Анализируя многочисленные комментарии в ответ на свои видеоролики и рекомендации в социальных сетях, я регулярно вижу гневные реплики по поводу стоимости комплексного обследования при болях в суставах. В то же время люди настоятельно требуют перечислить самые эффективные лекарства «от суставов», с покупкой которых проблем у них, как оказывается, нет. Самые распространенные реплики выглядят так: «Не нужно умничать – скажите, чем лечить», «На ваши обследования пенсии не хватит – лучше бы посоветовали нужное лекарство».
Подавляющее большинство пациентов, обращающихся за консультацией по поводу болей в суставах, перечисляют множество лекарственных препаратов и пищевых добавок, которые они безуспешно принимали в течение длительного времени, не пройдя при этом элементарного лабораторного и инструментального обследования (рентгенографии суставов, МРТ). Потратив десятки тысяч рублей на лекарства и не получив желаемого результата, они почему-то пренебрегли доступными и значительно меньшими по стоимости методами диагностики, а целью их прихода на прием к врачу является только получение рекомендации по самым современным препаратам.
Я ни в коем случае не запрещаю покупать лекарства (в конечном счете, это выбор каждого человека), но моя задача заключается в том, чтобы расставить приоритеты. А приоритеты таковы: сначала диагностика и обследование, и только потом лечение, ибо, как сказал великий древнеримский врач и философ Клавдий Гален около 2 тысяч лет тому назад, «Que bene diagnoscit – bene curat» (лат. «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»). Любознательный читатель уже обратил внимание на то, что причин для болей в суставах очень и очень много, и часть из них никакого отношения к суставам не имеет, поэтому повторю еще раз: начинаем с обследования, потом выбираем метод лечения.
3.3.1. Какие лабораторные исследования необходимо пройти при болях в суставе
Лабораторное обследование следует пройти при хронических болях в нескольких суставах, при часто повторяющихся болях в суставах, при утренней скованности, летучести болей (например, сначала болят лучезапястные суставы, потом боль переходит на локтевые, потом на плечевые, следующими начинают болеть коленные суставы и т. д.) и при неэффективности обезболивающих препаратов и физиотерапевтического лечения.
Особого внимания требует лабораторная диагностика в тех случаях, когда суставы не только болят, но и опухают с повышением местной и общей температуры. Современные лабораторные исследования позволяют выявить серьезные болезни суставов уже на ранних стадиях развития, что позволяет начать своевременное и правильное лечение. Давайте перечислим эти исследования, которые являются международным стандартом в лабораторной диагностике болезней суставов:
• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), фибриноген, С-реактивный белок. Повышение этих показателей говорит о системном воспалении в организме.
• Антистрептолизин-О. Это лабораторный маркер ревматизма.
• Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышение показателя является признаком подагры, если внезапно появилась боль, отек или покраснение в области первого плюснефалангового сустава стопы, голеностопного сустава или коленного сустава.
• Ревматоидный фактор. Этот показатель положительный у 75–80 % больных ревматоидным полиартритом и у 30 % пациентов с системной красной волчанкой.
• Анализ на антинуклеарные антитела (антинуклеарный фактор). У человека с нормальным иммунитетом этих антител нет или их число минимально. Обнаружение антител указывает на наличие аутоиммунного заболевания, поражающего здоровые ткани суставов, что лежит в основе ревматоидного полиартрита, системной красной волчанки и системной склеродермии.
• Определение антигена лейкоцитов человека HLA-B27. Этот антиген выявляется у 90–95 % людей с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилоартритом), у 50–60 % с артритами на фоне псориаза (псориатической артропатией), у 60–90 % людей, у которых причиной болей в суставах являются заболевания кишечника.
Обследование на остеопороз
О причинах болей в суставах при остеопорозе подробно написано в разделе 2.4.4 этой книги.
Обследование на остеопороз в первую очередь необходимо проходить следующим людям:
• Мужчинам и женщинам любого возраста с постоянными болями в нескольких суставах или позвоночнике.
• Женщинам в период менопаузы при болях в костях, суставах или мышцах.
• Мужчинам и женщинам при частых переломах костей после незначительных травм («Только повернулся назад, и сломал позвоночник», «Слегка подвернул ногу – сломал две кости», «Ударил рукой по мячу – получил перелом в лучезапястном суставе» и т. п.).
• Людям с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы или половых желез) и хроническими болями в костях, суставах, мышцах или позвоночнике.
• Людям, долго принимающим любые лекарственные препараты, включая химиотерапевтические, с постоянными болями в костях, суставах, мышцах или позвоночнике.
Перечень необходимых исследований на остеопороз
Для диагностики остеопороза необходимо пройти следующие исследования:
• Денситометрия (измерение минеральной плотности костной ткани).
• Общий анализ крови.
• СОЭ.
• Кальций в сыворотке.
• Фосфатаза щелочная общая.
• Магний в сыворотке.
• Железо в сыворотке.
• Ферритин.
• Витамин Д (25-гидроксикальциферол).
• Тиреотропный гормон (ТТГ).
• Паратиреоидный гормон.
• Тестостерон.
• Бета-CrossLaps (маркер костной резорбции).
• N-Остеокальцин (маркер костного ремоделирования).
А теперь я хочу остановиться на инструментальных обследованиях при самых распространенных болезнях суставов.
Обследование при болях в плечевых суставах
• Сделайте МРТ шейного и грудного отделов позвоночника: остеохондроз в этих отделах позвоночника является главной причиной болей в плечевых суставах.
• Сделайте рентгенографию, а также МРТ плечевого сустава для диагностики дегенеративных изменений в мягких тканях, окружающих плечевой сустав.
Необходимые обследования при жалобах на боли в тазобедренных суставах
• Рентгенография таза с обоими тазобедренными суставами и захватом поясничного отдела позвоночника. Всегда нужно обследовать оба сустава для проведения сравнительной оценки их состояния, а в случаях диспластического артроза, который чаще всего поражает оба сустава, можно выявить изменения в том суставе, который в настоящий момент не болит. Осмотр поясничного отдела позвоночника по рентгенограммам позволит исключить сколиоз, который является причиной болей в результате нарушения равномерных нагрузок на суставы.
• Если на рентгенограммах тазобедренных суставов не выявляется грубых (видимых) изменений, а есть боли или ограничение движений в паховой области, необходимо выполнить МРТ или КТ обоих тазобедренных суставов. Такие исследования выявят все структурные изменения суставов, включая изменения в костях, хрящах, связках и мышцах.
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника – необходимое обследование при болях в тазобедренном суставе, поскольку заболевания этого отдела позвоночника, в том числе межпозвонковые грыжи, спонтанные переломы, опухоли или спондилолистез, сопровождаются болями в области тазобедренного сустава. Выполнив это исследование, мы исключим заболевание тазобедренного сустава и подтвердим наличие заболевания позвоночника, которое явилось причиной болей в области сустава.
• УЗИ органов малого таза для исключения заболеваний матки, придатков или прямой кишки, при которых возможны боли в области тазобедренного сустава.
Необходимые обследования при болях в коленных суставах
• Рентгенография тазобедренных суставов. Боли в коленных суставах часто являются первым признаком заболеваний тазобедренных суставов. При заболеваниях тазобедренных суставов компенсаторно смещается центр тяжести человека, увеличивая нагрузки на коленные суставы, что вызывает боли. Я часто консультирую пациентов с болями в коленных суставах, которые прошли длительное, но безуспешное лечение, включая блокады с гормональными препаратами, плазмотерапию, внутрисуставное введение протезов синовиальной жидкости и физиолечение. У большинства из них при обследовании коленных суставов не было выявлено существенных патологических изменений, но дополнительные рентгенограммы или МРТ тазобедренных суставов выявили заболевания последних, что и являлось истинной причиной болей в коленных суставах.
3.3.2. Методы безоперационного лечения суставов
• Вытяжение суставов – самый старый способ лечения заболеваний суставов. Для этого применяются специальные ортопедические столы. При вытяжении растягиваются мягкие ткани и сухожилия. Это позволяет расширить суставную щель и увеличить объем движений в больном суставе, что очень важно и полезно при артрозах.
• Разнообразные физиотерапевтические процедуры, цель которых – снятие боли, ликвидация отека и воспаления, улучшение кровообращения, стимуляция регенеративных процессов и сохранение хряща. Это магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез, ударно-волновая терапия, массаж, УВЧ, грязелечение, парафинотерапия и другие.
• Лечебная физкультура.
• Применение ортезов – специальных приспособлений, создающих покой больному суставу, снижающих нагрузку на него и укрепляющих его устойчивость.
• Внутрисуставная и местная озоно-кислородная терапия.
• Внутрисуставная лазеротерапия.
• Внутрисуставное введение протезов синовиальной жидкости. Это препараты гиалуроновой кислоты, необходимые для укрепления и восстановления суставного хряща.
• Плазмотерапия, PRP-терапия (Platelet-rich Plasma, плазмолифтинг). Это метод лечения больных суставов плазмой крови самого человека, обогащенной тромбоцитами, что стимулирует рост собственных клеток хрящевой ткани.
3.3.3. Прием хондропротекторов
Хондропротекторы – это группа препаратов и биологически активных добавок, которые применяются при артрозах. Само название «хондропротектор» означает «защита хряща». Действующие вещества хондропротекторов – это глюкозамин и хондроитин, которые являются компонентами хряща и известны еще с XIX века.
Производители хондропротекторов считают, что их препараты восстанавливают поврежденный хрящ и усиливают выработку гиалуроновой кислоты клетками синовиальной оболочки. При этом многочисленные научные исследования не подтверждают высокой клинической эффективности этих препаратов при лечении больных суставов, отмечая терапевтический эффект в силу эффекта плацебо, которому подвержены порядка 30 % людей. Я довольно часто слышу от своих пациентов, как им помог избавиться от болей в суставах тот или иной хондропротектор. Переубеждать такого человека не нужно, поскольку:
• Эффект плацебо никто не отменял, а дорогие плацебо действуют еще лучше.
• Возможно, пациент помимо приема хондропротекторов изменил образ жизни (сбросил вес, изменил рацион питания, включил регулярные физические упражнения в свой режим дня и т. д.).
У хондропротекторов есть несколько недостатков:
• Высокая стоимость.
• Непредсказуемое влияние на толерантность к глюкозе у больных сахарным диабетом и высокая вероятность сахарного диабета 2-го типа в связи с нарушением толерантности к глюкозе.
В качестве альтернативы дорогим хондропротекторам можно использовать обычный пищевой желатин. Он состоит из живого коллагена. Есть исследования, доказывающие, что регулярное ежедневное употребление 4,5 г пищевого желатина (неполная чайная ложка) в течение четырех недель увеличивает концентрацию гидроксипролина (составная часть коллагена) в крови.
Желатин производится денатурацией коллагена – белка, содержащегося в костях, хрящах, коже и сухожилиях животных. Способ извлечения желатина из костей разработал французский химик Жан Дарсе (1724–1801) для использования этого вещества в качестве дешевого продукта питания в благотворительных учреждениях.
Есть несколько способов применения пищевого желатина:
• Одну чайную ложку желатина добавить в 200 мл молока. Оставить набухать на 1 час, после чего поставить этот коктейль в микроволновую печь на 30 секунд. Затем размешать и поставить в холодильник – получится желе. Принимать утром и вечером по чайной ложке.
• Одну чайную ложку желатина добавить в 100 мл воды и оставить набухать. Затем поставить массу на 30 секунд в микроволновую печь, перемешать и добавить еще 100 мл воды. Пить утром и вечером по чайной ложке.
3.3.4. Когда необходима операция по замене сустава
В течение 25 лет я занимался активной хирургической деятельностью, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Я широко применяю все возможные неоперационные методы лечения суставов и очень хорошо к ним отношусь, но есть такие заболевания и повреждения суставов, лечить которые необходимо только хирургическим путем.
Я хочу уделить особое внимание рассказу об эндопротезировании, которое является наиболее частым оперативным вмешательством при заболеваниях крупных суставов. Я знаю сотни историй людей, которые в течение многих лет тратили все свои силы и средства на безуспешное безоперационное лечение, и только операция по замене больного сустава вернула их к нормальной жизни. Причина в том, что ни лечащий врач поликлиники (который, как правило, не занимается хирургической практикой), ни сам пациент не знают показаний для эндопротезирования. Моя задача заключается в том, чтобы, основываясь на своем большом хирургическом опыте, познакомить и врачей, и пациентов с этими показаниями.
Нужно иметь в виду, что длительное неэффективное консервативное лечение крупных суставов (тазобедренных или коленных) всегда приводит к развитию сопутствующих заболеваний, при этом эндопротезирование, выполненное вовремя и по показаниям, избавит человека от этих осложнений и вернет его к обычной жизни без боли.
Какие это заболевания и почему они развиваются?
• Эрозивный гастрит, который развивается вследствие длительного приема обезболивающих препаратов из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). По этой причине все пациенты перед операцией эндопротезирования проходят обследование желудка (ФГДС) для исключения эрозивного гастрита и связанных с ним осложнений: язвы желудка, желудочных кровотечений.
• Гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и опущение внутренних органов как следствие малоподвижного образа жизни, связанного с хронической болью в суставах.
• Боли в позвоночнике, коленных суставах или стопах как результат нарушения биомеханики ходьбы. Наличие хронической боли в суставе всегда приводит к нарушению гармоничного распределения нагрузок на мышцы всего скелета, расстройствам походки и появлению новых участков боли.
• Боли в здоровом тазобедренном суставе, износ которого увеличивается, поскольку он берет на себя часть нагрузок больного сустава.
• Расстройства равновесия в результате нарушения биомеханики ходьбы, что повышает риск падений и переломов.
Теперь давайте познакомимся с показаниями для эндопротезирования суставов на примере тазобедренного сустава.
Когда приходит время менять тазобедренный сустав
Эндопротезирование сустава – это замещение сустава, утратившего свою функцию в результате заболевания или травмы, искусственным суставом из биосовместимого материала (эндопротезом).
В настоящее время операция эндопротезирования суставов получила широкое распространение. Все специалисты, выполняющие эти операции, имеют международные сертификаты, разрешающие такие оперативные вмешательства. В результате операции существенно улучшается качество жизни пациентов с заболеваниями и повреждениями верхнего отдела бедра: исчезают боли, значительно увеличивается или полностью восстанавливается объем движений в суставе, проходит хромота, исчезает потребность постоянного приема обезболивающих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств.
Для диагностики повреждений и заболеваний тазобедренного сустава и решения вопроса о тактике лечения, в том числе о необходимости эндопротезирования, используется рентгенография таза с обоими тазобедренными суставами, рентгенография больного сустава в двух проекциях, МРТ и компьютерная томография (КТ).
Абсолютными показаниями для замены тазобедренного сустава на искусственный являются те случаи, когда без операции восстановление функции сустава невозможно и пациент всю жизнь будет передвигаться на костылях, испытывая постоянные боли, или может погибнуть.
К абсолютным показаниям относятся:
• Переломы шейки бедренной кости у пожилых людей. После операции эндопротезирования такие пациенты быстро восстанавливают двигательную активность, и это спасает их от пролежней, воспаления легких, последующей сердечно-легочной недостаточности и гибели.
• Опухоли верхнего отдела бедренной кости.
• Несросшиеся переломы хирургической шейки бедренной кости, ложные суставы, особенно у пациентов молодого возраста.
• Асептический некроз головки бедренной кости. При этом заболевании в головке бедренной кости образуются пустоты (кисты) и происходит ее разделение на несколько омертвевших фрагментов (секвестрация головки).
Жалобы и условия, при которых только операция эндопротезирования тазобедренного сустава устранит боли и вернет человека к полноценной жизни:
• Постоянные боли в тазобедренном суставе в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) с тенденцией к усилению болей.
• Сокращение расстояния, которое пациент может пройти безболезненно («Год назад мог пройти без ощущения боли в суставе километр, а сейчас не более 100 метров»).
• Увеличение в последнее время частоты приема обезболивающих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств («Год назад принимал одну таблетку в неделю, а теперь принимаю ежедневно, и боль не проходит»).
• Невозможность самостоятельно передвигаться без использования костылей у пациентов молодого возраста (двухсторонний коксартроз III степени в сочетании со сгибательно-приводящими контрактурами тазобедренных суставов, диспластический коксартроз, ревматоидный полиартрит).
• Неэффективность консервативного лечения, включающего комплекс процедур: внутрисуставное введение противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов) и протезов синовиальной жидкости, физиотерапевтические процедуры, вытяжение суставов, грязелечение, лечебную гимнастику и другие методы.
Заболевания и условия, при которых операцию можно отложить и назначить консервативное лечение:
• Деформирующий артроз (коксартроз) I–II степени, диспластический коксартроз I–II степени, посттравматический коксартроз I–II степени, если боли отсутствуют, если они невыраженные или непродолжительные, а обезболивающие препараты не принимаются вообще или принимаются редко и являются эффективными.
• Пациент не пользуется дополнительной опорой (трость, костыли), имеется небольшое ограничение движений в больном суставе, не нарушающее функцию ходьбы.
• Консервативное лечение показано пациентам пожилого и старческого возраста, которым в силу тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы или других заболеваний в эндопротезировании пришлось отказать.
Не вдаваясь в подробности различных заболеваний коленного сустава, при которых показано эндопротезирование, перечислю жалобы и условия, при которых необходима замена сустава на искусственный. Хочу отметить, что подавляющее большинство таких пациентов в поликлиниках проходят лечение по поводу деформирующих артрозов.
Когда показано эндопротезирование коленного сустава:
• Постоянные боли в коленном суставе в течение длительного времени, от нескольких месяцев до нескольких лет, с тенденцией к усилению.
• Увеличение в последнее время частоты приема обезболивающих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств («год назад принимал одну таблетку в неделю, а теперь принимаю ежедневно, и боль не проходит»).
• Неэффективность консервативного лечения, включающего комплекс процедур: внутрисуставное введение противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов) и протезов синовиальной жидкости, физиотерапевтические процедуры, вытяжение суставов, грязелечение, лечебную гимнастику и другие методы.
В заключение хочу дать один важный совет: если вам поставили диагноз деформирующего артроза тазобедренного или коленного сустава, не принимайте поспешного решения о варианте лечения – обратитесь за советом к ортопеду, имеющему опыт хирургического лечения суставов, а также воспользуйтесь мнением нескольких специалистов.