До этого мы в общих чертах описали реакции на сильный стресс, а в этой главе расскажем о комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве как отдельном диагнозе. Но чтобы перейти к нему, вначале нужно сказать и про посттравматическое стрессовое расстройство в целом – как оно появилось, что собой представляет и как его диагностируют. А уже после мы расскажем, зачем кому-то (и кому именно) понадобилось выделять в отдельную диагностическую категорию комплексное ПТСР и чем оно отличается от обычного.
ПТСР: эффект дежавю, растянутый во времени
Посттравматическим стрессовым расстройством называют отложенную и длительную реакцию на пугающие и угрожающие жизни события. Существуют факторы уязвимости, которые повышают вероятность развития ПТСР или делают течение расстройства тяжелее, – к ним относится, например, наличие других психических заболеваний.
Обычно ПТСР подразумевает эпизоды проживания заново травматических событий в кошмарах или интенсивных навязчивых воспоминаниях, ощущение эмоционального онемения, отстранение от близких, неспособность испытывать радость, избегание событий или предметов, напоминающих о травме[30].
Так вкратце выглядит самое современное описание расстройства в Международной классификации болезней. Но, как и с другими диагнозами, такое его понимание прошло долгий путь эволюции, меняясь вместе с культурой, историческими событиями, развитием психологии и психиатрии.
Описание симптомов, похожих на современное ПТСР, можно найти в самых ранних исторических текстах. Сам же диагноз появился во время Первой мировой войны и во многом благодаря ей. Применение ядовитых газов, грохот от взрывов, движение танков и налеты авиации, масштаб происходящего – все это оглушало солдат того времени как никогда раньше. Война сделала очевидным тот факт, что даже физически здоровые люди, пережив боевые действия, могут навсегда остаться недееспособными и никогда не вернуться к «нормальному» состоянию. В те времена состояние пострадавших называли военным неврозом или снарядным шоком[31]. Эти диагнозы использовали в отношении солдат, которые, вернувшись с фронта, непрерывно тряслись, плакали, испытывали проблемы с памятью и в то же время переживали постоянные навязчивые воспоминания о произошедшем[32].
На YouTube можно найти уникальную съемку, она называется WWI veterans: shell shock sequels, war neurosis[33] – это кадры из госпиталя, демонстрирующие солдат, страдающих от «снарядного шока». Такая запись не могла бы появиться в наше время из соображений этики – на ней мы видим людей, которые явно не находятся в ясном состоянии сознания. Они в ужасе отшатываются при виде военной формы, не могут расслабить сведенные в напряжении мышцы, совершают непроизвольные движения, не способны сохранять равновесие, прячутся под кроватью и очевидно страдают. Трудно придумать более сильное антивоенное высказывание, чем эта чудом уцелевшая запись.
И тогда, и позднее, вплоть до 60-х годов XX века, несмотря на исследования травматических реакций, множество ученых и врачей относились к симптомам травмы критически. В них видели разновидность истерии, расстройство воли или притворство. Соответственным было и отношение к пострадавшим – их расценивали как людей, к которым необходимо применить суровую дисциплину и которых нужно заставить взять себя в руки[34]. Удивительно, насколько это все созвучно тому, что слышат люди с ПТСР и сегодня!
На дальнейшее развитие концепции расстройства повлияли Вторая мировая и вьетнамская войны, а также движение за права женщин: о сексуализированном насилии и его последствиях стали говорить больше. Помимо этого, набиралась база свидетельств о влиянии насилия на детей. В результате в 1980 году в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-3) в США впервые появился диагноз ПТСР. Событие, вызвавшее ПТСР, должно было находиться «за пределами спектра обычного человеческого опыта»: в качестве примеров описывались военные события, природные катаклизмы и прочее. Ни домашнего насилия, ни насилия над детьми в списке тогда еще не было.
В ходе дальнейших исследований диагностические критерии, симптомы, типы провоцирующих событий уточнялись и корректировались, пока не пришли к своему современному виду.
В начале книги мы упоминали, что большинство людей в мире сталкиваются с травматическими событиями. Не у всех при этом формируется ПТСР. Масштабное международное исследование, проведенное в 2017 году, содержит такие цифры: среди всей популяции людей 3,9 % хотя бы раз в жизни сталкиваются с симптомами, соответствующими описанию ПТСР, а среди людей, про которых достоверно известно, что они пережили травматическое событие, с ПТСР столкнулись 5,6 %[35]. В России, по данным НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева, распространенность ПТСР составляет 2,6 % от общего числа обследуемого населения (то есть среди всей популяции)[36].
Факторы риска для развития долго длящегося ПТСР (у людей, которые подверглись воздействию травматического события) включают социальное неблагополучие, молодой возраст, женский пол, низкий уровень образования, более низкий доход, отсутствие работы и семейных отношений[37].
Как проявляется: симптомы ПТСР
Перепроживание – один из основных симптомов ПТСР. Так называют состояние, когда человек непроизвольно и ярко заново переживает травматическое событие. Это может проявляться по-разному.
У некоторых возникают флешбэки – ощущение, что случившаяся травма как будто бы снова происходит с человеком. Если во время интрузивных мыслей человек осознаёт, что травма произошла в прошлом и он вспоминает ее, то во время флешбэка ему кажется, что она происходит прямо сейчас. Интрузии можно сравнить с просмотром кино в кинотеатре IMAX, где на огромном экране вы видите все те ужасы, которые с вами случились, и не можете отвернуться. Флешбэки в этой метафоре – это очки виртуальной реальности, в которых вы чувствуете, что находитесь внутри этого фильма.
Допустим, вы сидите в кино, и вдруг мама главного героя говорит фразу, напоминающую слова, которые говорила ваша собственная мать перед тем, как вас ударить. Вы, может быть, умом даже понимаете, что вы все еще в кинозале, что вашей матери тут нет, но ваш мозг как будто в это не верит: к глазам подступают слезы, вы начинаете трястись, вам становится очень страшно, вы стараетесь сжаться в кресле, уменьшиться в размерах, и в то же время вам трудно шевелиться, трудно думать: ваши эмоции слишком невыносимы и не позволяют вам осмыслить происходящее. Так может выглядеть флешбэк.
Кто-то видит кошмары про то, что с ним случилось в прошлом. Кошмарами называют пугающие или тревожные сны, от которых люди могут просыпаться, продолжая переживать и чувствовать угрозу[38].
У кого-то возникают интрузии – навязчивые, появляющиеся независимо от желания человека мысли и визуальные образы, связанные с травмой. Они могут повторять травматическое событие или выглядеть как неотступные размышления: например, о своей и чужой вине, о том, как можно было предотвратить ситуацию и почему вообще она могла случиться.
Например, вы сидите в кафе с коллегами, у вас обеденный перерыв, все обсуждают грядущий отпуск. Секунду назад вы участвовали в разговоре, а потом ваше внимание переключается и вы внезапно начинаете думать: если бы я тогда выбрала другую дорогу, той страшной аварии не произошло бы, мне не пришлось бы все это переживать, почему я не поехала другим маршрутом? И на следующие 15 минут вы выпадаете из беседы, вы лишь делаете вид, что присутствуете, пока ваш мозг всеми силами пытается вспомнить события того вечера и воссоздать в памяти, как вы принимали решение о маршруте. Ваша мимика становится искусственной, появляется комок в горле, вы не в силах избавиться от чувства беспомощности и вины – из-за того, что не можете изменить прошлое. Так выглядит интрузия.
Для кого-то перепроживание принимает форму физических ощущений – боли, тошноты, потливости, дрожи.
Избегание – второй ключевой симптом ПТСР. Как правило, пережившие травму люди избегают людей, мест и предметов, которые могут напоминать им о ней, а также разговоров о пережитом. Многие пытаются спрятаться от воспоминаний о травме, уходя в работу, увлечения или применяя обезболивание с помощью психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, иногда лекарств, не соответствующих предписанию врача). Некоторые, чтобы справиться со своими эмоциями, стараются не чувствовать вообще ничего. Избегание приводит к тому, что пространство для жизни сжимается – за счет мест, в которые нельзя ходить, вещей, которые нельзя делать, и людей, с которыми нельзя встречаться, – даже если все это в целом безопасно и лишь связано с воспоминаниями об угрозе в прошлом.
Допустим, до травмы вам нравилось ездить в лес по выходным: природа успокаивала, вы набирались сил и перезагружались, гуляя в одиночестве. Но травматический эпизод случился, когда вы ехали в автобусе. Теперь вам очень страшно в них садиться: никто во всем мире не может гарантировать, что случившееся ТОЧНО не повторится. До работы вы можете доехать на велосипеде или такси или дойти до станции метро через пару кварталов. Но до леса далеко. Один раз вы из принципа берете такси, для вас важно выезжать на природу, такси стоит дорого, но вы смиряетесь. Но регулярно так не накатаешься. И таким образом, даже притом что прогулки в лесу приносят вам радость, вы их лишаетесь – из-за избегания.
Третий основной симптом ПТСР – постоянное, разлитое по жизни человека ощущение небезопасности. Любой шорох воспринимается как угроза, в словах собеседника легко почувствовать атаку, человек, идущий следом по улице, кажется преследователем и т. д. В таких условиях человеку тяжело расслабиться, его ни на минуту не оставляет тревога, ему сложно сосредоточиться на повседневных делах, он способен внезапно раздражаться или переходить к агрессии. Также состояние постоянной настороженности ведет к проблемам со сном и концентрацией[39].
Ощущение угрозы ведет к развитию того, что психологи называют охранительным поведением, – разным стратегиям, которые человек использует, чтобы почувствовать себя безопаснее. Например, он никогда не садится спиной к выходу, всегда носит с собой нож или газовый баллончик, проверяет в зеркалах, не идет ли кто-нибудь следом, и т. д.
В детстве на Женю напали, когда она ехала в лифте. Это было много лет назад, и сейчас она живет в другом месте, но страх перед поездками в лифтах остался с ней. Не пользоваться лифтом она не может: она живет на 15-м этаже. Но каждый раз, заходя в кабину, она чувствует тревогу. Если вместе с ней в лифт заходит кто-то еще, она выходит и ждет. Женя обязательно снимает в лифте наушники, чтобы прислушаться, нет ли на лестничной клетке кого-нибудь, кто может встретить ее на выходе. Стоя в лифте, она сжимает в руке ключи, чтобы в случае нападения с их помощью отразить атаку.
Вот с чем еще могут сталкиваться люди с ПТСР:
• ощущение, что в жизни нет радости, что ничего не приносит удовольствия;
• диссоциативные симптомы, чувство оторванности от происходящего, от собственной идентичности, своих мыслей или воспоминаний[40];
• проблемы с физическим здоровьем;
• суицидальные мысли и намерения;
• социальная изоляция;
• злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами для подавления эмоций и избегания симптомов перепроживания;
• тревога, панические атаки;
• обсессивные мысли и компульсивные (будто бы вынужденные) действия в ответ на воспоминания о травме.
Эмоции человека с ПТСР могут включать гнев, стыд, горе, унижение, вину, в том числе вину выжившего – распространенное переживание людей после события, в результате которого кто-то умер, а они были свидетелями[41].
ПТСР может возникать в любом возрасте, в том числе у детей. Проводить диагностику у детей сложнее, поскольку они, в отличие от взрослых, не всегда могут рассказать о своих переживаниях. Поэтому психиатры опираются на изменения в поведении и разговоры с родителями.
Маленькие дети в ответ на травмирующее событие начинают рисовать связанные с травмой образы, использовать ее сюжет в играх. У них могут быть ночные кошмары, но если у взрослых с ПТСР кошмары сюжетно привязаны к травме, то дети часто видят в них случайные страшные вещи, вроде персонажей из кино и абстрактных монстров.
Еще одно очень важное отличие: дети, пересказывая травму или проигрывая ее сюжет, могут выглядеть совершенно спокойно – и это не значит, что событие на них не повлияло. Оценивая его воздействие, специалисты смотрят на перечисленные выше симптомы, а также на изменения в реакциях – некоторые дети становятся более импульсивными и беспокойными, а другие, наоборот, заторможенными и тихими. Возможен регресс в речевом развитии, учебе, использовании туалета. Дети могут больше плакать, отказываться от новых занятий, требовать от взрослых дополнительных заверений, что все хорошо.
Для того чтобы поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства, специалисты опираются на следующие критерии.
С человеком произошло травматическое событие (мы говорили о том, каким оно может быть, в первой главе).
Все три следующих симптома появляются после события и длятся как минимум несколько недель.
Перепроживание случившегося, которое сопровождается очень сильными эмоциями и физическими ощущениями. Перепроживание перегружает человека, переполняет его теми же чувствами, которые владели им во время события. Мысли о событии без этого эмоционального компонента не считаются диагностическим критерием.
Намеренное избегание того, что напоминает о травме. Это может быть избегание воспоминаний, и людей, и предметов, и мест, которые ассоциируются с травмой.
Ощущение постоянной угрозы и настороженность.
И наконец, для постановки диагноза все перечисленное должно приводить к нарушению функционирования в тех сферах жизни, которые важны для человека, – в работе, учебе, общении, семейной жизни и т. д. Может быть, человек сохраняет способность справляться с жизнью, но ценой огромных усилий.
Диагноз ПТСР (как, впрочем, и любой психиатрический диагноз) имеет право ставить только врач-психиатр!
Комплексное ПТСР: все еще сложнее
Андрей родился в многодетной семье. Его родители были заняты работой, хозяйством, выживанием. Забота о детях для них состояла в том, чтобы те были одеты и сыты. Отец считал, что воспитание должно быть жестким, а мать молчала и не возражала, когда тот поднимал руку на Андрея, его братьев и сестер.
Помимо отца Андрея били и братья, и дети во дворе, и затем одноклассники – он был тихим и маленьким по сравнению со сверстниками. С детства он чувствовал себя лишним и непохожим на других. Ему некому было пожаловаться на систематическое насилие – отец лишь сказал бы, что мальчик должен уметь сам за себя постоять.
Когда Андрей был подростком, там, где он жил, начались военные действия. Взрывы и насилие стали обычным явлением, вокруг царил хаос и страх. Новости о смертях знакомых, о похищениях людей и разрушениях стали жуткой обыденностью.
После очередной бомбежки мама и одна из сестер Андрея погибли, а его с братьями и сестрой отправили к дальним родственникам. Несколько лет Андрей переживал горе утраты. Он страдал от гнева, который испытывал по отношению к отцу и братьям, к покинувшей его матери, к себе, к миру. Он ломал вещи, частенько ввязывался в драки. Постоянно думал о смерти мамы: он не присутствовал при ее гибели и пытался представить, как это произошло. Находясь в одиночестве, он испытывал невыносимое чувство тревоги. Его мучили ночные кошмары, навязчивые мысли о его неадекватности, чуждости, вине и неполноценности. Появлялись суицидальные мысли, и, чтобы справиться с невыносимой болью прошлого, он жег себе руки и колотил кулаками по стене.
Вряд ли люди вокруг него в полной мере понимали, что с ним происходит: он особо не рассказывал об этом, учился в университете, заботился о близких. В какой-то момент к ним вернулся отец. Он сильно изменился после войны, стал много пить, не мог работать, его поступки привели к тому, что семья осталась без дома и средств к существованию. Андрей, который и в отсутствие отца брал на себя ответственность за близких, продолжал делать все для их выживания. Он искал ночлежки и приюты, брался на любую работу.
Воспоминания о прошлом насилии, самоповреждения и суицидальные мысли никуда не исчезли, напротив, они стали более частыми. Живя на улице, Андрей столкнулся и с сексуализированным насилием со стороны сотрудника ночлежки. Из-за случившегося Андрей ощущал себя мерзким и ничтожным, ненавидел себя и испытывал к себе отвращение. Он никому не мог рассказать об этом эпизоде: в семье бы решили, что он унизил их, попав в такую ситуацию.
Борьба за выживание длилась еще какое-то время. Постепенно, шаг за шагом, благодаря инициативе и стараниям Андрея жизнь начала налаживаться: он устроился на хорошую работу, обрел дом и создал семью. Однако чем нормальнее становилась его жизнь, тем больше его преследовали воспоминания о прошлом. Кошмары повторялись практически каждую ночь. У него начались провалы в памяти, время от времени он не мог понять, как оказался в том или ином месте. Громкие звуки, многолюдные места и другие напоминания о детстве и юности вызывали у него флешбэки. Началась затяжная депрессия: ему казалось, что он безнадежно сломан, недостоин жить, что ему нечего ждать от будущего. Самоповреждения продолжались, но каждый раз, когда он бил рукой об стену, он старался сдерживать силу удара, чтобы меньше повредить еще не зажившую кожу. Он понимал, что то, что он делает, неправильно, и хотел себе помочь, но изменить поведение у него не получалось – иначе не выходило справиться с эмоциональной болью.
У Андрея, как и у тысяч других жертв жестокого обращения и беженцев, развилось комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР) возникает после воздействия длительных, повторяющихся травматических событий, от которых человек не в состоянии спастись. Это может быть длящееся физическое или сексуализированное насилие в детстве или взрослом возрасте, рабство, пытки, пребывание в плену и т. д.
При кПТСР у человека проявляются те же симптомы, что и при ПТСР, но к ним добавляется несколько других:
• постоянные проблемы с регуляцией эмоций;
• восприятие себя как ущербного, плохого, недостойного любви, которое сопровождается виной, стыдом, отвращением или ненавистью к себе;
• проблемы с построением и сохранением отношений с людьми[42].
Словом, травма, длящаяся долго, влияет на саму личность человека, на его восприятие себя, окружающих и жизни в целом.
В 1988 году профессор клинической психологии Гарварда Джудит Герман впервые предложила новый диагноз – комплексное ПТСР – для описания симптомов длительной травмы. К тому моменту даже категория ПТСР существовала в DSM всего восемь лет – так что предложение было довольно новаторским. Герман много исследовала, как инцест влияет на детей. Согласно ее наблюдениям, последствия растления для детей были глубже, тяжелее и многограннее, чем описывалось в диагнозе ПТСР.
В 1992 году Герман написала книгу «Травма и исцеление»[43], где впервые представила широкой аудитории концепцию комплексного ПТСР.
Герман пишет:
Многие дети, подвергающиеся насилию, цепляются за надежду на то, что взросление принесет им спасение и свободу.
Но личность, сформированная в среде принудительного контроля, плохо адаптирована к взрослой жизни.
Выжившие уносят с собой из детства фундаментальные проблемы базового доверия, автономии и инициативы. Они подходят к задачам взрослой жизни – утверждению независимости и созданию близких отношений – обремененные серьезными изъянами в сферах заботы о себе, когнитивных процессов и памяти, идентичности и способности формировать стабильные отношения. Они по-прежнему остаются пленниками своего детства; пытаясь создать новую жизнь, снова и снова наталкиваются на травму.
Описывая симптомы комплексного ПТСР, Герман называет такие проблемы, как импульсивность, агрессия, небезопасное сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также действия, направленные на причинение себе вреда. Она отмечает у пациентов с кПТСР сложности с регуляцией эмоций – постоянно меняющиеся эмоциональные состояния, панику, ужас, ярость. Кроме этого, она упоминает диссоциацию и изменения в идентичности, хаотичное построение отношений[44].
Сегодня акценты расставляются немного иначе, но в целом ее описание расстройства выглядит точным и спустя 30 с лишним лет.
В 1994 году вышло новое издание DSM, и туда попытались добавить новый диагноз, но ничего не вышло: результаты исследований показали, что более 92 % клиентов с комплексным ПТСР соответствуют также критериям ПТСР, – совсем неудивительно, учитывая количество общих для двух расстройств симптомов. То, что Герман увидела как новую диагностическую категорию, создатели DSM отнесли к тяжелым, сложным случаям ПТСР – но не выделили в качестве отдельного расстройства[45].
Ситуация изменилась лишь с выходом 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) – в ней впервые появилось комплексное[46] ПТСР. Чтобы добавить его, создатели классификатора урезали симптоматику ПТСР: теперь она включает только перепроживание, избегание и ощущение угрозы. Люди страдают комплексным ПТСР, если вдобавок к этому у них наблюдаются сложности с регуляцией эмоций, негативное восприятие себя и проблемы с построением отношений[47].
Таким образом, ситуация на сегодня выглядит немного сюрреалистично: в мире в целом кПТСР уже существует, а в США, где опираются на DSM-5, его нет – там все перечисленные симптомы по-прежнему относят к ПТСР. То, какой у вас диагноз, зависит от того, в какой части света вы находитесь!
Масштабных исследований, посвященных распространенности комплексного ПТСР, мало – в том числе и потому, что в США его все еще «не существует». Согласно исследованию, проведенному в Германии, распространенность кПТСР среди всех людей по стране составляет всего около половины процента. При этом цифра для ПТСР – 1,5 %[48]. Если смотреть, как часто развивается кПТСР у тех, кто пережил продолжительные травмирующие ситуации, цифры выглядят совсем иначе. Системный обзор пяти исследований о жертвах современного рабства показал, что 41 % людей, переживших такой опыт, сталкивается с комплексным ПТСР, а около 14 % – с ПТСР[49]. Другое интересное исследование провели в Южной Корее: в нем сравнивали распространенность кПТСР и ПТСР среди людей, переживших в детстве различный неблагоприятный опыт: насилие, пренебрежение и тяжелые семейные обстоятельства. Симптомы 6,8 % участников соответствовали критериям ПТСР и 26,4 % участников – кПТСР[50].
ПТСР и кПТСР имеют общие базовые симптомы: оба диагноза подразумевают перепроживание травматического события в кошмарах или наяву в форме флешбэков и интрузий, избегание мыслей, мест, людей и событий, которые напоминают о травме, а также непрерывное ощущение угрозы и небезопасности. Подробнее про них мы рассказали выше, в части, посвященной ПТСР. Теперь опишем симптомы, которые свойственны именно комплексному ПТСР.
Все люди иногда испытывают интенсивные эмоции, но при кПТСР они – постоянная часть жизни. Сильная эмоциональная реакция может возникать даже на небольшие неприятные события. Приступы физической агрессии, суицидальные мысли, самоповреждения, деструктивное поведение, зависимости от алкоголя и наркотиков, диссоциативные симптомы и эмоциональное онемение – распространенные стратегии выживания для людей, которые испытывают сокрушительно интенсивные эмоции. Еще одна составляющая проблем с эмоциональной регуляцией – неспособность испытывать удовольствие, радость и другие приятные эмоции.
Как это может выглядеть? Допустим, вы каждое утро добираетесь на работу на автобусе. Этим утром произошел сбой на линии, и ваш автобус отменили. Вам приходится бежать к метро, вы знаете, что опоздаете на работу. Любой бы в такой ситуации занервничал, но люди с эмоциональной дисрегуляцией почувствуют не просто обеспокоенность, а экстремальную тревогу, стыд, злость на обстоятельства, все это будет щедро приправлено мыслями о собственной никчемности, за которыми последуют отчаяние и вина. И так происходит в любой ситуации. Такая жизнь напоминает прогулку по минному полю – никогда не знаешь, в какой момент эмоции вдруг разорвут тебя на части.
Люди с кПТСР чувствуют себя поломанными, неправильными, глубоко отличными от окружающих. Постоянный стыд за себя и чувство вины за любые мелочи, ненависть, презрение и отвращение к себе могут быть привычными и частыми эмоциональными состояниями. Также вклад в собственный негативный образ вносят ощущение беспомощности, никчемности, восприятие себя проигравшим, неудачником, жертвой.
В качестве примера можно вернуться к описанной выше ситуации с автобусом, который отменили. Очевидно, что произошедшее не ваша вина и вы не можете управлять ситуацией, не так ли? Тем не менее мысль о том, что ваши коллеги и начальник будут недовольны, заставляет вас съежиться от чувства вины и жгучего стыда за себя и за обстоятельства, которые вы никак не можете контролировать. Потому что, если в глубине души вы убеждены, что вы плохой человек (и это ощущение тянется из опыта травмы), любое событие может служить дополнительным подтверждением.
Недоверие к людям и ощущение угрозы могут вести к изоляции, поддержанию большой дистанции в отношениях или, напротив, к постоянному поиску спасителя в лице партнера. Сложности в этой сфере могут касаться и романтических, и дружеских, и любых других типов человеческих отношений. Людям с кПТСР бывает страшно сохранять близость с другими людьми, какую бы роль те ни играли в их жизни.
Распространенные симптомы кПТСР включают:
• диссоциацию, которая может возникать как реакция на любую угрозу или как ответ на события, напоминающие о травме;
• искаженное восприятие автора насилия: человек, причинивший вред, может казаться всесильным, отношения с ним – невероятно важными или, например, главной целью в жизни может стать месть обидчику[51];
• суицидальные мысли и попытки;
• злоупотребление алкоголем и наркотиками;
• симптомы депрессии;
• психотические симптомы – подозрительность, паранойя, непривычные или чрезвычайно интенсивные идеи, которые никак не стыкуются с реальностью;
• жалобы на физическое здоровье;
• потеря ощущения смысла жизни и веры – религиозной или же просто в собственное будущее;
• ощущение отчаяния и безнадежности;
• избыточное, полностью поглощающее человека фантазирование, которое может ощущаться как зависимость[52].
Симптомы комплексного ПТСР обычно более устойчивы и тяжелы, чем симптомы обычного ПТСР.
кПТСР может развиваться в любом возрасте, как и ПТСР. При этом дети наиболее уязвимы к нему.
У детей кПТСР выражается в первую очередь в проблемах с учебой и выполнением повседневных задач: сохранением внимания, способностью действовать последовательно. Проблемы с регуляцией эмоций и построением отношений могут выражаться в актах агрессии, направленных на себя и окружающих, опасном поведении (например, когда ребенок перебегает дорогу на красный свет светофора, убегает ночью из дома и блуждает по району), признаках регресса в развитии (например, когда ребенок прекращает говорить). У детей также может развиваться диссоциация и избегание ситуаций и вещей, которые вызывают любые, в том числе положительные, эмоции.
Если насилие против ребенка осуществляли родители и опекуны, то последствием травматического опыта может стать дезорганизованный стиль привязанности в дальнейшей жизни: постоянные колебания между отчаянной потребностью в близости, агрессией в адрес близкого и попытками срочно разорвать отношения.
В подростковом возрасте основными признаками кПТСР становятся злоупотребление алкоголем и наркотиками, высокорисковое поведение (самоповреждения, небезопасный секс и т. д.) и проявления агрессии[53].
Так же, как и с ПТСР, диагностические критерии для кПТСР мы приводим по Международному классификатору болезней (МКБ-11).
Диагноз комплексного посттравматического расстройства ставят при наличии следующих критериев:
1. Воздействие очень страшного, болезненного события или серии из таких событий. Когда категория кПТСР только появилась, в качестве подобных событий рассматривали в первую очередь травматические эпизоды в детском возрасте, а точнее сексуализированное насилие в отношении детей. Однако за последние 20 лет набралось достаточное количество свидетельств, что спектр событий шире, а их воздействие и во взрослом возрасте способно приводить к тем же симптомам, значит, тоже может называться кПТСР. Во взрослом возрасте речь также идет либо о сериях тяжелых эпизодов, либо о растянутой во времени травмирующей истории, когда человек находится во власти преступника, физически или эмоционально. К таким событиям относят нахождение в плену, в концентрационных лагерях, в рабстве, в ситуации домашнего насилия, в условиях геноцида и т. д.[54]
2. После травматического события развиваются все три основных симптома стандартного ПТСР и длятся минимум несколько недель.
a. Перепроживание травматического эпизода в форме флешбэков, интрузивных воспоминаний или кошмаров. Симптомы перепроживания должны сопровождаться сильными негативными эмоциями, близкими к тем, которые возникали при само́м травматическом событии, и ощущаться как перегружающий, тяжелый опыт. Просто воспоминаний и прокручивания в голове мыслей о травме недостаточно, чтобы считать это симптомом перепроживания.
b. Осознанное избегание напоминаний о травмирующем событии. Оно может быть внутренним, когда человек старается не думать о прошлом, или внешним, когда он пытается не сталкиваться с людьми, предметами и местами, которые напоминают о травме.
c. Постоянное ощущение угрозы и как следствие – настороженность и острая реакция на стимулы вроде вздрагивания от неожиданных звуков. Здесь есть небольшое отличие от стандартного ПТСР: при кПТСР кроме чрезмерно острой реакции может, напротив, присутствовать заторможенность. Например, при неожиданном звуке человек замирает и как будто сквозь сон пытается пошевелиться.
3. Есть тяжелые и постоянные проблемы с регуляцией эмоций. Это может быть чрезмерная реакция на незначительные события, приступы агрессии, безрассудное или саморазрушительное поведение, эмоциональное онемение.
4. Устойчивые убеждения о собственной ущербности или никчемности, которые сопровождаются глубоким и всепроникающим чувством стыда, вины или беспомощности перед проблемами.
5. Постоянные трудности с поддержанием отношений. Избегание близости, дистанцирование от других, будто бы отсутствие интереса к отношениям и социальной активности в целом. У некоторых людей с кПТСР время от времени могут возникать чрезвычайно интенсивные отношения, которые сложно поддерживать.
6. Все это приводит к проблемам во всех значимых областях жизни, и если человеку и удается решать их, то только благодаря огромным усилиям.
Диагноз кПТСР (как и любые другие психиатрические диагнозы) имеет право ставить только врач-психиатр после проведения всестороннего обследования, которое включает и стандартизированные опросники, и интервью для сбора всей релевантной информации.
В группах терапии комплексного ПТСР, которые мы ведем, рассматривается тема, посвященная психообразованию. Мы подробно рассказываем о диагнозе и о том, как он влияет на людей, о симптомах и реакциях на травму. Очень часто участники групп говорят что-то вроде: «Выходит, вся моя личность, то, что я считала своими чертами характера, – всего лишь симптомы травмы?!» И это в самом деле может ощущаться таким образом. Когда выясняется, что наши черты, которые мы воспринимали частью собственной идентичности, основаны на травматическом опыте из прошлого, это может быть большим потрясением. Но еще это не правда, даже если в моменте кажется иначе. Мы всегда больше, чем любой диагноз. Никакая статья из МКБ не способна описать человеческую личность полностью, во всей ее сложности. Наконец, мы способны менять в себе то, что нам не нравится, – по крайней мере, в некоторой степени. И это дает надежду.
• Последствия травмы могут быть менее или более обширными, затрагивать только чувство безопасности и эмоциональную сферу человека или же влиять на всю его личность.
• Более обширными симптомы бывают, когда травматические события длились долго, повторялись в течение длительного времени, повлияли на психику в детском возрасте, очень серьезно подорвали доверие к миру и вселили сомнения в то, что жизнь имеет смысл.
• Мировое научное сообщество так и не пришло к общему мнению о том, считать ли ПТСР и кПТСР проявлениями одного диагноза или разными расстройствами. Это скорее формальный вопрос: никто не отрицает, что у кого-то симптомов меньше, как при ПТСР, а у кого-то больше, как при его комплексной версии.