Начата внутривенная терапия. Клетки опухоли в легких отзываются на лечение. Пациент проходит мучительный режим множественных цитотоксических препаратов. Однако во время лечения одна из опухолевых клеток приобретает еще одну мутацию, которая обеспечивает ей устойчивость к лекарствам. Через несколько месяцев после начала лечения опухоли проявляются повсюду — в легких, костях, печени. Утром 17 октября 2004 года, одурманенный болеутоляющими наркотиками, пациент умирает на больничной койке в Бостоне, в окружении жены и детей. Крошка асбеста все так же покоится в дальнем уголке легких. Больному семьдесят шесть лет.
Я начал этот рассказ, как гипотетическую историю рака. Гены, канцерогенез и последовательность мутаций в этом ряду были чисто гипотетическими, зато персонаж — совершенно реальным. Это был первый пациент, умерший на моем попечении, когда я проходил практику по онкологии в Массачусетской клинической больнице.
Как я уже говорил, медицина начинается с рассказов. Пациенты рассказывают свои истории, описывая болезнь, — врачи рассказывают другие истории, чтобы понять ее. Наука, в свою очередь, берет слово, пытаясь найти объяснение болезни. История возникновения одного рака — канцерогены, вызвавшие мутации в генах, запустившие каскады сигнальных путей в клетках, проходящих неизбежные циклы мутаций, отбора и выживания, — представляет собой наиболее убедительное наше представление о том, как зарождается рак.
Осенью 1999 года Роберт Вайнберг посетил онкологическую конференцию на Гавайях. Однажды днем они с онкологом Дугласом Ханаханом гуляли по наслоениям лавы в горах, пока не оказались у кратера вулкана. Разговор их был исполнен досады и разочарования. Слишком уж долго о раке рассуждали точно о несуразном хаосе. Биологические характеристики опухолей отличались ярким разнообразием, словно отрицая любую возможность упорядоченной организации. Складывалось впечатление, что для них не существует никаких общих правил.
Однако Вайнберг и Ханахан знали, что открытия двух минувших десятилетий предполагают глубинные правила и общие принципы. Глядя раку в лицо, биологи осознавали, что за поразительным разнообразием кроются общие модели, гены и сигнальные пути. В январе 2000 года, через несколько месяцев после прогулки к кратеру вулкана, Вайнберг и Ханахан опубликовали обзорную статью «Отличительные признаки рака», в которой суммировали все эти правила. Это была честолюбивая и культовая научная работа, ознаменовавшая возвращение — после столетних блужданий — к давней теории Бовери о «единой причине карцином».
«Обсуждаются… правила, управляющие трансформацией нормальных человеческих клеток в злокачественные раковые. Предполагается, что исследования последних десятилетий обнаружили некоторое число молекулярных, биохимических и клеточных признаков — приобретенных способностей, общих для большинства, а возможно, что и для всех типов рака у человека».
Сколько же «правил» понадобилось Вайнбергу и Ханахану для описания ключевого поведения более сотни разнообразных типов и подтипов опухолей? Невероятный масштаб обсуждаемой проблемы был очевиден, а вот ответ оказался чрезвычайно лаконичен: шесть. «По нашим предположениям, обширный каталог генотипов раковых клеток отображает шесть основных изменений в физиологии клеток, которые в совокупности определяют злокачественный рост»:
1. Самодостаточность, независимость от сигналов роста: раковые клетки приобретают способность делиться автономно — патологическим митозом — благодаря активации таких онкогенов, как ras или myc.
2. Нечувствительность к сигналам, воспрещающим рост (ингибиторам роста): раковые клетки инактивируют гены-супрессоры опухолей, такие как ген ретинобластомы (Rb), в нормальных условиях останавливающие деление.
3. Ускользание от механизмов программированной гибели клеток (апоптоза): раковые клетки подавляют и инактивируют гены и сигнальные пути, в обычных условиях приводящие к гибели клетки.
4. Безграничный потенциал к делению: раковые клетки активируют специфические генные сигнальные пути, обеспечивающие им бессмертность даже после многих циклов деления.
5. Способность к ангиогенезу: раковые клетки приобретают свойство обеспечивать себе приток крови и кровеносных сосудов — опухолевый ангиогенез.
6. Тканевая инвазия и метастазы: раковые клетки приобретают способность мигрировать в другие органы и ткани, основывать там колонии, тем самым обеспечивая распространение опухолей по организму.
Примечательно, что эти шесть правил отнюдь не являются абстрактным описанием поведения раковых клеток. Многие из генов и сигнальных путей, обеспечивавших эти шесть моделей поведения, уже идентифицированы — ras, myc, Rb и другие. Задача состояла в том, чтобы связать причинное понимание глубинной биологии онкологических заболеваний с практикой — научиться лечить эти заболевания.
«Иные возразят, что поиски причины и лечения этой болезни продолжатся и следующую четверть века в той же манере, что и в недавнем прошлом, за счет добавления к сложной и перегруженной научной литературе новых слоев сложности. Но мы ожидаем иного: исследования проблемы рака дадут совершенно новый тип науки, чем тот, к которому мы привыкли за последние двадцать пять лет».
Вайнберг и Ханахан предсказывали, что достижения онкологической науки позволят создать новый тип онкологической медицины: «С ясным пониманием механизмов рака прогнозы и лечение станут рациональной наукой, невероятной для нынешних врачей и ученых». Долгие десятилетия блуждая во тьме, исследователи наконец достигли прозрения в понимании рака. Задача медицины теперь состояла в том, чтобы продолжить странствие к новым терапевтическим подходам.
Часть шестаяПЛОДЫ ДОЛГИХ УСИЛИЙ
Мы пожинаем ныне плоды наших долгих усилий.
Национальному институту онкологии, с 1971 года руководящему общенациональными усилиями по исследованиям в области рака и борьбе с этим заболеванием, предстоит в новом десятилетии взять на себя новую грандиозную задачу: разработку новых лекарств, которые обеспечат пожизненное исцеление от многих, если не всех, видов рака. Победа над раком становится более реальной целью, поскольку мы наконец знаем его основные генетические и химические характеристики.
Чем совершеннее сила, тем сложнее ее остановить.
Никто не трудился напрасно
Вы не знаете Джимми?.. Джимми один из тысяч детей, больных лейкемией или какой-нибудь другой разновидностью рака в нашей стране или по всему земному шару.
Летом 1997 года в Онкологический институт Даны и Фарбера прислала письмо некая Филлис Клаусон из Биллерики, городка в штате Массачусетс. Она писала о «Джимми», символе кампании Фарбера. Прошло уже почти полвека с тех пор, как Джимми прибыл в бостонскую клинику Фарбера, после того как в Мэне ему поставили диагноз «лимфома кишечника». Считалось, что Джимми давно умер, как и остальные его сопалатники.
Неправда, писала Клаусон, Джимми жив и здоров. Эйнар Густафсон — ее брат, водитель грузовика в штате Мэн, у него трое детей. На протяжении полувека семья хранила в тайне подлинную личность Джимми. Об этом знал один лишь Сидней Фарбер — рождественские открытки от него исправно приходили Джимми каждый год вплоть до смерти Фарбера в 1971 году. Каждый год на протяжении всех этих десятилетий Клаусон и ее родственники посылали в Фонд Джимми скромные пожертвования, ни единой живой душе не рассказывая, что силуэт на бланке для пожертвований принадлежит их брату. Но теперь, через пятьдесят лет, Клаусон поняла, что не может больше хранить тайну. «История Джимми, — вспоминала она, — стала историей, которую я не могу скрывать. Я знаю, что должна написать это письмо, пока Эйнар еще жив».
Письмо Клаусон чуть было не отправилось в урну. О случайных встречах с Джимми рассказывали почти так же часто, как о случайных встречах с Элвисом Пресли, но никто не относился к подобным сообщениям всерьез. Все они оказывались мошенничеством. Врачи сообщили отделу по работе с общественностью при Фонде Джимми, что шансы мальчика выжить были нулевыми, а потому такие заявления следует принимать с большой долей скепсиса. Однако в письме Клаусон содержались детали, от которых было нельзя отмахнуться. Она писала, как слушала по радио передачи Ральфа Эдвардса в мэнском городке Нью-Сведен летом 1948 года. Вспоминала зимние поездки своего брата в Бостон, на которые нередко уходило по два дня, и как Джимми в любимой бейсболке терпеливо лежал на заднем сиденье автомобиля.
Рассказав брату о письме, Клаусон увидела, что тот испытал одновременно и досаду, и облегчение. «Для него это стало избавлением от тяжкой ноши, — рассказывала она потом. — Эйнар был честным человеком. Он хранил свой секрет потому, что не хотел хвастаться». «Иной раз я улыбался про себя, читая в газете, что кто-нибудь меня где-нибудь нашел», — говорил сам Эйнар.
Письмо Клаусон попалось на глаза Карен Каммингс из отдела развития Фонда Джимми. Немедленно осознав все значение этого письма, Карен связалась с Клаусон, а потом отыскала и Густафсона.
Через несколько недель, в январе 1998 года, Каммингс договорилась встретиться с Джимми на стоянке грузовиков рядом с крупным торговым центром в пригороде Бостона. В шесть утра холодный зимний ветер пронизывал до костей. Густафсон с женой забились в теплый автомобиль Каммингс. Карен принесла запись 1948 года, где Джимми пел свою любимую песню:
Позови меня поутру.
Возьми меня на игру,
Купи мне орешков — и пусть
Домой я уже не вернусь…
Густафсон слушал свой детский голос со слезами на глазах. Каммингс и жена Джимми сидели рядом в машине, и на глаза им тоже наворачивались слезы.