, вообразив замершее животное, которое притворяется мертвым. Например, так делают опоссумы. Тут стоит уточнить, что «притворяется» не вполне точное слово. Опоссум не просто делает вид, что он умер, – от страха он впадает в шок и его сознание отключается. Он в самом деле не может пошевелиться, даже если в этот момент вы попробуете дотронуться до него. Если отбросить детали, с испуганными людьми может происходить что-то подобное.
Чтобы объяснить принцип действия этой реакции, вначале нужно сказать об устройстве нервной системы у млекопитающих, в том числе человека. Условно ее делят на две части: симпатическую и парасимпатическую нервную систему. Обе регулируют работу одних и тех же систем и органов, но противоположным образом:
• симпатическая нервная система отвечает за повышение интенсивности работы в условиях стресса: учащение сердцебиения, ускорение дыхания, повышение давления – в общем, за увеличение затрат энергии;
• парасимпатическая нервная система, напротив, отвечает за торможение реакций и экономию энергии: замедляет сердцебиение, стимулирует работу желез и мышц пищеварительного тракта.
Так вот, во время реакции оцепенения системы чередуются: сначала ненадолго включается симпатическая, а потом почти сразу за ней – парасимпатическая. Дальше преобладает именно она, вызывая мышечную неподвижность и снижение частоты сердечных сокращений. Опоссум в таком состоянии выглядит максимально мертвым (по сравнению с живым напуганным опоссумом), а человек кажется замершим, отстраненным, он будто отсутствует, меньше чувствует боль и как бы скрывается от пугающей реальности во внутреннем бункере.
Капитуляция – еще один способ справляться с угрозой. В случае капитуляции человек словно соглашается с насилием – ради того, чтобы минимизировать ущерб. Реакция капитуляции предполагает покорность в ответ на угрозы в качестве средства самосохранения. Такая реакция может возникнуть, когда бегство или сопротивление невозможно. В этом случае наше тело старается уменьшить вред, отказываясь от противодействия. Люди в таком случае опускают взгляд, замирают или принимают пассивную позу. Организмом управляет парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления и других функций жизнедеятельности.
Жертвы сексуализированного насилия, испытавшие состояние капитуляции, часто не понимают, почему они не сопротивлялись и делали то, что велел насильник, почему сдались, когда надо было бороться? Но мы выбираем реакцию на угрозу не путем рациональных размышлений – на них просто нет времени. Этот выбор за нас делает сложный алгоритм в нашем мозге, который работает вне зависимости от нашего желания и использует в качестве вводных данных нашу генетику, прошлый опыт и текущие обстоятельства. Какой бы выбор вы ни сделали перед лицом угрозы, чтобы себя спасти, – это не в полной мере ваш выбор.
Уже во взрослом возрасте с Машей (помните ее по прошлой главе?) произошла история сексуализированного насилия. Врач, у которого она лечила хроническое заболевание, систематически насиловал ее – прием за приемом. Она продолжала ходить к нему, даже не осмысляя, что происходящее чудовищно, она думала, что «с ней так и должно быть». Маша была в ужасе, она испытывала отвращение и ненависть к себе, но продолжала посещать врача и никому ничего не рассказывала. То, что с ней происходило, было именно капитуляцией. Во время прошлых травматических эпизодов Маша усвоила, что она беспомощна и «не заслуживает» другого отношения. Ей не приходила в голову мысль пожаловаться, обратиться в полицию, просто сменить врача – казалось, она вообще была не в состоянии думать о том, что с ней творится. Капитуляция выражалась в этом внутреннем отупении, покорности, замирании и чувстве полной беспомощности перед происходящим. Людям без опыта травмы сложно поверить, что можно страдать от насилия и ничего с ним не делать. Те же, кто сталкивался с подобным, как правило, понимают и помнят, каково это: искренне, полностью признавать свою беспомощность – и ненавидеть себя за это.
Каскад реакций: что еще мы делаем, когда нам страшно
До сих пор мы говорили про все реакции на угрозу по отдельности, как про конкурирующие между собой процессы. Есть еще один подход к пониманию реакций на страх, который называется механизмом защитной каскадной реакции. Он подразумевает те же процессы, но собранные воедино, как цепочка шагов, которые мы проходим, когда чувствуем опасность[17]. Каскадная реакция происходит в шесть этапов (при этом в каждом конкретном случае мы можем увидеть только отдельные ее элементы).
Первым делом человек замирает и пытается стать незаметным для угрозы. На этой стадии мы стараемся сориентироваться в ситуации, собрать максимум информации о ней.
Следующий закономерный шаг – попытаться выбраться. Симпатическая нервная система активируется, и все ресурсы организма сосредоточиваются на бегстве: мышцы напрягаются, кровь циркулирует по жизненно важным органам, учащаются сердцебиение и частота дыхания. В то же время конечности холодеют, пересыхает во рту, могут возникать головокружение и дезориентация.
Борьба – реакция, которая скорее возникает в ситуации, из которой не выходит убежать (ретироваться все же безопаснее и экономнее, чем драться). Симпатическая нервная система продолжает рулить процессом, организм полностью мобилизован, человек решительно и с максимальной силой противостоит угрозе.
Это момент, когда приходит осознание, что происходит что-то на самом деле страшное. На четвертой стадии наступают ужас и паника. Здесь может возникнуть ощущение нереальности происходящего, тошнота, чувство опустошенности и страха. Этот момент – одновременно и пик самообороны, и поворот к капитуляции.
К пятой стадии человек ощущает беспомощность, дезориентацию, затуманенность сознания, отсутствие эмоций и усталость. Думать становится труднее, приходит желание сдаться. На этой стадии частота сердечных сокращений снижается, давление падает.
На последней стадии сознание выключается, это в прямом смысле слова обморок. У потери сознания есть важная биологическая функция. Если мы находимся в безвыходной ситуации, в которой есть угроза жизни или здоровью, упасть в обморок означает моментально поменять положение тела на горизонтальное. В условиях кризиса кровь активнее циркулирует в теле, потому что выживание больше зависит от рефлексов, чем от функций мозга. Когда о теле позаботиться уже не вышло, упасть в обморок означает переключиться на более активный приток крови к мозгу, потому что сохранить его – значит увеличить шансы выжить[18].
Смысл и специфика каскадной модели (и других подобных ей) – в универсальности. Пока мы рассматриваем все реакции на угрозу как независимые, мы будто анализируем, как по-разному реагируют разные люди. Говоря о каскадной модели, мы обсуждаем то, насколько мы все похожи в своих реакциях испуга. Переход от замирания к активным попыткам избежать угрозы, а оттуда – к сохранению жизни любым способом – универсален[19]. Некоторые этапы мы можем пропускать, а другие, напротив, могут длиться долго. На «выбор реакции» влияет многое: от биологической предрасположенности или ролевых моделей до случайности, которая в моменте определяет, как мы себя поведем.
О пользе страха
Мы имеем возможность писать эти строки, а вы их читать по одной причине. Бесконечные поколения наших с вами предков смогли выжить в очень сложном и полном опасностей мире – по крайней мере, достаточно долго, чтобы оставить потомство. И слаженная, многокомпонентная, моментальная реакция мозга и тела на угрозы – главный спонсор нашего существования.
Если бы ваш прапрапрапрапра- и так далее дедушка не реагировал в мгновение ока на шорох в кустах и не бежал прочь, еще даже не увидев большое и довольно голодное животное, которое его караулило, – сейчас вас просто не было бы на свете.
Пугаться необходимо и в современном мире: это помогает не только убежать из темного переулка, но и лучше ответить на экзамене, сохранить телефон и кошелек в толпе, полной карманников, выиграть спор с коллегой и вовремя раствориться в пространстве, когда в кабинет заходит агрессивный начальник. Страх – это «не баг, а фича», эволюционное преимущество, которое помогает нам быть адаптивными, справляться с угрозами, жить вообще.
Что мозг (под влиянием травмы) делает с нами
С одной стороны, страх нужен именно для того, чтобы выживать в опасных для жизни ситуациях. С другой – «передоз» таких ситуаций способен деформировать этот сложный эволюционный механизм. То, что было адаптивным способом лавировать среди угроз, становится источником страданий, крадет радость, изолирует нас от близких. Все это происходит из-за того, что наш мозг изменяется под влиянием комплексной травмы.
За контроль уровня опасности во внешнем мире у нас в мозге отвечает в первую очередь миндалевидное тело. В результате воздействия длящихся травмирующих событий этот отдел мозга становится гиперактивным, то есть начинает находить угрозы даже там, где их нет[20]. Чем более экстремальным был стресс и чем более чувствительным стал человек из-за прошлых травм, тем легче этот процесс теряет управляемость[21]. Именно отсюда берет начало перманентная бдительность и хроническое чувство угрозы, характерные для комплексной травмы. Постоянная настороженность тянет за собой много вагонов-проблем: и повышенную тревожность, и проблемы со сном, и сложности с концентрацией, и раздражительность, и эмоциональный раздрай. Среди прочего, подобная чувствительность к потенциальным угрозам делает людей с опытом травмы более чуткими к окружающим: они умеют считывать малейшие изменения в мимике или языке тела, со спины способны заметить, что человек нахмурился. Только вот считывание чужих эмоций не означает их корректной интерпретации, увы! И, заметив тончайшие нюансы перемен настроения, люди с кПТСР склонны воспринимать их вовсе не нейтрально, а скорее как намек на возможную опасность. Например, усталое выражение лица может казаться агрессивным, а страх принимается за раздражение[22]. Из-за этого в социальных ситуациях часто видится угроза, что лишь усиливает постоянную внутреннюю мобилизацию. Кроме того, бывает трудно различить, что вызвало текущие переживания – настоящий момент или лишь намек на прошлое[23].
В ответ на сигналы об опасности наш организм вырабатывает гормон кортизол. Он запускает процессы, которые помогают нам реагировать на стрессовое событие: направляет больше крови к мышцам, увеличивает количество глюкозы в крови и повышает артериальное давление[24]. Все это помогает быть эффективнее в реакциях «бей» или «беги»: быстрее, сильнее, выносливее. Пьющие родители или агрессивные одноклассники и в самом деле непредсказуемы, от них в любой момент можно ожидать опасности, поэтому тело привыкает быть в постоянном напряжении либо в диссоциации, чтобы хоть немного адаптироваться к этому миру.
Комплексная травма – это длящиеся или повторяющиеся травмирующие события, и у людей, столкнувшихся с ней, кортизол вырабатывался много и часто. К сожалению, даже когда опасность уже миновала, этот процесс не останавливается. Как мы рассказали выше, при кПТСР происходят частые ложные срабатывания внутренней охранной системы, мозг постоянно находит потенциальные угрозы. Организм продолжает вырабатывать много кортизола. Высокий уровень этого гормона ведет к тому, что способность организма преодолевать стресс снижается, а вот хроническая бдительность и невозможность расслабиться становятся постоянными спутниками[25].
Вы уже знаете Машу, которая пережила множество травматических событий. Жизнь с пьющими родителями, физическое и сексуализированное насилие и травля заставляли организм Маши круглосуточно вырабатывать кортизол, и состояние стресса стало для нее хроническим. Она никогда не чувствует себя в безопасности и не ослабляет бдительности. Идя по улице, она не надевает наушники, чтобы слышать, если к ней кто-то приблизится. Если прохожий будет смотреть ей в глаза и двинется к ней, чтобы что-то спросить, она попытается перейти на другую сторону дороги или резко начнет говорить по телефону. Ее реакция молниеносна. Напряжение, чувство беспокойства, скованность в теле она чувствует практически все время.
И да, когда Маша возвращается домой, где теперь без родителей уже точно безопасно, ей нужно много времени, чтобы вернуться в более спокойное состояние. При этом напряжение никогда не уходит до конца.
Постоянная активная выработка кортизола ведет к тому, что стресс становится хроническим, истощает организм и вдобавок изменяет физическую структуру и функции разных отделов мозга: миндалин, гиппокампа, префронтальной коры[26]. Намерение организма понятно: повысить вероятность выживания за счет состояния постоянной бдительности. Но жизнь начеку нарушает другие способности, такие как критическое мышление или умение распознавать и регулировать эмоции. Высокий уровень кортизола ведет к эмоциональным всплескам, импульсивному поведению, проблемам с физическим здоровьем. Представьте себе очень уставшего человека за рулем: когда ресурсы организма на исходе, а бдительность надо поддерживать в любом случае – и все равно есть постоянный риск въехать в дерево. Примерно так чувствуют себя люди в состоянии хронического стресса.
Маша сверхбдительна в отношении ожидаемых угроз вроде подошедшего к ней с вопросом прохожего. И вместе с этим она постоянно попадает в рискованные и опасные для жизни ситуации. Сосредоточиваясь на поиске фоновых опасностей, она тратит много сил, и их уже не хватает, чтобы критически оценить последствия своих действий. Однажды Маша попала под машину (к счастью, без серьезных последствий), убегая от прохожего. Иногда она выпивает много алкоголя, чтобы притупить тревогу перед свиданием с мужчиной из приложения для знакомств, что ведет к опасным для нее ситуациям. Иногда, вернувшись домой, она не помнит, что было с ней вечером и как она в принципе оказалась дома.
Из-за измененного восприятия опасностей возникает парадокс реакций. Когда эмоции выключены из-за диссоциации, опасность не считывается там, где она и вправду есть (например, во время Машиных пьяных свиданий), а там, где все штатно (просто человек рядом переходит дорогу), чувство угрозы вынуждает бежать.
Кортизол у людей с кПТСР может быть постоянно высоким или, наоборот, слишком низким. Низкий уровень кортизола связан с состоянием эмоционального онемения, перманентной усталостью и заторможенностью. На кортизол завязан наш циркадный ритм (то есть режим сна-бодрствования): он вырабатывается утром, и мы максимально бодры и собранны именно с утра. После обеда, ближе к вечеру, он опускается, чтобы было можно спокойно лечь спать. Люди с травмой в анамнезе часто имеют более сглаженный циркадный ритм, что ведет к сниженной активности утром и проблемам с засыпанием вечером[27].
Из-за хронического стресса объем некоторых отделов мозга уменьшается, меняется структура нейронов и замедляется рост новых клеток[28]. Это происходит с гиппокампом, который ответственен за нашу способность обрабатывать и хранить новую информацию. При кПТСР появляются проблемы с запоминанием, работать и учиться становится намного труднее. Кроме того, уменьшение объема гиппокампа ведет к проблемам с эмоциональной регуляцией: вина, стыд, страх, злость, отвращение и другие эмоции переполняют, и справляться с этим выходит плохо. Отсюда берут начало копинг-стратегии вроде зависимостей или переедания.
Также при травматических реакциях снижается функционирование префронтальной коры. Она отвечает за нашу способность планировать действия, следовать этому плану и тормозить себя, когда мы хотим сделать что-то импульсивное: съесть третий кусок торта, посмотреть восьмой подряд эпизод сериала, срочно найти в «Википедии» статью про Агату Кристи, просто потому что это зачем-то пришло в голову. Если мы хорошо умеем сдерживать себя, мы всегда можем сказать себе, что одного куска торта, наверное, хватит, вместо сериала неплохо бы поспать, а статья про Агату Кристи подождет, пока мы не доделаем работу. Людям с кПТСР контролировать себя может быть очень тяжело (и к бесконечной гирлянде проблем могут добавляться физические заболевания, расстройства сна, конфликты на работе и многое другое). Кроме того, сниженные функции префронтальной коры усложняют процесс принятия решений, из-за чего на любой выбор приходится тратить много сил и даже небольшие изменения в жизни даются с большим трудом.
Уменьшение объема гиппокампа ведет к сильным эмоциям, а нарушения в работе префронтальной коры – к проблемам с управлением своим эмоциональным состоянием. Все это вместе порождает интенсивные, болезненные ощущения, когда чувства переполняют, а помочь себе очень тяжело.
Давайте представим, что вы пришли с работы, устали после тяжелого дня, а дома кто-то из близких прямо с порога говорит вам, что вы обещали помыть пол неделю назад, а он до сих пор грязный, ну-ка помойте его прямо сейчас. Большинство людей в подобной ситуации почувствовали бы злость: в конце концов, мытье пола в 10 вечера после работы не выглядит приятным досугом, и никому не нравится, когда от них что-то требуют. При этом, если есть комплексная травма, злость может сразу захватить вас целиком. Если вы чувствуете претензию от близких как нападение, то к ней добавится страх, сердце начнет биться быстрее, вы почувствуете себя так, словно вас всерьез атакуют. Если же вы во всем привыкли винить себя (еще одна стандартная реакция на комплексную травму), то, скорее всего, подумаете, что ваш близкий, несомненно, прав, вы – ужасный человек, не выполняющий своих обязанностей, и заслуживаете любого наказания.
Обычно у нас есть развилка, где мы решаем, что станем делать со своими эмоциями. Их можно раскручивать (например, вспоминая, каким тяжелым был день или другие случаи, когда близкие были к вам несправедливы), а можно, наоборот, снижать их градус. Мы часто регулируем себя автоматически: например, говорим себе: «Я подумаю об этом после ужина, а сейчас отвечу стандартной фразой» или переключаем мысли на что-то другое, или уходим срочно принять душ, чтобы помочь себе приятными тактильными ощущениями. Так вот, прибегнуть к подобным способам становится сложнее при наличии кПТСР. Во-первых, потому, что эмоций сразу несколько, сложно разобраться, что вообще происходит. Во-вторых, потому, что они сильные и полностью захватывают внимание. В-третьих, они ощущаются как DDoS-атака и будто выключают способность думать. А ведь чтобы отрегулировать себя, надо пусть неосознанно, но принять решение. Сделать такой выбор становится намного, намного труднее.
Люди, пережившие травму, зачастую более чувствительны к информации от органов чувств: громким звукам, яркому свету, прикосновениям и т. д.
Наши сенсорные ощущения преобразуются в связную картину мира благодаря ассоциативной коре головного мозга, при этом обработка информации от органов чувств происходит в разных отделах мозга. Височные доли обрабатывают звуки, там же находится обонятельная кора для распознавания запахов. В теменных долях происходит обработка осязательной информации, так мы распознаем тактильные ощущения. Затылочные доли связаны со зрением, между теменной и височной долей находится островок, который отвечает за внутренние состояния (от голода и жажды до считывания частоты вдохов и выдохов).
Почему это важно? Потому что все эти области мозга могут меняться под влиянием пережитой травмы – причем независимо друг от друга! Есть исследования, показывающие связь между типом пережитой травмы и специфической сенсорной чувствительностью. Например, чрезмерное развитие зрительной коры в затылочных долях связано с наблюдением за насилием в семье, а чувствительность областей, отвечающих за осязание, – с сексуализированным насилием[29].
Нейропластичность – способность нейронных сетей нашего мозга меняться, расти или перестраиваться в ответ на пережитый опыт. Нейропластичность позволяет нам учиться, развивать когнитивные способности (улучшать память, например), восстанавливаться после инсультов и травматических повреждений мозга, компенсировать за счет одних областей мозга снижение функций в других.
С одной стороны, за счет все тех же реакций стресса травматический опыт снижает способность мозга к адаптации. С другой – нейропластичность в каком-то смысле становится причиной травматических реакций. Мозг обучается реагировать на малейшие признаки угрозы, на все, что ассоциируется с опасностью, и мы начинаем драться, убегать, замирать или внутренне капитулировать в разных ситуациях, которые на самом деле ничем не страшны. Такие реакции становятся автоматическим ответом на любые напоминания о травме, даже если это просто громкий звук или запах, близость другого человека или прикосновение, и могут моментально вызвать в нас готовность спасать себя – чего бы это ни стоило.
В то же время именно в нейропластичности и заложен путь исцеления от травмы. Если вы смогли научиться так мощно отражать все возможные угрозы, так чутко реагировать на них, так много времени посвящать анализу среды на предмет опасности, вы можете научиться и тому, чтобы снова ощущать себя в безопасности, – через создание нового, корректирующего опыта. Об этом мы подробнее расскажем во второй части книги.
• Страх – чрезвычайно сложная, изящная, эффективная программа, которую исполняет наш мозг в ответ на угрозы – реальные или те, что только кажутся таковыми.
• Страх работает как спусковой крючок для множества тонких изменений нашего состояния за мгновения. Изменения позволяют нам замечать больше, соображать быстрее, бежать дальше или поддерживать в себе жизнь так долго, как это возможно. Иными словами, выживать – в любой ситуации и во что бы то ни стало.
• кПТСР переучивает мозг реагировать ужасом на то, что не должно в норме вызывать таких эмоций: места, предметы, люди, мысли и эмоции непроизвольно превращаются в угрозу.
• Обилие угроз поддерживает постоянно высокий уровень стресса. А стресс вносит свой вклад в разрастание страха и в ухудшение способности к переосмыслению происходящего.