2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также их структурные аналоги и активные метаболиты.
По силе биологического действия препараты витамина D можно разделить на две группы:
(1) лекарственные средства, обладающие умеренной активностью:
– нативный витамин D3 (холекальциферол);
– нативный витамин D2 (эргокальциферол);
– аналог витамина D2 (дигидротахистерол);
(2) лекарственные средства, обладающие высокой активностью (активные метаболиты витамина D):
– кальцитриол. Его активность стимулируется паращитовидным гормоном. Считают, что его дефицит является причиной остеомаляции и гиперпаратиреоза при почечной недостаточности. Низкий уровень кальция обусловливает повышение секреции паратгормона в результате механизма обратной связи. Синтетический препарат кальцитриола (рокальтрол) обладает наибольшей биологической активностью из всех препаратов витамина D. Он действует даже при тяжелой почечной недостаточности и может вызывать развитие гиперкальциемии;
– альфакальцидол;
– кальципотриол.
Количество витамина D измеряется в международных единицах (МЕ). 1 МЕ содержит 0,025 мкг химически чистого витамина D. 40 МЕ = 1 мкг химически чистого витамина D.
Для получения витамина D2 необходимо включить в рацион витаминизированную еду, такую как свежевыжатые соки, молочные продукты, растительные масла, зерновые.
В отличие от витамина D2, витамин D3 вырабатывается организмом человека при синтезировании солнечного света. В большинстве случаев это происходит, когда кожа человека оказывается подверженной ультрафиолетовому излучению спектров А и В. Кроме того, можно получать витамин D3, употребляя еду животного происхождения.
Витамин D2 регулирует обмен фосфора и кальция в организме, способствует всасыванию их в кишечнике, своевременному отложению в растущих костях. Эргокальциферол наилучшим образом влияет на сезонные депрессии, улучшая состояние людей, переживающих тоску и усталость, пробуждая в них оптимизм и светлое жизнеутверждение.
Витамин D3 играет существенную роль во всасывании кальция и фосфатов из кишечника, в транспорте минеральных солей и непосредственно в кальцификации костей.
Витамин D, которые многие так охотно покупают без рецепта, может причинить вред организму, если его принимать без врачебного присмотра.
Гипервитаминоз
– При применении неадекватных доз витамина D и продолжительном лечении развивается острое или хроническое отравление (D-гипервитаминозы).
– При передозировке витамина D наблюдается: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, диарея, резкие боли в суставах, головные и мышечные боли, лихорадка, повышение артериального давления, судороги, замедление пульса, затруднение дыхания.
Длительное применение витамина D в повышенных дозах или использование его в сверхвысоких дозах может вызвать:
– рассасывание стромы костей, развитие остеопороза, деминерализацию костей, увеличение синтеза мукополисахаридов в мягких тканях (сосуды, клапаны сердца и т. д.) с последующей их кальцификацией;
– отложение солей кальция в почках, сосудах, в сердце, в легких, кишечнике, приводящее к значительным нарушениям функции этих органов (астенизация, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, жажда, полиурия, оссалгии и артралгии).
Среди факторов, способствующих развитию гипервитаминоза, следует отметить белковое голодание, А– и С-гиповитаминозы и повышенную чувствительность детского организма к высоким дозам витамина D3. Наряду с этим следует отметить, что гипервитаминоз D может развиваться в результате генетически обусловленной повышенной чувствительности некоторых лиц к витамину D, который в этом случае может вызвать токсикоз даже при введении в обычных дозировках.
Особенно высокой чувствительностью к токсическому действию витамина D обладают дети, больные рахитом. В литературе описаны случаи тяжелого D-гипервитаминоза на фоне цветущего рахита (то есть слишком резко стали лечить большими дозами, а этого делать нельзя, нужна постепенность и плавность).
У беременных женщин с D-гипервитаминозом симптомы этого заболевания у плода не наблюдаются, что связано с наличием мощного барьера, каковым является плацента.
Избыточное поступление витамина D приводит к увеличению всасывания кальция и фосфора из кишечника (примерно в 10 раз) и повышению их мобилизации из костей с активацией процесса отложения кальция в мягких тканях, в том числе почках, сердечно-сосудистой системе, слизистой желудка, связках, хрящах и т. п.
Избыток витамина D поражает мембраны клеток организма. В результате его они начинают терять свои свойства. Избыточное количество витамина D способствует развитию гиперкальциемии за счет увеличения всасывания кальция из кишечника и деминерализации костей, которая в начале развития заболевания носит компенсированный характер, то есть много кальция выделяется с мочой. Поэтому при лечении рахита постоянно должна проводиться проба мочи по Сулковичу, которая наглядно показывает степень выведения кальция, чем больше крестов в пробе (норма один или два), тем больше передозировка витамина D.
По мере развития гипервитаминоза защитные способности организма ослабевают. При этом уменьшается вес паращитовидных желез и соответственно их функциональная деятельность, истощается секретирующая тиреокальцитонин способность гранул щитовидной железы, снижается уровень цитрата и нарушается соотношение кальция во внеклеточной жидкости. Накопление кальция в сочетании с существенными повреждениями разнообразных обменных процессов приводит к развитию метастатической кальцификации мягких тканей и изменению функций ряда органов (почек, сердечно-сосудистой системы, слизистой желудка, хрящей и т. п.). Например, в сердце процесс кальцификации может захватить до 1/3 миокарда с развитием фиброза и кальциноза клапанов. В почках отмечается раннее отложение кальция, приводящее в последующем к минерализации всей ткани (нефрокальциноз).
Клинически у детей с D-гипервитаминозом уже на 1—8-й день отмечается потеря аппетита, рвота, жажда, боли в животе, слабость, вялость, снижение веса, задержка развития и т. д. При биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания кальция, эфиров холестерола, цитрата, ацетоновых тел, остаточного азота, гликозамингликанов, снижение активности щелочной фосфатазы.
У взрослых при D-гипервитаминозе отмечается плохое самочувствие, острые головные боли, анорексия, анемия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, боли в желудке, в области зубов, мышцах, суставах, онемение и дрожание рук и ног, потение. Наблюдаются нарушения жирового обмена, в крови и моче повышение содержания кальция.
В настоящее время витамин D выпускается фармацевтической промышленностью в виде различных препаратов:
– 0,125 %-ный раствор эргокальциферола в масле, в 1 мл содержится 50 000 ME. Применяется с целью профилактики D-гиповитаминозных состояний, лечения рахита и ряда других заболеваний;
– драже эргокальциферола, содержащие по 500 ME, применяются для профилактики D-гиповитаминозных состояний;
– 0,5 %-ный спиртовой раствор эргокальциферола в 1 мл содержит 200 000 ME. Применяется для лечения рахита, фосфат-диабета, синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, первичного тубулярного ацидоза и других заболеваний. В 1 капле спиртового раствора витамина D2 содержится 4000 ME;
– гендевит выпускается в драже или таблетках, содержащих по 250 ME витамина D2 в комплексе с другими витаминами (ретинол – 3300 ME, тиамин хлорид – 0,0015 г, рибофлавин – 0,0015 г, пиридоксин гидрохлорид – 0,002 (никотинамид – 0,01, аскорбиновая кислота – 0,075, цианокобаламин – 0,00001, токоферол ацетат – 0,005, кальций пантотенат – 0,003, фолиевая кислота – 0,0005 г). Гендевит назначается женщинам в период беременности и кормления детей грудью по 1–2 драже в день;
– витаминизированный рыбий жир содержит в 1 г 100 ME витамина D2 и 1000 ME витамина А. Применяется для профилактики и лечения гиповитаминоза А, рахита, как общеукрепляющее средство для ускорения сращения костных переломов и при других показаниях к применению витамина А и D2;
– кальциферол для инъекций содержит 600 000 МЕ в 2 мл и используется при потребности в больших дозах. Таблетки кальциферола содержат 1,25 мг, что эквивалентно 50 000 МЕ. Для лечения гипопаратиреоза ежедневно назначают от 1 до 4 таблеток;
– альфакальцидол (альфа D3-тева, уан-альфа) выпускается в капсулах по 1 мкг или 0,25 мкг. Начальная доза для взрослых составляет 1 мкг ежедневно. Этот препарат эффективно применяют при основных типах и формах остеопороза (в том числе постменопаузного, сенильного, стероидного и ювенильного); остеодистрофии при хронической почечной недостаточности; гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе; рахите и остеомаляции, связанных с недостаточностью питания или всасывания; гиперпаратиреозе (с поражением костей). После приема внутрь альфакальцидол становится биологически активным только после биотрансформации в печени или непосредственно в костях, что значительно снижает риск развития гиперкальциемии. Противопоказаниями к приему препарата являются: гиперчувствительность, гиперкальциемия, гиперфосфатемия (кроме таковой при гипопаратиреозе), гипермагниемия, интоксикация витамином D. Побочные эффекты при приеме препарата не отличаются от возникающих при применении других форм витамина D, но возникают значительно реже, так как в данном препарате используется наиболее удачный метаболит витамина D;
– кальцитриол (1,25—дигидроксивитамин D3) выпускают в капсулах по 0,25 мкг и 0,5 мкг. Используется для коррекции нарушений метаболизма кальция и фосфора у больных с почечной остеодистрофией. У взрослых лечение следует начинать с 2–4 капсул по 0,5 мкг ежедневно. При этом следует еженедельно контролировать концентрацию кальция в крови. При лечении этим препаратом одноврем