Работа психологов и психиатров была бы куда проще, если бы на человека приходилось строго одно психическое расстройство за раз. Но, к сожалению, это не так: люди могут страдать от нескольких болезней одновременно. Специалисты называют этот феномен коморбидностью. Накладываясь друг на друга, расстройства могут дополнительно ухудшать состояние человека. Кроме того, при наличии нескольких заболеваний психиатрам обычно сложнее поставить правильный диагноз и назначить подходящее лечение.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство очень редко диагностируется само по себе. По данным одного из исследований, люди с кПТСР соответствуют в среднем критериям шести (!) психических расстройств, помимо посттравматического[55]. Среди них пограничное расстройство личности (100 %), депрессия (86–92 %), социальное тревожное расстройство (50–68 %), паническое расстройство (45–58 %), генерализованное тревожное расстройство (42–59 %), избегающее (тревожное) расстройство личности (42–58 %), зависимости (25–45 %), параноидальное расстройство личности (17–21 %) и расстройства пищевого поведения (14–25 %). Многие соответствуют также критериям диссоциативных расстройств[56].
К конкретным диагнозам мы вернемся позже, а пока давайте поговорим о том, как может выглядеть сочетание нескольких диагнозов у одного человека.
Если помните, Маша пережила в детстве жестокое обращение со стороны родителей, травлю в школе и сексуализированное насилие со стороны врача во взрослом возрасте. Сейчас, спустя годы, у нее есть все симптомы кПТСР: она испытывает флешбэки, когда вынуждена обращаться за медицинской помощью, ей снятся кошмары о родителях, преследующих ее, она избегает сексуальной близости и готова на нее только в состоянии алкогольного опьянения. Ее эмоции подобны качелям, которые стремительно раскачиваются от ярости до эйфории. В ее личной жизни то появляются, то исчезают мужчины, с каждым из которых, по ее убеждению, у нее ничего не получится. Если вдруг появляется намек на большее сближение, Маша находит поводы завершить отношения.
Помимо очевидно травматических симптомов, есть у Маши и те, которые не вписываются в картину травмы, а накладываются сверху, усложняя состояние и добавляя проблем. Она много тревожится в повседневной жизни (у нее нет официального диагноза генерализованного тревожного расстройства, но, вполне вероятно, его могли бы поставить): любой звонок, разговор, новость может стать поводом для беспокойства и бесконечного обдумывания возможных негативных сценариев будущего. Также присутствует социальная тревога: на людях она всегда ведет себя натянуто, очень старается выглядеть классно, понравиться окружающим – и всегда боится, что ее осмеют, обесценят, раскритикуют. Встречаясь с друзьями, она обязательно выпивает, поскольку только так может расслабиться. Маша пьет алкоголь практически каждый день и плохо представляет свою жизнь без него. У нее бывают проблемы с памятью, иногда она продолжает пить наутро после того, как много выпила накануне вечером. Таким образом, можно говорить и об алкогольной зависимости.
Помимо всех этих сложностей, у Маши есть еще одна проблема, во многом определяющая ее жизнь: она страдает от нарциссического расстройства личности. Расстройства личности – ярко выраженные черты человека, которые, проявляясь в разных контекстах, осложняют жизнь, вызывают боль и добавляют трудностей. Нарциссическое расстройство личности характеризуется проблемами с эмпатией; люди, страдающие от него, колеблются между ощущением собственного превосходства над другими и осознанием собственной ничтожности, всепроникающим чувством стыда при мысли, что ничтожность может быть раскрыта, и – соответственно – бегут от близости, чтобы никто не узнал их мрачный секрет. Все это есть у Маши. Ее жизнь определяется перепадами настроения между чувством собственной исключительности и ощущением собственной ничтожности.
У Маши нет постоянной работы: ей сложно найти место, которое было бы, по ее мнению, ее достойно. Ей трудно работать много и в команде, соблюдать субординацию, поэтому, придя на новое место, она в скором времени увольняется сама или ее увольняют – так у нее появляется очередная история о людях, которые недооценили, использовали, унизили ее.
Маше сложно строить стабильные романтические отношения. Страх близости в ее случае связан сразу с двумя диагнозами – кПТСР и расстройством личности. Накладываясь друг на друга, они создают очень сильное стремление держать дистанцию: с одной стороны, так люди не смогут ее обидеть, с другой – не увидят ее темную сторону.
Она влюбляется в закрытых и недоступных мужчин с высоким статусом, восхищается ими и чувствует себя достойнее. Но если партнеры не соответствуют ее ожиданиям, не принимают ее безусловно, не готовы предложить заботу и помощь в любое время, Маша видит в этом жестокость и обесценивает все то хорошее, что раньше в них находила. Ее, как и других людей с нарциссическим расстройством, полностью поглощает вопрос о том, как чувствует себя она сама, и для того, чтобы обращать внимание на чувства партнера, просто не остается места. Вынесенное из детства ощущение, что людям плевать на ее чувства и что они намеренно хотят причинить ей боль, толкает ее в ту же сторону: она всегда ждет, что другие стремятся ее ранить, и постоянно размышляет, не произошло ли это уже.
Маше сложно строить близкие отношения и с друзьями. Всеми силами она стремится создать у них образ успешной, сильной и востребованной женщины. Если вдруг Маше кажется, что кто-то «раскрыл» ее (а кПТСР делает ее очень, очень бдительной и чуткой) – она тут же переходит в режим обесценивания, находит гору недостатков в этом человеке и разрывает с ним отношения. И прикладывает еще больше усилий, чтобы никто другой не смог приблизиться и увидеть ту ничтожность, которую она сама видит в себе. Как она это делает? Причиняет боль окружающим, эксплуатирует, ведет себя заносчиво и нападает ради защиты.
Собственные эмоции пугают ее – причиной этого служат и нарциссический стыд, и свойственный травме страх, что ее разрушит эмоциональная волна. Попытки глубоко анализировать свои эмоции вселяют в нее ужас. Наедине с собой ей страшно и одиноко, она не знает, чего хочет от жизни, и не понимает своих реальных возможностей: людям с нарциссическим расстройством свойственно плохо понимать, кто они на самом деле. Она тянется к красивой жизни, где она самодостаточна, влиятельна, любима, является примером для подражания, но в реальности ей не хватает сил преодолеть свой страх и стыд, чтобы начать свой путь к желаемому. Она саботирует свою жизнь и бежит от нее, осуждая и видя препятствиями всех вокруг, но не себя.
Симптомы травмы, нарциссического расстройства личности, тревожных расстройств, зависимости взаимно пересекаются, накладываются друг на друга, создавая общую картину.
Как так вышло? Почему такое в принципе происходит? Маша с самого детства столкнулась с огромным количеством боли, оставившей шрамы на ее психике, а ее разум пытался выжить в аду – внутреннем и внешнем. Со временем она усвоила, что безопаснее дистанцироваться от эмоций – как своих, так и чужих, что для защиты надо нападать первой, что сохранить свое «я» получается, если ставить себя выше других и требовать к себе особого отношения. Пока травма длилась, эти стратегии выживания помогали Маше. Но после стали причинять боль и усугублять проблемы.
В случае Маши, как и в случаях других людей, наличие сопутствующих расстройств влияет на клиническую картину:
• симптомы каждого из расстройств проявляются интенсивнее;
• расстройства длятся дольше и чаще возвращаются, даже если наступило улучшение;
• качество жизни становится ниже, чем при одном расстройстве;
• появляются нарушения в повседневном функционировании;
• терапия приносит меньший эффект[57].
Причина ситуации, когда человек собирает джекпот из психических расстройств, серьезнее, чем просто невезение. Есть несколько гипотез, почему так получается[58].
Самое простое объяснение: симптомы не уникальны для разных психических диагнозов, они совпадают и, таким образом, с одним набором симптомов можно соответствовать критериям нескольких расстройств.
Кроме того, заболевания могут следовать друг за другом. Развилось одно – и его черты становятся фактором риска для появления другого. Так, например, из панического расстройства вытекает депрессия (потому что жить с постоянными приступами ужаса тяжело), а из ПТСР – панические атаки.
И наконец, самая интригующая гипотеза заключается в том, что разные диагнозы могут иметь одну общую первопричину. Немного напоминает начало теории заговора, не так ли? В случае если первопричина существует, множество разных расстройств, возможно, являются всего лишь разными проявлениями одного, более общего. Есть много вариантов, как это называть (например, общим невротическим синдромом, очень олдскульно![59]). Но в любом случае речь идет о наборе черт, который повышает вероятность развития сразу многих расстройств. В том числе кПТСР[60].
Помимо того, что расстройства могут сопутствовать друг другу, они могут еще и притворяться друг другом. Например, при очень схожей клинической картине у двух человек могут быть разные расстройства – и им будет нужно разное лечение.
Вот пример: нарушения сна, раздражительность и трудности с концентрацией внимания могут присутствовать при депрессии, при генерализованном тревожном расстройстве и при ПТСР. И у человека могут быть как все три диагноза, так и только один из них.
Симптомы эмоциональной уязвимости, сложности с пониманием себя и самокритикой, которые есть у Маши, могут наблюдаться при комплексном ПТСР, некоторых (разных!) расстройствах личности, биполярном аффективном расстройстве. При этом биполярного расстройства у нее нет, а кПТСР и нарциссическое расстройство личности – есть. Как психиатру удалось это выяснить? Обращая внимание на нюансы, тонкие отличия между похожими симптомами.
Дальше в этой главе мы расскажем о тех расстройствах, которые часто или сочетаются с кПТСР, или очень похожи на него – настолько, что их сложно различить.
кПТСР и расстройства личности
У всех людей есть свои характерные черты личности – у каждого набор уникален, поэтому мы отличаемся друг от друга. У некоторых людей определенные черты (то есть паттерны поведения, модели мышления и реакции) почему-то формируются очень негибкими, интенсивными и часто создают проблемы. Иначе говоря, расстройства личности – это психические проблемы, для которых характерны паттерны мыслей, чувств и поведения, которые отклоняются от культурных норм, вызывают дистресс и мешают человеку в жизни. Эти паттерны обычно стойкие и не меняются со временем. Они могут влиять на то, как человек относится к себе и окружающим.
Наиболее близки к кПТСР два диагноза: это ПТСР и пограничное расстройство личности (ПРЛ)[61]. ПРЛ – психическое расстройство, которое характеризуется нестабильностью настроения, поведения и собственного образа. Люди с ПРЛ часто испытывают сильные и переменчивые эмоции. Они могут вести себя импульсивно, что часто ведет к проблемам на работе, в учебе или отношениях.
Люди с ПРЛ и кПТСР часто испытывают очень схожие переживания. Судите сами:
Расскажем чуть подробнее про различия между ПРЛ и кПТСР.
• При кПТСР первопричина расстройства – это длительный травматический опыт. При ПРЛ это особенности функционирования нервной системы (эмоциональные реакции слишком сильны и сохраняются надолго) плюс наличие критикующего, обесценивающего окружения[62].
• При кПТСР интенсивные эмоциональные реакции в первую очередь провоцируются напоминанием о травме. При ПРЛ – страхом быть покинутым и отвергнутым. Ситуация, когда «она не звонит уже целый час», может ощущаться как «она ненавидит меня и не хочет больше видеть».
• При всех сходствах проблемы в отношениях не идентичны. При ПРЛ попеременно происходят идеализация и обесценивание партнера, страх перед расставанием и агрессия сменяются периодами бесконечной близости. При кПТСР базовое недоверие людям – следствие травматического опыта, поэтому сближаться и открываться в отношениях бывает сложно.
• Самовосприятие различается. При комплексной травме негативное отношение к себе согласовано с травматическим опытом. Идеи о собственной беспомощности, виноватости, грязности и т. д. вытекают именно из травмы. У людей с ПРЛ самокритика может быть шире и самооценка во многом зависит от того, что происходит в отношениях: как будто бы без партнера не до конца понятно, кто ты такой и зачем нужен.
• Симптомы ПРЛ, как правило, стабильны, пока не начинают угасать к 30–40 годам. К этому возрасту многие адаптируются к жизни со своими эмоциями[63]. А вот симптомы комплексного посттравматического стрессового расстройства могут пропадать и возникать на протяжении жизни в зависимости от того, напоминает ли что-то сейчас о прошлых травмах.
Учитывая все сходства кПТСР и ПРЛ, очевидно, что ученые неоднократно задавались вопросом: а не идет ли речь об одном расстройстве, раз уж симптомы так близки?[64] Однако результаты исследований говорят, что разделение на разные диагнозы оправданно и значимо для выбора подходящей терапии[65].
Для нарциссического расстройства личности (НРЛ) характерны завышенная самооценка, ощущение собственного превосходства, ожидание особого отношения к себе. Люди с этим диагнозом поглощены фантазиями о собственной исключительности, успехе, власти, красоте, идеальной любви – и им крайне важно получать восхищение извне. В то же время их самооценка имеет второй полюс: при малейшем намеке на критику люди с НРЛ проваливаются во всеобъемлющий стыд и испытывают ощущение собственной ущербности. Им сложно строить отношения, потому что они боятся подпускать кого-то слишком близко: вдруг люди увидят ту самую темную, дефективную сторону? Им трудно испытывать эмпатию в адрес окружающих, понимать их чувства. Они склонны относиться к людям вокруг себя как к инструментам и использовать их в своих целях, чувствовать зависть и пренебрежение[66].
На примере Маши в начале главы мы описали, как может выглядеть человек с нарциссическим расстройством личности. НРЛ крайне стигматизировано, в его обладателях видят бессердечных чудовищ, от которых надо по возможности держаться подальше. Люди с НРЛ в самом деле часто причиняют своим близким сильную боль. При этом они и сами сильно страдают. Жить, постоянно переживая за свое эго и бросая все ценное в жизни в костер поддержания самоуважения, очень тяжело. И те, кому повезло понять свое состояние и обратиться за помощью, бывают счастливы измениться.
Для биполярного аффективного расстройства (БАР) свойственны резкие перепады настроения и уровня энергии. Люди с этим диагнозом испытывают периоды мании или гипомании – это эпизоды подъема, когда есть и спать хочется меньше, самооценка выше, общаться тянет больше, а также нарастают суетливость и проблемы с концентрацией. За ними, как правило, следуют депрессивные эпизоды, когда происходит эмоциональный спад: теряется интерес к жизни, способность получать удовольствие, падает уровень энергии, самовосприятие становится негативным. Появляется чувство собственной никчемности и вины. И кПТСР, и БАР связаны с нарушением эмоциональной регуляции, с сильными и непостоянными эмоциями, импульсивностью и проблемами с поддержанием стабильных отношений. Иногда эти состояния сложно различить.
Травматические переживания, особенно в детстве, могут играть роль в возникновении или усугублении симптомов биполярного расстройства у людей с биологической предрасположенностью к нему[67]. Переживание травмы порой повышает чувствительность к стрессу и долгосрочно влияет на стабильность настроения.
При этом ведущую роль в развитии БАР играет все же генетическая предрасположенность, а не внешние факторы, как при кПТСР.
Мама Яны умерла при родах, а бабушка говорила девочке, что это она убила ее дочь своим появлением на свет да еще и уродилась больной и ни на что не годной. У Яны действительно было много болезней, значительную часть детства она провела в больнице. Некоторые врачи и медсестры были доброжелательны и поддерживали ее, другие – похожи на живодеров. Яна пережила достаточно издевательств над собой и другими со стороны медперсонала, так что больницы навсегда стали ее главным ужасом. Ей снились ночные кошмары – о том, как ей промывали пазухи носа и как снимали без анестезии послеоперационные швы, и она кричала, кричала без конца.
В подростковом возрасте к воспоминаниям и переживаниям из детства в больницах добавилось острое ощущение безнадежности будущего, мир казался бессмысленным, серым и ненавистным, а сил жить дальше не было.
Однажды летом, когда Яне было 16, бабушка отправила ее в детский лагерь. Когда Яна садилась в поезд, все, чего ей хотелось, – чтобы от нее все отстали и дали ей лечь на полку. Поезд ехал сутки, и Яна вышла из него другим человеком. Куда-то пропали все ее страхи и сомнения, ей захотелось стать лидером отряда, к концу первого дня она перезнакомилась со всеми ребятами в лагере. Ко второму дню у нее уже завязались романтические отношения с двумя парнями, она получила выговор от директора лагеря за ночное купание и украла алкоголь из магазинчика по соседству. Яна вспоминает, что жила в то время на полную катушку, как никогда раньше, а затем однажды утром проснулась и физически не смогла встать с кровати – тело как будто ей не принадлежало.
К своим 25 годам Яна пережила еще парочку таких ярких эпизодов, как в лагере. Сразу после них она словно проваливалась на несколько месяцев в глубокую яму, лишаясь сил и желания жить. Когда перепадов настроения не было, Яна постоянно чувствовала себя на взводе, ей сложно было сосредоточиться на настоящем, она как будто бы постоянно забегала вперед и ждала подвоха, ужасного исхода в любой ситуации. Она беспокоилась, когда нужно было пойти в новое место, когда партнер не отвечал на сообщение в течение 20 минут, когда бабушка не брала трубку после первого гудка во время ежедневного созвона. Каждый раз Яна думала, что с близкими случилось что-то плохое.
Как и другие герои этой книги, Яна в какой-то момент устала и обратилась за помощью. Ей диагностировали кПТСР из-за длящейся медицинской травмы, биполярное аффективное расстройство и генерализованное тревожное расстройство.
Травматические переживания могут вести к возникновению или обострению тревожных расстройств. Триггеры, связанные с травматическим событием при кПТСР, также могут активировать симптомы тревоги.
Комплексная травма и тревожные расстройства имеют ряд общих симптомов:
• чрезмерное беспокойство по разным поводам (когда человек думает сразу о миллионе возможных плохих сценариев и последствий);
• повышенная бдительность и возбуждение (никогда нельзя расслабиться, все время нужно следить за тем, что творится вокруг);
• постоянное ощущение угрозы;
• склонность избегать того, что кажется опасным, – даже если понятно, что это лишь иррациональное ощущение и никакой опасности в реальности нет;
• раздражительность (понятное следствие того, что нервы все время на пределе);
• трудности с концентрацией внимания;
• нарушения сна.
Тревожные расстройства – название категории, куда входит много разных диагнозов. Из них с комплексной травмой больше всего пересекаются генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и социальное тревожное расстройство.
Юля пришла в терапию через пару месяцев после случая сексуализированного насилия со стороны преподавателя в университете.
Каждый день ее преследовали яркие флешбэки и интрузивные мысли. Юля пыталась отвлекать себя, напоминала себе, что это уже в прошлом, но картины произошедшего возвращались снова и снова, и каждый раз она чувствовала, как будто ситуация повторяется. Это случалось и пока она была на учебе, и особенно когда оставалась одна, перед сном. Из-за этого она почти перестала спать и старалась либо смотреть сериалы до утра, либо приглашала друзей переночевать у нее. Любые намеки на близость и телесный контакт с партнером приводили ее в ужас. Она почти перестала ходить на лекции, потому что даже вероятность встречи с преподавателем казалась невыносимой. Сердце выпрыгивало из груди, когда она шла по коридорам вуза, озираясь вокруг, чтобы заметить его первой и успеть убежать. Юля стала носить более свободную, мешковатую одежду и все равно чувствовала себя слишком беззащитной и будто недостаточно спрятанной. Даже когда она не думала о травме, ей было тяжело сосредоточиться на том, что́ делает. Внимание быстро перескакивало с предмета на предмет. Мысли разбегались, как тараканы, когда она пыталась целенаправленно обдумать что-то. Начались проблемы с памятью – во-первых, Юля с трудом могла вспомнить саму историю травмы (такое бывает очень часто), во-вторых, даже повседневные вещи вроде списка покупок в магазине моментально вылетали из головы.
Юля – аутистка, это значит, что даже без всякого травматического опыта для нее было характерно залипать на какой-то мысли. Людям с расстройствами аутистического спектра часто свойственна ригидность мышления, когда тяжело перестать думать о чем-то конкретном, мысли становятся навязчивыми и к ним сложно отнестись критически. Во время наших сессий Юля часто, долго, раз за разом говорила: «Я не понимаю, что со мной происходит, я просто не могу этого понять, что происходит со мной? Я не понимаю». На этот вопрос не удавалось найти ответ, потому что не было такого ответа, который заставил бы Юлю отпустить внутренний ужас и фрустрацию: она чувствовала, что ее мозг и тело действуют помимо ее воли. Умом она понимала, что история, которая случилась с ней, была скверной, но она закончилась, осталась в прошлом, и не может быть никакого оправдания или адекватного объяснения тому, что призраки этих событий продолжают ее преследовать.
Нейроотличность – естественные различия в функционировании нервной системы человека, и это понятие охватывает целый ряд состояний: расстройства аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), дислексию, синдром Туретта и другие особенности развития нервной системы.
Расстройство аутистического спектра (РАС) – это спектр состояний, который влияет на то, как человек мыслит, общается и взаимодействует с другими людьми и с миром.
И у людей с кПТСР, и у аутистов бывают трудности с формированием и поддержанием отношений, сложности с пониманием социальных сигналов. Следствием является ощущение своей чуждости и инаковости.
При кПТСР может быть трудно описывать свои эмоции, особенно когда дело касается обсуждения травмирующих событий, а при РАС проблемы с пониманием собственных эмоций – одна из типичных сложностей.
Сенсорная чувствительность – еще одна общая черта кПТСР и РАС. Оба расстройства могут влиять на сенсорную систему, может проявляться повышенная (гиперчувствительность) или пониженная (гипочувствительность) чувствительность к сенсорным стимулам. Гиперчувствительность выражается обычно в острой реакции на яркий свет, громкие звуки, резкие вкусы и т. д. Гипочувствительность, напротив, – в употреблении более острой и пряной еды, походах на рейв-вечеринки и оформлении квартиры в ультраярких цветах. У людей с кПТСР сенсорная чувствительность может развиваться в результате травмы, в то время как у людей с РАС она связана с особенностями развития мозга и присутствует с рождения[68].
Проблемы с регуляцией эмоций распространены как при кПТСР, так и при РАС. Про непостоянство эмоционального состояния при кПТСР мы уже знаем. Люди с РАС могут точно так же испытывать трудности с регулированием своих эмоций, эмоциональное онемение, раздражительность и перепады настроения.
Характерное для РАС повторяющееся поведение или специальные интересы, сфокусированность на любимом деле и заинтересованность им (вспомним поезда Шелдона Купера в «Теории Большого взрыва») наблюдаются и при кПТСР, хоть и по другой причине. При кПТСР повторяющееся поведение – способ справиться и сохранить чувство контроля (настрой, отлично переданный Иосифом Бродским в стихотворении «Не выходи из комнаты, не совершай ошибку»)[69]. При РАС повторяющееся поведение объясняется спецификой устройства нервной системы.
Диссоциация – процесс, при котором человек испытывает разъединение со своими мыслями, чувствами, воспоминаниями или идентичностью или отстраненность от них. Это защитный механизм, который срабатывает в ответ на интенсивные переживания, позволяя отключиться от тяжелого опыта. Во время диссоциации человек чувствует себя оторванным от своего окружения или собственного тела, как будто он наблюдает за собой со стороны. Хорошей метафорой для диссоциации может быть отключение электроэнергии, когда электростанция работала на износ и сеть оказалась перегружена настолько, что выбило пробки и свет погас во всем городе.
Существует несколько типов диссоциативных расстройств (например, диссоциативное расстройство личности, диссоциативная амнезия или расстройство деперсонализации/дереализации). Их симптомы включают нарушения в сознании, памяти, самоидентификации или восприятии окружающей среды. Эти расстройства приводят к пробелам в памяти, проблемам с идентичностью или чувству отстраненности от себя или мира. Диссоциация очень часто сопровождает комплексную травму, и мы нередко упоминаем ее в этой книге.
Доводилось ли вам слышать о диссоциативной фуге? В этом состоянии человек внезапно забывает, кем он был, и начинает жить новую жизнь с чистого листа. Память о своем прошлом и идентичности полностью исчезает. Он может взять другое имя, найти новую работу, завести новую семью и создать новую историю жизни, которая не имеет никакого отношения к оригинальной личности. Во время этих эпизодов человек не способен вспомнить свою прошлую жизнь. Такое состояние может длиться годами и десятилетиями.
Эпизоды диссоциативной фуги обычно вызваны сильным стрессом или травмой. Они носят временный характер, а когда эпизод заканчивается, человек «просыпается» и не помнит того, что было с ним раньше.
Стоит упомянуть ряд расстройств, которые обычно идут вместе с комплексной травмой.
Вот лишь некоторые примеры расстройств этой категории:
• бессонница (когда заснуть не выходит);
• гиперсомния (чрезмерная сонливость днем или слишком долгий сон ночью);
• апноэ во сне (нарушения дыхания, а точнее его временное прекращение);
• отсутствие восстановительного сна, когда человек спит достаточно, но все равно просыпается разбитым;
• нарколепсия (неконтролируемые эпизоды засыпания в течение дня и внезапная потеря мышечного тонуса);
• синдром беспокойных ног (двигательное расстройство с ощущением мурашек, покалывания или зуда глубоко в ногах);
• парасомнии (лунатизм, ночные кошмары, разговоры во сне и др.).
Люди с нарколепсией могут испытывать яркие галлюцинации и сонный паралич, когда они временно не могут двигаться или говорить во время засыпания или пробуждения.
Нарколепсию вызывает дефицит химического вещества мозга под названием гипокретин, оно помогает регулировать циклы сна и бодрствования.
Если вы ценитель мыльных опер, то вам знакомо имя Эды Йылдыз из турецкого сериала «Постучись в мою дверь», которая падала головой в тарелку из-за нарколепсии.
Аддиктивные расстройства часто идут бонусом к другим психическим заболеваниям и очень часто сопутствуют травме. Избегание – один из обязательных симптомов комплексной травмы, а наркотики или алкоголь дают возможность (ложную, опасную и краткосрочную) максимально отстраниться от всего, что вызывает тревогу и беспокойство.
Лю́бите шоколад? Знайте, что он содержит вещество теобромин, которое похоже на кофеин и обладает мягким стимулирующим действием. Употребление шоколада в умеренных количествах безопасно для большинства людей, а если съесть очень много, то можно испытать чувство эйфории, напоминающее очень мягкое и недолговечное ощущение «под кайфом».
Нервная булимия (то есть эпизоды переедания с последующей «компенсацией»), расстройство компульсивного переедания и нервная анорексия (то есть отказ от еды или жесткие ограничения питания) могут развиваться вместе с травматическим расстройством, часто в результате сложного взаимодействия между травмой и хаотичным пищевым поведением.
Первое описание нервной анорексии относится к XII веку: в «Житии святой Екатерины Сиенской» рассказывается история молодой девушки, которая отказывалась есть из-за своего стремления к религиозной чистоте.
Патологическая, или неадаптивная, мечтательность (англ. maladaptive daydreaming) не считается диагнозом и отсутствует в медицинских классификациях расстройств. Тем не менее этот психологический феномен вполне реален и активно изучается. Патологической мечтательностью называют яркую фантазийную жизнь, которая выходит за рамки обычных мечтаний, часто мешая повседневным делам. И, безусловно, она связана с комплексной травмой[70].
• Человек погружен в сложносочиненные и яркие грезы наяву, максимально избегая внешнего мира. Например, можно представлять себе жизнь с интересными и доброжелательными друзьями и проигрывать в голове картины чудесного времени вместе (как в фильме «Воображаемые друзья», когда главная героиня помогает несуществующим друзьям найти их детей, совсем забыв о реальном мире). Или, скажем, жить с эльфами и гномами в Средиземье, в то же время на автомате выполняя скучные повседневные дела.
• Мечтания сложно контролировать. Даже когда они мешают выполнению важных задач и отношениям с реальными близкими людьми, вынырнуть из фантазий порой бывает тяжело.
• Есть сильная эмоциональная привязанность к воображаемому миру и вовлеченность в него.
• Погруженность в мечты ведет к дистрессу. Он может возникать, например, когда девушка выдумывает себе отношения с известным актером, «живет» с ним душа в душу, а потом начинается драма, происходит ссора, расставание, и вот она ходит целую неделю на свою реальную работу в своей обычной реальной жизни грустная и обиженная на него, думая, какой он негодяй. С другой стороны, реальная жизнь тоже временами все-таки вынуждает в нее возвращаться, и посещение бухгалтерии в разгар рабочего дня после увлекательного магического квеста способно вогнать в депрессию кого угодно, даже Гэндальфа.
Патологическая мечтательность часто развивается в раннем возрасте и может быть ответом на неблагоприятные или травмирующие условия среды, от которых хочется убежать, – в этом она пересекается с комплексной травмой.
Может быть, вы слышали про фильм «Страна приливов» или даже смотрели его? Главная героиня, маленькая девочка, живет с наркозависимыми родителями, а потом и вовсе остается одна в не самом дружелюбном месте, и яркий, насыщенный фантазийный мир, в котором она живет, – практически все, что у нее есть. Сюжет «Страны приливов» – очень хорошая иллюстрация того, как может выглядеть патологическая мечтательность.
Отец бил Лешу ремнем так часто, что синяки на теле не успевали заживать, а мать ругала и оскорбляла сына. По его словам, лет с пяти-шести он начал ощущать себя ненужным и плохим. Когда мальчик пошел в школу, к насилию в семье добавилась травля: одноклассникам, как вспоминает Леша, он казался «зашуганным и странным». В какой-то момент даже учителя начали подтрунивать над ним и вместо имени использовали издевательскую кличку, которую ему дали ребята. К старшей школе травля стала более жестокой: Лешу буквально скручивало от ужаса еще накануне следующего школьного дня, и приходилось придумывать отговорки, чтобы пропускать занятия. Ему становилось все тяжелее. Мальчик постоянно проигрывал в голове образы прошлых издевательств, он боялся, потел, ему было тяжело дышать, у него болел живот, потом начались и другие необъяснимые боли. К девятому классу его тело болело почти постоянно, он страдал от сильных желудочных колик и диареи. Ему не к кому было обратиться за поддержкой, в школе над ним издевались, дома его ругали, каждый день был наполнен физической болью – он чувствовал безнадежность и подавленность.
Сейчас Леша повзрослел, родители и одноклассники больше не присутствуют в его жизни. И, несмотря на это, он постоянно чувствует себя в опасности, ему кажется, что кто-то может подойти к нему и ударить. Леша старается не посещать людные мероприятия, ненавидит все, что связано с учебой, не переносит людей, обладающих властью. Бо́льшую часть времени он проводит дома, работая удаленно. Он постоянно чувствует усталость. Сон, кажется, никогда не наполнял его бодростью, и он спит, просто чтобы «убить время». Он часто работает из кровати из-за сковывающей боли в мышцах и суставах. Леша часто меняет работу из-за регулярных приступов мигрени. Они выключают его из жизни на несколько дней, а потом еще неделю он не может нормально соображать и концентрировать внимание. Когда ему нужно прийти на встречу, за несколько дней до события у него начинаются боли в животе и диарея. Он перестает есть. В какой-то момент Леше было так плохо, что его забрали на скорой в больницу. Ему повезло, и врачи смогли разобраться, что телесная боль связана с психическим состоянием. Позднее психиатр поставил Леше диагноз кПТСР и сказал, что у него также есть симптомы соматоформных расстройств, фибромиалгии и синдрома раздраженного кишечника.
При этом диагнозе сильная, необъяснимая усталость длится не менее шести месяцев и сопровождается определенным набором симптомов[71]:
• сильная, изнуряющая усталость, силы не восстанавливаются после отдыха;
• ощущение разбитости, которое сохраняется после сна;
• усиление симптомов усталости и повышенная утомляемость после нагрузки – физической или умственной;
• трудности с концентрацией внимания, ясностью сознания, когнитивной обработкой информации, подбором правильных слов или решением проблем, такое состояние называют «затуманенным мозгом»;
• боль в мышцах и суставах;
• частые или хронические головные боли, включая мигрень.
Фибромиалгия – сложное хроническое болевое расстройство. Она проявляется скелетно-мышечной болезненностью во всем теле, усталостью, нарушениями сна, когнитивными трудностями (их обычно называют фиброзным туманом) и нарушениями настроения[72]. Люди с кПТСР могут иметь повышенный риск развития фибромиалгии.
Для синдрома раздраженного кишечника (СРК) характерны повторяющиеся боли или дискомфорт в животе и изменения в работе кишечника (диареи, запоры). Первопричина расстройства – стресс, в основе которого лежит повышенное внимание к внутренним ощущениям и различным проявлениям тревоги в теле[73].
Хронические болевые расстройства – состояния, при которых человек испытывает постоянную или возвращающуюся боль, и она длится долго, обычно от трех месяцев или более. Такие расстройства – распространенное сопутствующее заболевание у людей с кПТСР. Они могут проявляться в виде постоянных головных болей, болей в спине, суставах или других формах постоянной боли[74].
Мигрень – неврологическое расстройство, при котором возникают повторяющиеся головные боли, выводящие человека из строя своей интенсивностью и продолжительностью. Часто они сопровождаются тошнотой, рвотой и повышенной сенсорной чувствительностью[75].
Опрос пациентов с мигренями показал, что очень многие из них в своей жизни сталкивались с травматическим опытом, а другое исследование продемонстрировало, что среди ветеранов военных действий головные боли – очень распространенное явление[76].
• Комплексное ПТСР может сочетаться с многими другими расстройствами. Обычно сопутствующих расстройств больше одного.
• Часть из сопутствующих расстройств очень близки по симптомам, вроде пограничного расстройства личности.
• Некоторые сопутствующие расстройства могут быть следствием жизни с кПТСР, это относится к депрессивным и тревожным расстройствам, зависимостям, соматическим расстройствам.
• Наличие сопутствующих расстройств усложняет диагностику, делает состояние человека хуже, а терапию – более длительной.