Одним из этапов энуклеации является перерезка зрительного нерва специальными изогнутыми хирургическими ножницами. По ощущениям это можно сравнить с перерезкой электрического провода. Через день, когда мне нужно было сделать пациенту перевязку, он взволнованно спросил:
— Что, совсем все страшно? Я теперь урод?
Под повязкой все было чисто, без крови и отека.
Парень как будто бы просто закрыл один глаз — даже и не скажешь, что под веками отсутствует глазное яблоко.
Я ответила:
— Что вы? Все очень даже аккуратно и симпатично. Вам сделают хороший протез, и никто ничего не заметит.
Он молча улыбнулся. Надеюсь, эта ситуация не лишила его веры в себя.
В следующий раз энуклеацию я проводила уже самостоятельно и в качестве ассистентов позвала своих одногруппниц. Пациенткой была пожилая бабушка, ослепшая на один глаз из-за глаукомы. Обезболивающие препараты не помогали избавиться от сильной боли, и это не давало бедной женщине спать по ночам, а потому глаз решено было удалить. Я приступила к своей операции, в то время как за соседним столом учитель оперировал катаракту. После перерезки зрительного нерва и удаления глазного яблока необходимо послойно аккуратно зашить оболочки: сначала так называемую тенонову оболочку, а потом конъюнктиву. На тенонову оболочку накладывается кисетный шов, и она затягивается, как мешочек. После того как я сделала это, зашитая оболочка стала раздуваться, как воздушный шар. Мы с девчонками в шоке уставились в орбиту, не зная, что происходит и что делать. Я очень тихо позвала учителя и обрисовала ситуацию. Он, не отрываясь от микроскопа, успокоил меня, что это просто кровь, которую я могу остановить, туго прижав это место повязкой, и что, если зашитая оболочка не лопнула и кровь не начала сочиться, значит, я наложила хороший герметичный шов. Я зажала стерильной повязкой надутый «шар», который по размеру был больше удаленного глаза, и начала ждать. К счастью, вскоре все сдулось, я наложила шов на конъюнктиву, промыла все от крови и наложила тугую повязку через всю голову.
Для ординатора крайне важно найти хорошего наставника, который с удовольствием будет делиться всем, что знает и умеет. Мой учитель многое рассказывал мне о своей клинической практике и показывал примеры, а после смен мы продолжали обсуждение в соцсетях.
Однажды он поведал мне следующую историю. В неотложку обратился пациент без определенного места жительства, но не сам — его буквально притащил туда такой же товарищ. Пациент в состоянии алкогольного опьянения упал глазом на трубу, что привело к отрыву нижнего века. Веко болталось и доставляло пациенту некоторые неудобства, поэтому он решил их самостоятельно устранить, отрезав кожу ножницами. Самое интересное, что ножницы он предварительно прокипятил. Но жалобы все равно никуда не делись, и ему пришлось обратиться за помощью.
Похожий случай был и в наше совместное дежурство. Спустившись под утро в приемное отделение, мы обнаружили там в стельку пьяную даму в расстегнутом засаленном халате, под которым отсутствовало белье. У дамы была рваная рана века. Учитель вежливо предложил госпитализацию в отделение и проведение операции, однако в ответ был послан, как говорится, на три буквы. В таких случаях подписывается отказ от госпитализации, но тогда пациентка, как мне помнится, просто сбежала. И зачем вообще приезжала?
Лена
Мы познакомились после первого организационного собрания ординаторов. Я с нетерпением ожидала момента, когда все начнут представляться, чтобы понять, кто обошел меня на полбалла и занял единственное бюджетное место. Мне по жизни «везло» с проходными баллами. И вот мы оказались на одной базе. Миниатюрный доктор в фиолетовом хирургическом костюме и с пучком на голове довольно быстро вызвала во мне интерес и теплые чувства. Она много рассказывала про свой родной город, работу в ожоговом отделении и мужа, задавала много вопросов врачам отделения. Мне она сразу показалась слишком взрослой и очень умной. Я никогда не испытывала к ней таких чувств, как зависть или соперничество. Я понимала, что я слабее, но мне хотелось держаться рядом с ней, чтобы не отставать и шагать вместе. Как-то во время обеда я даже сказала ей, что очень рада, что со мной рядом человек, который сильнее и умнее меня, чем, кажется, смутила ее.
Друг — это не только тот человек, которому ты можешь пожаловаться или поплакать в жилетку, но и тот, кто будет рад услышать о твоих достижениях, зарплате, покупках и других радостях. Друг присмотрит за твоей живностью, поставит капельницу с железом, примотав скотчем к торшеру пакет с целебной жидкостью, займет денег на мебель для только что купленной квартиры, уговорит на фотосессию в нижнем белье и поможет накрыть стол в день рождения, на который больше никто не придет. Благодаря Лене я поняла, что друг познается не только в беде, но и в радости.
После ординатуры со многими ребятами дороги разошлись, и не только потому, что мы работаем в разных клиниках. Во время эпидемии COVID-19 Лена попала под сокращение и я предложила ей прийти на собеседование в клинику, в которой работала я. Теперь маленький доктор Елена Алексеевна занимает руководящую должность заместителя главного врача, а я безмерно ею горжусь и все так же стараюсь не отставать. На наших «змеиных сходках» мы не только постоянно генерируем идеи для улучшения работы и нашего профессионального и личностного роста, но и, как все девочки, сплетничаем и перемываем знакомым косточки. Лен, я знаю, что ты обязательно прочитаешь эту книгу, и хочу сказать, что ты мой самый лучший друг. Я тебя очень люблю и безмерно дорожу нашей дружбой. Уверена: мы с тобой добьемся еще очень многого, даже если будем далеко друг от друга.
Лазерная коррекция зрения
Если честно, я не люблю, когда у меня спрашивают, как я отношусь к лазерной коррекции зрения. С опытом я, конечно, становлюсь менее категоричной, а потому обычно отвечаю: «Если нет противопоказаний, то в руках хорошего хирурга все будет хорошо». Но было время, когда я отговаривала всех от подобных вмешательств.
Самая первая пациентка, которая досталась нам с Еленой Алексеевной на курацию, — женщина 40 лет с грибковым поражением роговицы после лазерной коррекции зрения.
Грибковая инфекция глаза — довольно грозное осложнение, которое тяжело поддается лечению.
Часто после некоторых хирургических вмешательств на глазах назначаются гормональные препараты для уменьшения воспалительного процесса, но бесконтрольное применение гормонов может привести к неблагоприятным последствиям за счет иммуносупрессивного[5] эффекта, что является благоприятной средой для присоединения других инфекций. Насколько мне известно, пациентка судилась с клиникой, где была сделана операция. Кто виноват? Пациентка, не соблюдавшая рекомендации? Врач, который не объяснил, какие препараты и в каком количестве нужно капать? История умалчивает.
Этот случай произвел на меня сильное негативное впечатление, и я с большой настороженностью стала относиться к коррекции зрения. Сейчас же я знаю, что процент осложнений, особенно таких, очень низок. И пациентов я призываю в первую очередь тщательно выбирать клинику и врача, который расскажет обо всех возможных рисках и поможет сделать правильный выбор.
Кстати, один из примеров неудачной лазерной коррекции зрения знаком мне очень близко — это случай моего мужа. На момент операции ему было 23 года, и до операции у него было –5,5. Сразу после операции зрение стало 100-процентным, спустя месяц — 80-процентным, и оно медленно продолжало снижаться. Почему так происходит? Наверняка вы слышали, что коррекцию зрения можно делать по достижении совершеннолетия. Да, это действительно так, но нужно убедиться, что зрение стабильно хотя бы в течение года. На помощь также приходит измерение длины глазного яблока с помощью оптического биометра, потому что в большинстве случаев близорукость связана с патологическим удлинением глаза. Есть небольшой процент людей, у которых рост глаза и падение зрения продолжается после 18 и даже после 20 лет, и мой муж, да и я, кстати, попали в этот процент. После операции его глаза продолжили расти и минус снова вернулся. Можно ли сделать коррекцию еще раз? Если позволяет толщина роговицы, на которой производится вмешательство, то повторная операция возможна. Но мой муж предпочел вернуться к ношению очков.
Довольно часто пациенты спрашивают, почему я сама не сделаю себе коррекцию. На это я всегда честно отвечаю, что у меня врожденное заболевание одного глаза, что является противопоказанием к лазерной коррекции, мне нравится пользоваться линзами и менять оправы по настроению. Но даже если бы противопоказаний не было, я бы все равно не решилась на коррекцию, потому что боюсь этого вмешательства, как может бояться любой другой человек.
Вишневая косточка
Офтальмология — специальность, богатая на различные красочные описания: картина «раздавленного помидора», костные тельца, веточка дерева, симптом «вишневой косточки» и многое другое. Глазное яблоко, как и любой другой орган нашего тела, пронизано питающими сосудами, и при закупорке одного из них — центральной артерии сетчатки — страдает центральная область сетчатки, обеспечивающая высокую остроту зрения. Такая сосудистая катастрофа приводит к резкому падению зрения, как правило, с одной стороны, которое, к сожалению, не восстанавливается. По своей сути окклюзия (закупорка) центральной артерии сетчатки похожа на инфаркт сердца или инсульт, только в данном случае страдают глаз и зрение. При осмотре глазного дна у такого пациента офтальмолог видит темную центральную область на фоне бледной, почти белой отечной сетчатки. Это и называется симптомом «вишневой косточки».
На нашей клинической базе таких пациентов было много. Кто-то случайно обнаруживал падение зрения и сломя голову бежал в клинику, а кто-то говорил: «Ну, у меня же второй глаз есть, поэтому я не обращался за помощью» — и все они лишились зрения. Уже после я узнала, что при таком состоянии никакая сосудистая терапия не поможет, но тем не менее пациентов лечили и наблюдали.