О влиянии конституции, темперамента и характера на возможность развития тех или иных заболеваний, включая болезни суставов, я написал отдельную книгу. Скажу лишь о том, что человеку с рождения даны определенные размеры, формы и пропорции тела и органов (соматическая конституция), а также тип темперамента (сангвиник, холерик, меланхолик, флегматик). В основе теории темпераментов (натур) лежит гуморальная теория соков, разработанная и усовершенствованная врачами древности (Гиппократом, Галеном, Авиценной и другими), и на которую я ссылаюсь в начале этой главы.
Вот как Авиценна описывает связь между «горячими натурами» и заболеваниями суставов. Напомню, что люди «с горячей натурой» – это люди полнокровные, с гиперстеническим типом телосложения (коренастые, широкогрудые, среднего роста) и чаще сангвиники (веселые, открытые, общительные)… «Некоторые из страдающих болями в суставах… подвергаются им из-за дурного сложения органов и [излишней] ширины проходов в сосудах; у таких [людей] зарождаются дурные соки вследствие расстройства натуры их основных органов. <…> Зачастую соки окаменевают между суставами и становятся подобными гипсу… из суставов у таких людей зачастую вырастает мясо, в особенности между пальцами, и пальцы у них искривляются и корежатся, а боль в них временами усиливается, временами утихает. Особенно часто это бывает у людей с горячей натурой». Описание изменений в суставах у «горячих натур» в изложении Авиценны, приведенное выше, полностью соответствует характеру изменений в суставах при деформирующих артрозах и подагре.
На этом исторический обзор причин заболеваний суставов, можно закончить.
2.2. Современный взгляд на причины заболеваний суставов
Существует множество причин, приводящих к болезням суставов. Изучая причинно-следственные связи заболеваний суставов, специалисты фонда артрита (США) указывают на наличие более 100 форм поражения суставов. При этом нужно различать заболевание суставов (или одного сустава), связанное с поражением или повреждением структур сустава изначально, и заболевание суставов (сустава) как осложнение других заболеваний.
Прежде чем перечислять основные причины болезней суставов, я хочу обратить внимание читателя на факторы риска развития этих болезней.
2.2.1. Факторы риска, знание которых предупредит развитие заболеваний суставов
• Отягощенная наследственность. Если у ваших ближайших родственников или предков болели суставы, увеличивается риск заболевания суставов и у вас, поэтому ваша задача – заниматься профилактикой этих заболеваний.
• Конституциональная предрасположенность к заболеваниям суставов. К диспластическим коксартрозам (артрозам тазобедренных суставов), привычным вывихам, подворачиваниям в суставах и хронической неустойчивости в них предрасположены люди астенического телосложения вследствие дисплазии соединительной ткани, а к деформирующим артрозам тазобедренных и коленных суставов и подагре больше предрасположены люди гиперстенического телосложения. Знание своего конституционального типа также позволит составить план профилактики заболеваний суставов.
• Избыточный вес (ожирение) нарушает гормональный фон, способствует накоплению в организме продуктов воспаления и увеличивает нагрузку на суставы, что способствует разрушению хряща.
• Сахарный диабет и связанная с ним нейроангиопатия, ухудшающая иннервацию и питание сустава, повышает риск развития дегенеративных изменений в хряще, связках, межпозвонковых дисках и менисках.
• Малоподвижный образ жизни и отсутствие физических упражнений приводят к слабости связок, сухожилий и мышц, а в конечном счете и к слабости суставов, что сопровождается болями, тугоподвижностью и жалобами типа «ноги не ходят», «руки не поднимаются», «спина не гнется».
• Возраст старше 50 лет. Именно в этом возрасте люди чаще всего начинают жаловаться на боли и скованность в суставах, что в большинстве случаев связано не с органическими поражениями в суставах, а с физиологическими процессами старения организма, происходящими в том числе в мышцах, связках и сухожилиях. По этой причине всем людям после 50 лет необходима ежедневная суставная гимнастика.
• Остеопороз – системное обменное заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к хрупкости костей и высокому риску переломов.
• Любые хронические заболевания человека в той или иной степени будут отражаться на здоровье и полноценной работе суставов по причине единой системы иннервации, кровообращения и обмена веществ.
• Занятия профессиональным спортом. Многолетние занятия профессиональным спортом всегда сопряжены с многочисленными травмами суставов, связок, сухожилий и мышц различной тяжести.
• Нарушения осанки, при которых смещается центр тяжести. В таких случаях происходит расстройство биомеханики правильной ходьбы, из-за чего нагрузки на суставы ног и позвоночника становятся неравномерными, что способствует износу хряща и развитию артроза.
• Острые сильные или хронические эмоциональные переживания (стресс) являются причиной психосоматических расстройств в суставах.
• Врожденные и приобретенные деформации скелета, такие как сколиоз, укорочение и искривление костей, плоскостопие и другие деформации стоп, хронические болезни стоп. Любые деформации скелета при отсутствии их коррекции приводят к расстройствам правильной ходьбы, неравномерному распределению нагрузок на суставы и последующим болезням суставов.
• Вредная обувь. Длительное использование обуви большего размера, старой или разношенной, а также узкой и сдавливающей стопу обуви типа балеток тоже приводит к расстройствам правильной легкой ходьбы, болезням стоп, вышележащих суставов и позвоночника.
2.3. Самые распространенные причины заболеваний суставов
2.3.1. Дегенеративные поражения суставов – остеоартрозы (остеоартриты)
Дегенеративные поражения суставов (остеоартрозы, остеоартриты) – это самая распространенная форма поражения суставов, возникающая в результате дегенеративных изменений всего сустава, включая кость, хрящ, синовиальную оболочку, связки и жировую ткань. В результате таких изменений деформируются суставные концы костей, сужается суставная щель, образуются костные шипы (экзостозы), пустоты (кисты) в костях, возникает разрушение суставных концов на несколько частей (секвестрация), что приводит к воспалению, тугоподвижности, скованности и болям. Обычно симптомы деформирующего артроза появляются в возрасте после 50 лет, и они чаще бывают у женщин. В большинстве случаев поражаются тазобедренные и коленные суставы и суставы поясничного отдела позвоночника. Дегенеративным изменениям в суставах способствуют предшествующие травмы суставов (переломы, вывихи) и операции, а также недооценка факторов риска, о которых было сказано выше.
2.3.2. Аутоиммунные заболевания суставов
У здорового человека в ответ на внедрение в организм чужеродных бактерий или вирусов (антигенов) активизируется иммунная система и вырабатываются антитела, что заканчивается возникновением иммунитета (устойчивости) к вредным для здоровья микробам и вирусам. В синовиальной жидкости суставов у здорового человека есть антитела – лимфоциты, защищающие сустав от воспаления. Иначе говоря, иммунитет человека работает по принципу «свой-чужой»: узнаю своего, нейтрализую чужого. При аутоиммунных заболеваниях происходит сбой этой системы, в результате которого свои ткани воспринимаются как чужеродные и иммунитет атакует и повреждает здоровые клетки, выделяя воспалительные химические вещества. Это приводит к воспалению синовиальной оболочки и мягких тканей вокруг сустава, которое сопровождается отеком, покраснением, местным повышением температуры и ограничением подвижности. Ученые, занимающиеся проблемами аутоиммунных заболеваний, предполагают наличие у таких людей определенных генов, которые активизируются вирусами и бактериями, попадающими в организм, а также переохлаждениями или физическими и психологическими перегрузками.
Самыми распространенными аутоиммунными заболеваниями суставов являются следующие болезни.
Ревматоидный полиартрит (РА)
Болезнь обычно поражает суставы рук (плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые суставы) или ног (коленные и голеностопные суставы). Обычно бывают поражены суставы с обеих сторон. Параллельно с суставами при РА поражаются глаза, сердце, сосуды, легкие. По статистике РА чаще страдают женщины.
Ювенильный идиопатический полиартрит (ЮИА)
Ювенильный идиопатический артрит является наиболее распространенным типом артрита у детей и подростков. Слово «идиопатический» означает «неизвестного происхождения», так как ученые не знают истинных причин развития этого заболевания. При ЮИА поражаются локтевые, лучезапястные, коленные и голеностопные суставы.
Псориатический артрит
При псориатическом артрите иммунная система человека атакует его кожу и суставы, в результате чего возникают сыпь, отек и боль в последних. У людей, страдающих псориатическим артритом, на коже образуются красные или серебристые чешуйчатые пятна, которые вызывают зуд и боль. Кожные поражения в виде сухих или влажных корочек могут располагаться на местах прикрепления сухожилий к суставам, на подошве стоп, пяточной области, локтевых суставах. При псориазе поражаются как крупные суставы, так и мелкие (суставы пальцев кистей и стоп).
Системная красная волчанка (СКВ)
Системная красная волчанка – это сложное аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее многие части тела, включая суставы, почки, кожу, кровь, легкие и головной мозг. Это заболевание сопровождается усталостью, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету, высокой температурой, сыпью, расстройствами мочеиспускания. СКВ чаще страдают женщины.
2.3.3. Избыточная подвижность в суставах при дисплазии соединительной ткани
На этой теме я хочу остановиться более подробно, поскольку у большинства пациентов с жалобами на боли и неустойчивость в коленных, голеностопных и локтевых суставах определяются признаки дисплазии соединительной ткани. Особенно ярко они выражены у детей-спортсменов (акробатов, фигуристов, гимнастов), которых родители приводят ко мне на прием.
Соединительная ткань формирует скелет (кости, хрящи), органы дыхания, ушную раковину, связки, сухожилия, кожу (дерму), подкожную клетчатку и клетчатку между внутренними органами, полости сердца, кровеносные сосуды, заполняет пространство между функциональными элементами органа, соединяя их в единое целое. Дисплазия – это незрелость соединительной ткани, возникающая за счет нарушения синтеза коллагена, недостаток которого снижает эластичность, пластичность, упругость соединительной ткани. Нарушение синтеза коллагена происходит в период ранней стадии развития живого организма в утробе матери (на стадии эмбриона, которая начинается от момента зачатия и продолжается до конца восьмой недели беременности) или в постнатальный период (период от момента рождения человека до его смерти). И в том, и в другом случае причиной нарушения формирования соединительной ткани являются мутации генов, ответственных за синтез и распад структурных белков соединительной ткани или ферментов, участвующих в этих процессах (компонентах межклеточного матрикса, регуляторов морфогенеза). Человек может родиться с уже имеющимися у него признаками и формами дисплазии соединительной ткани, либо признаки и формы дисплазии могут развиться и проявиться у него уже в течение жизни. Данное заболевание передается по наследству.
Как выглядит человек с дисплазией соединительной ткани
Человека с дисплазией соединительной ткани отличают следующие внешние признаки:
• Телосложение чаще астеническое (продольные размеры преобладают над поперечными, длинные руки и ноги, тонкие кости, узкие грудная клетка, плечи и узкий таз).
• Дисгармоничное физическое развитие: дефицит массы тела и высокий рост, при котором наблюдается недостаток веса (этот признак особенно характерен для детей).
• Вытянутая форма черепа (башнеобразная), плоский затылок.
• Лицо узкое, вытянутое, асимметричное.
• Патологический прикус, патология роста зубов, искривление носовой перегородки.
• Голубые склеры глаз, может быть косоглазие, подвывих хрусталика, врожденная катаракта.
• Мягкие уши, которые легко сворачиваются в трубочку, недоразвитие завитка, противозавитка, козелка (трагуса), мочки, Дарвинова бугорка. Может быть тугоухость, глухота.
• Кожа вялая со снижением эластичности и упругости, тонкая, с очень хорошо заметными подкожными венами. На теле много пигментных пятен, бывает варикозное расширение вен и келоидные (грубые) рубцы. На ягодицах, бедрах, заднебоковых отделах грудной клетки и в поясничном отделе наблюдаются линейные дефекты кожи в виде тонких рубцов от белого до красно-фиолетового цвета (стрии – растяжки, полоски). Множественные гемангиомы (доброкачественные сосудистые новообразования), витилиго (белые пятна различной величины и формы, которые чаще всего бывают на руках, лице и шее).
• Ломкие ногти, отсутствие части ногтя, отсутствие ногтевой пластинки или замена ногтевой пластинки кожей (аплазия), белые пятна и полоски на ногтях.
• Волосы на голове тонкие и ломкие, наличие ограниченных участков облысения (алопеция).
• Дефекты скелета: деформация грудной клетки (килевидная грудная клетка, «куриная грудь», воронкообразная грудная клетка), сколиоз (боковое искривление позвоночника), кифоз (искривление позвоночника выпуклостью назад), лордоз (искривление позвоночника выпуклостью вперед), костные шпоры (экзостозы) в различных частях тела, включая голову, ребра, бедра, плечи, локти и лодыжки. Варусная (О-образная) и вальгусная (Х-образная) деформация ног. Характерными примерами, указывающими на дисплазию соединительной ткани, являются привычные вывихи в плечевых суставах, привычные вывихи надколенника, гипермобильность (избыточная подвижность суставов), переразгибание (рекурвация) в коленных и локтевых суставах.
• Дефекты кистей: избыточная подвижность (гипермобильность) в кистевом суставе и в пальцах кистей, синдактилия (сращивание пальцев), арахнодактилия («паучьи пальцы» – длинные тонкие пальцы по сравнению с ладонью), клинодактилия (искривление пальцев под углом к оси кисти). Указательный палец длиннее безымянного.
• Дефекты стоп: продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие, искривление пальцев, «паучьи пальцы», широкая сандалевидная щель между первым и вторым пальцами, аномально большой первый палец (макродактилия), аномально большой третий палец по сравнению со вторым, гипермобильность голеностопного, подтаранного или межфаланговых суставов, плосковальгусная установка стоп.
• Хруст в суставах и позвоночнике.
• Дефекты мышц: нарушение осанки, отсутствие рельефа мышц, снижение тонуса и силы мышц, грыжи белой линии живота, паховые или бедренные грыжи.
Типичным литературным персонажем, иллюстрирующим дисплазию соединительной ткани со свойственной ей гипермобильностью суставов и гибкостью, является «худенький лет восьми мальчик-гимнаст Петя» из повести русского писателя Д. В. Григоровича «Гуттаперчевый мальчик». Напомню, что гуттаперча – это природный пластичный материал, смола, из которой изготавливают приводные ремни, транспортерные ленты и резину, поэтому в разговорной речи слово «гуттаперчевый» обозначает «гибкий, пластичный, эластичный». Евгений Сухов в книге «Бомба для империи»[1] писал: «В «Русской Швейцарии», казалось, собирался весь город. Зрелищ хватало всем: качели, балаганы, механический театр и собачьи концерты, передвижной цирк с гуттаперчевыми акробатами и вольной борьбой».
У людей с дисплазией соединительной ткани часто развиваются дегенеративные изменения в менисках коленного сустава или межпозвонковых дисках и диспластические артрозы тазобедренных суставов. Довольно часто, диагностируя признаки дисплазии соединительной ткани у ребенка, я вижу их и у его родителей, что подтверждает наследственный характер заболевания и требует от родителей комплексного обследования ребенка для недопущения развития болезней, в основе которых лежит дисплазия соединительной ткани.
2.3.4. Фибромиалгия
Фибромиалгия – это боль по всему телу из-за нарушения функции центральной нервной системы. Я хочу уделить этому заболеванию больше внимания, поскольку вижу довольно много больных с фибромиалгией.
Фибромиалгия (fibromyalgia, лат. fibra – волокно, греч. myo – мышца, греч. algos – боль) – это хроническое заболевание, при котором возникают боли в мышцах, сухожилиях, связках и костях практически во всем теле или сразу в нескольких отделах туловища. При фибромиалгии локализация боли чаще всего бывает в области затылка, в плечевых и локтевых суставах и верхней части груди. При этом боли могут быть по типу сердечных, и люди часто боятся того, что такие боли в грудной клетке связаны с заболеванием сердца. Но при фибромиалгии могут быть боли в бедрах, коленных суставах, стопах, грудном отделе спины и в пояснице. Кроме болей человек может испытывать беспокойство в ногах, чувство жжения, ощущение ползания мурашек по всему телу или в ногах, чувство пульсации в мягких тканях, покалывание, жжение и другие неприятные симптомы – симптоматика бывает очень мозаичной и многообразной.
У большинства пациентов фибромиалгия развивается в возрасте от 30 до 55 лет, она чаще встречается у женщин, но мужчины и дети также подвержены этому заболеванию. У многих пациентов с фибромиалгией наблюдаются и другие симптомы, такие как общее беспокойство, депрессии, мигрени, головные боли, нарушения сна, синдром беспокойных ног, и очень частой жалобой являются головокружения. У больных часто развивается синдром раздраженного кишечника, дискомфорт в брюшной полости, изжога, метеоризм, поносы и запоры. Все эти симптомы имеют продолжительный характер: они могут беспокоить людей не один месяц, не два и не три, а годы и десятки лет. В большинстве случаев пациентам с такими жалобами ставят диагноз «остеохондроз» или «миозит», и они проходят лечение у терапевта или невролога.
Фибромиалгия считается болевым расстройством, вызванным нарушением функции центральной нервной системы, включая головной и спинной мозг. Согласно одной из теорий, в основе хронической боли при фибромиалгии лежит резкое снижение болевого и психологического порога. До появления симптомов фибромиалгии человек легко переносил болевые и психологические раздражители, но в дальнейшем в силу разных причин порог болевой чувствительности резко снижается, и человек начинает ощущать боли во всем теле. Плюс к этому у него развивается депрессия, возникают панические атаки, синдром беспокойных ног и другие симптомы, о которых говорилось выше. Есть исследования, согласно которым у пациентов с фибромиалгией количество чувствительных нервных окончаний, которые находятся в ладонях и ступнях и выполняют функции терморегуляции и перераспределения крови, бывает больше нормы. Такие чувствительные нервные окончания расположены в артериоло-венулярных анастомозах (соединениях между мелкими артериями и венами). Эти анастомозы помимо терморегуляции отвечают за кровоснабжение всех органов, поэтому такие симптомы, как мышечные боли, слабость и повышенная утомляемость, которые испытывают пациенты с фибромиалгией, могут быть связаны с выявленными в сосудах патологическими изменениями, из-за которых нарушается нормальная циркуляция крови в мышцах.
О том, как проявляется фибромиалгия, одна из подписчиц пишет: «Я мучаюсь уже давно. У меня ощущения, будто от крестца к бедру идет электрическое напряжение: оно доходит до колена, потом идет обратно и в середине бедра разряжается щекоткой. И все повторяется вновь и вновь. Это очень мучительно, будто пытка. Бывает такое и с рукой: напряжение идет из-под лопатки до лучезапястного сустава, и в районе локтя, чуть выше, я чувствую разряд щекотки. Это происходит с молодости, а с возрастом становится все мучительнее. Понять, отчего это происходит, я не могу. Сложно даже определить, проходит ли это напряжение по внутренним мышцам или по кости – скорее всего, по мышцам. Но мне хочется понять причину этих мучительных щекоток».
Причины фибромиалгии
• Частой причиной бывает предшествующее вирусное или бактериальное заболевание, такое как грипп, пневмония или различные инфекции кишечника. Одна моя подписчица пишет, что она перенесла тяжелую инфекцию и после нее болит почти все тело: «хожу, как будто избитая».
• Другая причина фибромиалгии – отягощенная наследственность, то есть предрасположенность к этому заболеванию может передаваться по наследству. Если у ваших родственников была фибромиалгия, то высока вероятность развития ее и у вас. Моя подписчица сообщает следующее: «У меня наследственная фибромиалгия. Я лечусь у психиатра и живу без особой боли, только принимаю антидепрессант и противосудорожные препараты и делаю постоянные упражнения на растяжку. Моя мама последние годы жизни жила с болью, и ни один врач даже не подумал о том, что у нее может быть фибромиалгия. Мне поставили этот диагноз еще 40 лет назад, а сейчас мне 73 года, но я не развалюха: несмотря на хвори, я каждый день делаю зарядку и много хожу».
• Следующая причина фибромиалгии – это тяжелые физические и психологические травмы, после которых развиваются все перечисленные выше симптомы. Наиболее частой причиной фибромиалгии является острый стресс или хроническое постоянное психоэмоциональное перенапряжение, а также длительная депрессия. Некоторые пациенты рассказывают об этом, например, так: «Все тело болит – грудь, спина… Это, скорее всего, от хронической депрессии». Фибромиалгия часто возникает в результате стресса, вызванного смертью супруга или другого близкого человека.
Причиной продолжительного тревожного состояния и депрессии, приводящих к фибромиалгии, часто является длительное (в течение десятилетий) совместное проживание уже взрослых детей с родителями. Например, одна моя пациентка рассказала о себе следующее: «Я 35 лет жила в страхе с матерью-психопаткой, но 5 лет назад я от нее ушла и даже отказалась с ней поддерживать связь. Когда мы жили вместе, я при общении с матерью покрывалась пятнами, похожими на нервную сыпь, и в конце концов у меня началась тяжелая депрессия. Сейчас все болячки у меня прошли, но появилась фибромиалгия: начались судороги, и кожа потеряла чувствительность. Несмотря на то что последние 5 лет я живу спокойно, последствия предыдущей жизни все-таки плохо повлияли на мое здоровье».
Тяжелые физические и психические травмы могут приводить к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), одним из проявлений которого является фибромиалгия. Причиной таких расстройств чаще всего являются войны, катастрофы – железнодорожные и авиационные, природные и техногенные, – психологические травмы в детстве, сексуальное насилие, пытки и террористические акты.
• Еще одна распространенная причина фибромиалгии – побочные действия лекарств. Фибромиалгия часто развивается у тех людей, которые принимают массу медикаментов от всех заболеваний независимо от того, насколько им это необходимо: появился новый препарат – нужно его попробовать, появился другой – нужно попробовать и его. При этом они не идут к врачу и не изучают побочные действия этих лекарств, и в итоге у них развивается длительный синдром фибромиалгии.
Вот что пишет моя подписчица: «У меня онкология, и уже 5 лет я получаю гормонолечение (капельницы). Состояние по онкологии стабильное, но побочки от лекарств приводят к болям: то суставы болят, то мышцы. Бывают панические атаки, развилась метеозависимость. Я стараюсь жить активно, но боли постоянно присутствуют». Еще одна подписчица пишет о своей фибромиалгии так: «Такая проблема существует не только у меня: что-то постоянно болит, а если отпустило в одном месте, то тут же начинает болеть в другом, и это продолжается годами. Помогают только противосудорожные препараты, но у них тоже есть свои минусы».
Основные симптомы фибромиалгии:
• Боль в мышцах в нескольких участках тела.
• Нарушение сна.
• Постоянное чувство усталости.
• Боль в суставах.
• Тревога, депрессия.
• Онемение, покалывание в различных участках тела.
Отличительной особенностью фибромиалгии является наличие 18 болезненных точек на теле человека (рис. 2), а диагноз ставится на основании нахождения 12 болевых точек из 18. Интенсивность болей бывает разная, и человек при этом может испытывать ломоту, покалывание, пульсацию, ухудшение подвижности частей тела, жжение, ползание мурашек, беспокойство и тяжесть в ногах или быструю утомляемость.
Рис. 2. 18 болезненных точек
Локализация болей при фибромиалгии
Областями локализации фибромиалгии чаще всего становятся следующие части тела:
• Затылок.
• Плечевые суставы.
• Верхняя часть груди по типу сердечных болей, но с наличием местной болезненности при надавливании рукой.
• Наружные и внутренние отделы локтевых суставов.
• Область лопаток.
• Задненаружная область бедра (большой вертел бедренной кости).
• Передневнутренняя область коленных суставов.
• Поясница.
• Грудной отдел спины.
Боль усиливается при бессоннице и других расстройствах сна, на холоде, а также если человек испытывает тревогу, беспокойство или страх. Боль в одном участке тела со временем захватывает несколько областей.
Другие симптомы фибромиалгии:
• Нарушение сна.
• Депрессия.
• Беспокойство.
• Мигрени.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Метеоризм.
• Частое мочеиспускание.
• Синдром беспокойных ног.
• Онемение и ощущение холода в пальцах рук и ног.
• Сухость глаз.
• Головокружение.
• Судороги в ногах.
• Нарушения памяти и концентрации внимания.
• Синдром хронической усталости.
2.3.5. Подагрический артрит
Подагрический артрит возникает из-за нарушения обмена веществ. Подагра – это заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, в результате чего в организме увеличивается содержание мочевой кислоты. Избыток мочевой кислоты приводит к образованию в суставах игольчатых кристаллов, что вызывает воспаление.
Чаще всего воспалительный процесс локализуется на стопе, поражая первый плюснефаланговый сустав или голеностопный сустав. При хроническом течении подагры поражаются коленные и локтевые суставы.
Воспаление развивается внезапно, чаще утром, и сопровождается острой болью. Обострению обычно предшествует прием алкогольных напитков (виноградное вино, коньяк, виски), острой, жареной или маринованной мясной пищи. У мужчин подагра встречается в три раза чаще, чем у женщин.
Для иллюстрации хочу привести описание подагры, сделанное врачом Абу Али ибн Синой (Авиценной): «Подагра, [также] относящаяся к болям в суставах, иногда начинается от пальцев ноги, [в частности] от большого пальца, иногда начинается от пятки, иногда начинается от нижней части стопы, а иногда начинается с боку стопы и затем охватывает всю [стопу]. Нередко она поднимается до бедра, которое иногда опухает».
2.3.6. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее крестцово-подвздошное сочленение, межпозвонковые суставы, грудино-ключичные и реберно-грудинные сочленения, а также нижние отделы позвоночника, включая кости, суставы и окружающие мягкие ткани. В результате хронического воспаления позвонки срастаются между собой, образуя анкилозы (неподвижные сочленения), и приобретают форму бамбуковой палки. При болезни Бехтерева в воспалительный процесс довольно часто вовлекаются тазобедренные суставы.
Анкилозирующим спондилитом чаще страдают молодые мужчины.
Основные симптомы анкилозирующего спондилита (АС):
• Боли в спине и скованность.
• Уменьшение болей при физической нагрузке, но усиление в период покоя и во время сна.
• Боль в области ягодиц.
• Необходимость повернуться всем туловищем, чтобы посмотреть в сторону.
• Чувство постоянной усталости.
• Боли и скованность в тазобедренных и коленных суставах.
• Боли в голенях и стопах.
• Чувство затрудненного дыхания.
Ученые-ревматологи считают, что развитие АС связано с наличием человеческого лейкоцитарного антигена HLA-B27 (англ. Human Leykocyte Antigens). Исследования показывают, что 9 из 10 человек с АС являются носителями HLA-B27, при этом наличие этого антигена у человека совершенно не означает, что он обязательно заболеет АС. Доказательством этому служит тот научный факт, что у 8 из каждых 100 обследованных человек есть ген HLA-B27 и большинство носителей этого гена не имеют признаков АС. Считается, что носители гена HLA-B27 более уязвимы для развития АС при неблагоприятных внешних условиях.
2.3.7. Психосоматические заболевания суставов
Психосоматическое заболевание (расстройство) – это реакция на эмоциональное переживание (острый или хронический психический стресс), сопровождающаяся сначала расстройством функции какого-либо органа или системы человека, а потом и развитием тяжелого органического поражения.
Я постоянно консультирую пациентов с болями в суставах, связках и мышцах, не находя при этом никаких рентгенологических или томографических лабораторных подтверждений заболеваний опорно-двигательной системы. И только после продолжительной доверительной беседы я узнаю, что всем этим телесным расстройствам предшествовало либо острое, либо хроническое состояние стресса.
На эту тему я написал отдельную книгу «Психосоматика костей и суставов» [4], фрагмент которой я хочу здесь представить. В нем объясняются причины болей в суставах при стрессе.
Почему при стрессе болят мышцы, связки, сухожилия, кости и суставы?
• В основе психосоматических расстройств опорно-двигательной системы лежит стрессовая ситуация, создающая напряжение в мышце, сухожилии, кости и суставе.
• Стресс – это защитная реакция организма, помогающая адаптироваться к внешней среде и в буквальном смысле выжить.
• Эмоции (и положительные, и отрицательные) – это те же стрессовые реакции человека, которые регулируются вегетативной нервной системой и имеют характерные для стресса механизмы развития, внешние и внутренние проявления.
• Психосоматические расстройства развиваются в случае острого и очень сильного эмоционального переживания или при продолжительном воздействии стрессового фактора. Любые эмоции, как положительные, так и отрицательные, всегда отражаются на теле человека, принося либо пользу, либо вред в виде болезни.
• Мишенью для последствий эмоциональных переживаний может стать любой орган или несколько органов, любая система жизнеобеспечения организма, начиная от сердечно-сосудистой и заканчивая пищеварительной, а также любой участок тела.
Эмоции бывают естественные и неестественные. Естественные эмоции человека (страх, тревога, гнев, раздражительность) помогают ему выжить в экстремальной ситуации. Накапливая такие эмоции, человек может легко от них избавиться (то есть разрядиться) с помощью физических нагрузок или тренировок: это поможет успокоиться и предупредить развитие заболеваний. Неестественные, токсичные для человека эмоции (обиду, зависть, ненависть, чувство вины) разрядить невозможно, и они довольно часто приводят к разнообразным телесным расстройствам.
Механизм образования боли и напряжения в мышцах, связках и суставах при стрессе
Биологическая роль гормона стресса адреналина, который называют также гормоном эмоций, заключается в создании оптимальных условий для мощной и продолжительной работы мышц в условиях стресса против опасности (причины), этот стресс вызвавшей. При стрессе под влиянием адреналина расширяются кровеносные сосуды скелетных мышц, что существенно увеличивает кровоснабжение мышечной ткани. При этом происходит спазм мелких сосудов и капилляров внутренних органов, и вся кровь направляется в скелетные мышцы. В результате мышцы становятся полнокровными, напряженными, увеличенными в объеме и болезненными.
Под воздействием адреналина в мышцах происходит распад гликогена, который является источником энергии для их функционирования. При интенсивной работе мышц гликоген превращается в молочную кислоту, а при умеренной работе он распадается на углекислый газ и воду. При стрессе большой силы или продолжительном стрессе расход гликогена увеличивается с одновременным увеличением количества молочной кислоты, за счет которой повышается кислотность внутри мышечных клеток и осмотическое давление в них, что приводит к набуханию мышц. Такое напряженное состояние часто называют «забитостью мышц».
Мышцы при помощи сухожилий прикрепляются к костям, включая позвоночник, в том числе и к костям, образующим суставы. Мышечное напряжение передается на места прикрепления сухожилий к костям, что приводит к воспалению и развитию тендинитов (воспалению сухожилий). Возникающие в месте прикрепления сухожилий напряжение и воспаление резко изменяют нормальную работу суставов, ограничивая их движения. В результате в суставах развивается скованность и тугоподвижность, что в свою очередь приводит к снижению эластичности связок и сухожилий. Развивается порочный круг: стресс приводит к напряжению в мышцах и сухожилиях, напряженные мышцы и сухожилия приводят к ограничению движений суставов, что в свою очередь нарушает нормальную работу мышц, сухожилий и связок.
Кости, мышцы, связки и сухожилия находятся в постоянном физиологическом взаимодействии, они влияют друг на друга, имеют общую систему иннервации, крово- и лимфообращения и обмена веществ для осуществления гармоничной совместной работы. Функциональный сбой хотя бы в одной из этих частей приводит к расстройству работы всего комплекса движения. Сильное острое или хроническое эмоциональное переживание снижают уровень иммунной защиты человека, что влечет за собой развитие хронического воспаления в организме, включая связки, мышцы и суставы. Есть даже такие термины, как «психогенный ревматизм» и «психогенная полиартралгия» – это состояния, когда болят несколько суставов и мышц, но нет объективных признаков ревматизма и поражения суставов.
Формы психосоматических расстройств в суставах
• Боли, напряжения и ограничения движений в суставах конечностей
Психосоматические расстройства суставов, которые называют также психогенным ревматизмом, встречаются довольно часто. Жалуясь на боли и ограничение движений в суставах рук или ног, люди обычно не могут назвать причин, вызвавших такие расстройства. Они проходят лабораторную диагностику на ревматизм, рентгенологические и томографические исследования, и, если результаты этих исследований не показывают патологические изменения, ищут и требуют дополнительные методы диагностики и нужного лечения. Такие пациенты обычно противятся попыткам обсуждения их личной жизни, позволяющим найти ментальные причины расстройств, проявляя при этом раздражительность и истеричность: «Какое отношение к болям в суставе имеют мои личные и семейные проблемы? Я пришел к вам, врачу, за помощью. Назначьте мне самый сильный препарат, потому что то, что я принимаю сейчас, не помогает!» Такие пациенты нередко приносят с собой толстую папку с результатами многочисленных исследований и выписками о проведенном лечении, которые они скрупулезно собрали и разложили по датам и временам года.
Чаще всего поражаются коленные суставы, реже плечевые, локтевые, лучезапястные и межфаланговые. При осмотре суставов определяется несколько болезненных точек в местах прикрепления мышц как следствие их перенапряжения. Следует различать сам сустав и область сустава (околосуставные ткани). Сустав – это подвижное соединение костей, покрытых хрящом, защищенное синовиальной оболочкой, фиброзной капсулой. Внутри сустава есть связки, мениски (в коленном суставе) и синовиальная жидкость. Область сустава состоит из околосуставных тканей – мышц, связок, сухожилий, артерий, лимфатических сосудов, вен и нервов, которые воспринимают сигналы от внешних и внутренних раздражителей и по ним определяют состояние сустава.
В отличие от ревматических заболеваний суставов, при психосоматических расстройствах в первую очередь страдают мышцы, сухожилия и связки, что приводит к ограничению движений и болям из-за перенапряжения этих тканей. При этом никаких структурных нарушений в костях, образующих сустав, хрящах и менисках нет, и деформаций суставов тоже не бывает. В таких случаях мы, врачи, говорим, что все чисто – другими словами, болезнь развивается снаружи внутрь. В жалобах человека с психосоматикой можно услышать, например, следующее: «Раньше свободно ходил, приседал до ста раз, а сейчас присесть не могу из-за боли в коленях». При этом никаких существенных изменений в суставах, которые могли бы привести к такому состоянию, у этого пациента нет.
При ревматических же заболеваниях суставов (таких как ревматоидный полиартрит, реактивный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, остеоартроз) процесс болезни идет изнутри наружу: сначала повреждаются структуры сустава (хрящ, синовиальная оболочка, кость), а затем идут изменения в окружающих сустав тканях, приводящие к тугоподвижности и деформациям.
Приведу пример. За помощью обращаются женщины с жалобами на боли и ограничение движений (скованность) в лучезапястных суставах, кистях или пальцах. При осмотре определяются несколько болевых точек в местах прикрепления связок. Подобные симптомы характерны также и для ревматоидного полиартрита, но в нашем случае все лабораторные показатели оказываются в норме. Такой вид психосоматических расстройств связан со стремлением все держать под контролем, в руках, «без меня ни шагу», «я обо всем должна знать», «без меня вы все пропадете», и причина болей чисто психосоматическая.
Самой распространенной психосоматической формой расстройств области коленного сустава являются тендиниты – воспаления в местах прикрепления сухожилий мышц к костям, образующим коленный сустав. Наиболее часто встречается так называемый тендинит гусиной лапки, проявляющийся болью по внутренней поверхности голени ниже коленной чашечки. К этой области прикрепляются три длинные мышцы, идущие от костей таза, а длительное эмоциональное перенапряжение, как я уже неоднократно писал, всегда приводит к мышечным перенапряжениям в местах их прикрепления к костям, вызывая боли и скованность при движении.
Кроме болей и ограничения движений в суставах часто выявляется хруст, что свидетельствует о снижении эластичности мягких тканей, их жесткости и плохой подвижности как внутри, так и снаружи сустава. Хруст в коленных суставах часто является первым признаком психосоматического расстройства, и он заставляет человека бежать к врачу из-за страха «потерять сустав, поскольку кости начали тереться друг о друга».
Еще одной формой психосоматического расстройства суставов является синовит – асептическое (негнойное воспаление сустава), с преимущественным поражением коленных суставов. Ментальной причиной синовитов являются невыплаканные слезы. Синовит может развиться внезапно и также быстро исчезнуть.
Боли, напряжения и ограничение движений в позвоночнике
Ранее я уже писал, что в позвоночнике находится 76 суставов, благодаря которым позвонки соединяются между собой, с черепом, грудной клеткой и костями таза. Спереди, сзади и с боков позвоночника располагаются многочисленные связки. От поперечных и остистых отростков позвонков отходят мышцы, прикрепляющиеся к ребрам, ключицам, лопаткам, черепу и бедренным костям. Благодаря уникальной структуре позвоночника, сочетающей его пластичность с прочностью, мы можем легко сгибать и разгибать туловище, делать повороты, оставаясь на месте, наклоняться вправо и влево. Позвоночник принимает активное участие в формировании стереотипа ходьбы (как отрицательного, так и положительного). Позвоночник является также и главной мишенью в опорно-двигательной системе для развития психосоматических расстройств, и чаще всего при стрессе страдает шейный отдел позвоночника.
Почему при напряжении в шее будут болеть суставы ног?
Шея – один из самых важных участков тела человека. Шея – это многофункциональный мост между разумом и телом, который обеспечивает нам полноценную жизнь. Через шею проходят трахея, гортань и пищевод – начальные участки дыхательной и пищеварительной систем, а также крупные сосуды, питающие кровью головной мозг. В глубине шеи расположены щитовидная и паращитовидные железы, участвующие в обмене веществ. Шея функционально и анатомически соединяет головной мозг со спинным, является проводником для правильной бесперебойной работы центральной, периферической и вегетативной нервной системы и способствует балансу между головным мозгом, внутренними органами, системами жизнеобеспечения организма и костно-мышечным скелетом человека.
Об анатомической исключительности, жизненной важности и притягательности шеи говорят такие выражения, как «сидеть на шее», «повиснуть на шее», «броситься на шею». Хочу также привести следующую цитату Джерома К. Джерома: «Руки доброй женщины, обвившиеся вокруг шеи мужчины, – это спасательный круг, брошенный ему судьбой с неба». Может быть, именно поэтому шея является наиболее частой мишенью для развития психосоматических расстройств.
Большое значение для диагностики психосоматических расстройств в шее имеет значение не сам шейный отдел позвоночника (позвонки и межпозвонковые диски), а местные признаки перенапряжения в мышцах воротниковой зоны, передних, боковых и глубоких мышцах шеи. Эмоциональные переживания приводят к напряжению мышц шеи и воротниковой зоны и изменению положения головы. Голова в норме обеспечивает прямое хождение человека, создавая физическое равновесие и правильную биомеханику ходьбы. «Не склоняя головы» – признак уверенности и способности противодействовать жизненным трудностям и препятствиям. Здоровый физически и психологически человек идет, гордо подняв свою светлую голову, а пациент с психосоматическим расстройством – это человек с поникшей головой, упавший духом, тревожный, озабоченный и потерянный. Обращает на себя внимание, что при этом возникает значительное ограничение движений головой (повороты вправо, влево) и появляется боль. В таких случаях бывает напряжена не только шея с головой, но и взгляд человека: в глазах такого больного виден испуг. Осмотр мышц воротниковой зоны, переднего и боковых отделов шеи выявляет сильное их напряжение и боли. Характерными жалобами людей в таком состоянии являются «зажимы в шее», «шея как камень».
Напряжение мышц приводит к сдавливанию позвоночных артерий, идущих вдоль боковых отделов шеи и питающих кровью мозжечок, продолговатый мозг и внутреннее ухо. В результате нарушенного кровоснабжения этих отделов головного мозга и уха у человека развиваются головокружения, расстройства равновесия, неустойчивость, шаткость при ходьбе, страх падения, панические атаки, шум и свист в ушах, головные боли, повышение давления, учащение пульса, онемение в руках, боли и ограничение движений в плечевых суставах и многие другие расстройства. Нарушение равновесия приводит к напряжениям в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах и суставах стоп, поскольку человек просто боится упасть. В результате формируется отрицательный стереотип ходьбы, смещается центр тяжести и возникает неравномерная нагрузка на суставы ног, что ограничивает в них объем движения и вызывает боли.
Почему плохое настроение приводит к напряжениям и болям в спине и суставах ног?
Грудной отдел позвоночника – это зеркало, отражающее настроение человека. В грудном отделе позвоночника имеется физиологический кифоз (выпуклость позвоночника назад). У физически здорового, психологически уравновешенного, уверенного в жизни и в себе человека этот изгиб не виден, спина ровная. У подавленного, «обиженного жизнью», унылого и наполненного печалями человека спина дополнительно сгибается в грудном отделе «под тяжестью проблем». Такому человеку не хватает эмоциональной поддержки: он испытывает много чувств, но сдерживает их, потому что ему некому излить свою душу. Чувство вины, ощущение, что «прошлое тянет назад», неуверенность в своих силах, старые глубокие обиды и подавленные чувства – все эти факторы негативно отражаются на грудном отделе позвоночника.
Дополнительное вызванное эмоциями сгибание позвоночника в грудном отделе приводит к перегрузкам в передних отделах тел позвонков, межпозвонковых дисках, связках и мышцах, что и является причиной болей и напряжений в различных отделах задней поверхности туловища. Когда на прием к врачу приходят молодые люди с подобными осанками и болями в спине, причина таких состояний не вызывает сомнений: сутулость детей и подростков довольно часто обусловлена именно ментальными причинами, а не органическими изменениями в позвоночнике. У сутулых людей, согнувшихся в результате эмоциональных переживаний, в результате нарушенной осанки возникают не только боли в области грудного отдела позвоночника – их беспокоят также боли в области грудной клетки (в местах сочленений ребер с грудиной), а из-за смещения центра тяжести у них возникают боли и напряжения в суставах ног.
2.3.8. Шишки на пальцах кистей (узлы Гебердена и Бушара)
Почему так называются?
Гебердена узлы (Г.у.) (рис. 3.1) – это утолщения концевых межфаланговых сочленений пальцев рук. Они были описаны как самостоятельное хроническое заболевание в 1802 году английским врачом, профессором Уильямом Геберденом (1710–1801). Впоследствии Г.у. рассматривались одними авторами как проявление подагры, другими – как специфическая форма остеоартрита.
Узлы Гебердена развиваются в возрасте между 40 и 60 годами и бывают преимущественно у женщин. Это довольно распространенное заболевание: по статистике около половины женщин и каждый четвертый мужчина к 85 годам будут иметь Г.у. Генетическая предрасположенность к появлению таких узлов существует у близких родственников.
В основе этого заболевания лежат дегенеративные изменения хрящей и образование остеофитов – костных выступов, которые увеличивают объем суставов, деформируя их и ограничивая движения. С течением времени узлы увеличиваются и в пораженных суставах образуется анкилоз – полное заращение сустава с отсутствием в нем подвижности. Причина этого заболевания неизвестна. Узлы Гебердена локализуются симметрично на концевых межфаланговых суставах пятого и четвертого пальцев, третий и второй пальцы поражаются реже, а большой палец поражается исключительно редко. Процесс развивается исподволь: у больных появляется чувство онемения и тугоподвижность в пальцах рук, а боли наблюдаются редко. Сам Геберден считал отсутствие болей типичным признаком этого заболевания.
Аналогичные утолщения суставов, но только в области средних фаланг пальцев, получили название узелков Бушара – по фамилии французского профессора, патолога Шарля – Жозефа Бушара (1837–1915), изучавшего нарушения обмена веществ (рис. 3.2.).
Рис. 3. Узлы Гебердена и Бушара
В Большой медицинской энциклопедии написано, что узлы Гебердена не поддаются лечению, но это не совсем соответствует истине. Мой большой личный опыт, а также рекомендации людей, страдающих этим заболеванием, говорит об обратном: Геберденовские узлы успешно лечатся, и об этом я расскажу дальше.