себя менее напряженно. Но в большинствеслучаев мы не настаиваем на том, чтобыженщины, независимо от их возраста,подвергались этому обследованию. Однакомы даем им всю имеющуюся информацию, стем чтобы они могли сами просчитатьвозможную опасность и решить, какпоступить. Женщина должна понимать, что амниоцентоз имеет смысл делатьтолько в том случае, если при обнаруженииотклонений в развитии плода она будетрешать вопрос об аборте, а также то, чтосама процедура влечет за собойопасность выкидыша с частотой от 0,5 до2 процента. Определенные исследованияпоказывают, что среди беременных,перенесших амниоцентоз во второй третибеременности, выше процент ортопедическихотклонений, а новорожденные у этихматерей чаще имеют затруднения, связанныес дыханием. Мы учим женщин истолковыватьданные статистики в положительномаспекте. Вместо того чтобы говорить,что сорокалетняя женщина подвергаетсяриску в одном случае из 109 родить больногоребенка с синдромом Дауна, почему непосмотреть на проблему с другой стороны:такая женщина имеет около 99 процентоввозможности родить здорового ребенка.Наша цель - проинформировать, но ни вкоем случае не испугать. В результатемногие женщины в Питивьере отказываютсяпроходить амниоцентоз (Со временипубликации этой книги в США в 1984 годупоявился новый тест, выявляющийгенетические отклонения при срокебеременности до 12 недель. Это хориональнаябиопсия. Степень риска выкидыша послеэтого теста еще не изучена).
Наконец, ни вмалейшей степени не совпадает сраспространенными доктринами последнихнескольких лет то, как мы относимся кпроблеме преждевременных родов.Воистину навязчивая идея по поводунедопустимости недоношенности привелак тому, что многие врачи защищаютагрессивное превентивное отношение.
Во многих странах с целью предотвращенияпреждевременных родов предписываетсяпостельный режим, однако нет ни одногоисследования, которое доказывало бы,что постельный режим помогает в этомслучае. Поэтому мы скептически относимсяк эффективности подобного предписания.Наше негативное отношение к постельному режиму основано на опасении, чтодлительное отсутствие движения можетвести к недостаточности сенсорнойстимуляции плода в результате ограниченияпоступления информации к вестибулярномуаппарату во внутреннем ухе, которыйобрабатывает информацию о положениитела и в результате обеспечивает егоравновесие.
Крометого, вестибулярный аппарат, возможно,отвечает за положение плода внутриматки, и недостаточность его функцииможет привести к ягодичному или плечевомупредлежанию. С нашей точки зрения,традиционное предписание постельногорежима может рассматриваться как еще один пример вмешательства акушерствав процесс родов: женщинам предписываетсялежать не только во время родов, но и втечение всей беременности.
Мы также ставимпод сомнение практику применениямедикаментов, предотвращающих сокращенияматки для предупреждения преждевременныхродов.
Во-первых,эти лекарства, принимаемые женщинамив течение дней, недель и даже месяцев,оказывают побочное действие: ониусиливают сердцебиение, вызываютголовокружение и общее недомогание.Если к нам в отделение приходит женщина,обеспокоенная тем, что чувствуетсокращения матки, первое, что мы делаем,- устанавливаем, не начинаются ли роды.После этого мы объясняем ей, что матка- это мышечный орган, а не инертнаяполость; сокращения тренируют иукрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходимадля ребенка. Если женщина жалуется наболезненность маточных сокращений, мырекомендуем теплую ванну, Которая может принести облегчение.
Во-вторых, этимедикаменты могут задерживатьвозникновение и полноценное развитиесенсорных функций плода. Нас очень беспокоит утверждение некоторых врачей,что они могут определить, принимала либеременная женщина подобные медикаменты,проверив чувствительность кожи ребенкапосле рождения.
Наконец, мыобычно не накладываем швы на шейкуматки. Эта процедура, производимая нераньше третьего месяца беременности,более распространена во Франции, чем вСША и Англии, и предназначена дляисправления такого состояния шейкиматки, когда она открывается раньшевремени. Диагноз "истмико-цервикальнаянедостаточность", однако, очень субъективен. Более того, преждевременныероды редко связаны с состоянием шейкиматки. В больницах, где обычно практикуютналожение швов на шейку матки, частотапреждевременных родов незначительноменьше, чем в тех, где этот методиспользуется редко. Я объясняю женщинам,что не шейка матки определяет, когданачнутся роды; это, скорее, делает самребенок.
Вбольшинстве европейских стран уровеньпреждевременных родов в настоящее времясоставляет от шести до семи процентов,что свидетельствует о некотором егоуменьшении по сравнению с предыдущимигодами. Эта тенденция начиная с семидесятыхгодов непосредственно связывается сагрессивным медицинским подходом,которому свойственны более частыемедицинские осмотры беременных,применение развитых технологий и новыхлекарств. Но причины подобногоуменьшения числа преждевременных родовмогут быть и другие. В нашем отделении, где превалирует прямо противоположноеотношение к этой проблеме, из 100 родовдо 31 декабря 1973 года 4,9% были преждевременными,из 1000 родов до 31 декабря 1980 года - 2,5%(Дляпростоты мы называем недоношенными(или рожденными преждевременно) всехдетей, чей вес при рождении не превышает2,4 кг.). Такое уменьшение и без того низкихпоказателей, продолжающееся и в последнеевремя, может быть объяснено тем, что запоследние десять лет женщины, приходящиев Питивьер, стали более привилегированной в экономическом отношении группой; этозначит, что они более здоровы физическии поэтому менее подвержены опасностиродить преждевременно. Разница междустатистическими данными нашего отделенияи средними мировыми, однако, слишкомвелика, чтобы объяснять ее только этимфактором. Наверное, можно было быустановить альтернативную зависимостьмежду низким уровнем преждевременныхродов и нашим общим стилем отношения кбеременной женщине. Иногда я задаю себевопрос: а не больше ли пользы будетбеременной от нашего совместного пения, чем от еще одного осмотра?
Помощьженщине в родах
Роды - это бессознательный процесс. Протеканиюбессознательного процесса помочьнельзя. Главное - не помешать ему. Родыможет задерживать присутствие людейили их реакция на происходящее.
Женщина, укоторой начались роды, приходит в нашеотделение. Очень важна ее первая встречас акушеркой; взгляд, улыбка, слова, жесты- все детали поведения акушерки влияютна ход родов. Решения, принятые в этотмомент, тоже могут быть очень важны.Например, опытная акушерка может точноопределить, на какой стадии находятсяроды. Если они только начинаются, акушеркаможет посоветовать женщине погулятьили даже пойти домой, если та живетнеподалеку от больницы. Когда женщинавозвращается в отделение из хорошознакомой ей обстановки, чаще всегобывает так, что роды находятся уже надовольно продвинутой стадии. Еслиженщина остается в отделении в течениевсей первой стадии родов, то есть покапроисходит постепенное раскрытиешейки матки, мы помогаем ей, но это незаранее спланированная система процедур.Опыт научил нас, что нельзя подходитьк этому механистически или догматически. Каждая женщина - единственная в своемроде, а значит, и роды не будут похожина все другие. Мы принимаем такоеположение вещей. Мы не разрабатываемзаранее стратегию поведения; у нас нетпринятых правил.
Это не мешаеттесной работе всего нашего коллектива:проработав некоторое время вместе, мынаучились общаться при помощи взглядаили жеста. Но это не значит, что у нас вотделении не придерживаются каких-тообщих правил; наоборот, многие из нихсложились с течением лет, они соответствуютнашим принципам гибкости, открытостивсему новому и признания главной ролиженщины в родах. Эти основные принципыодинаково верны для нашего отношенияк любой женщине, независимо от историиее жизни, независимо от того, пришла лиона к нам впервые в середине родов илипосещала отделение регулярно во время беременности. Так мы относимся и ктем, кого мы хорошо знаем, и к тем, коговидим в первый раз; к женщинам рабочихспециальностей и интеллектуальноготруда; к жительницам деревень и горожанкам;к француженкам и иностранкам.
Необходимозаметить в самом начале, что мы хотимразрушить образ беременной женщины-пациентки,глубоко укоренившийся в сознании людейзападной цивилизации. Мы не даембеременным, приходящим в нашу больницу,просто надеть ночную рубашку и забратьсяв постель. Во время первой стадии родовженщина может находиться в спальне, вбольшой комнате для встреч или в родильнойкомнате. Некоторые женщины предпочитаютходить по коридорам или прогуливатьсяв саду. Мы подчеркиваем, что можно все.
Помере того как роды на первой стадииразвиваются, схватки становятся всеболее сильными, и роженица чувствует,что ей хотелось бы устроиться в тихом,затемненном месте. Женщине, прислушивающейсяк своему собственному телу, необходимосконцентрироваться, и ей мешают всевнешние раздражители. Спокойная жеобстановка помогает ей углубиться в свой внутренний мир. В конце концов,многие млекопитающие рожают в темных,спокойных, уединенных местах. Ничегоудивительного в том, что люди тожестараются найти подобное место дляродов. Наша "sallesauvage"устроена именно так, чтобы удовлетворитьэту потребность роженицы. Вообще, всесенсорные раздражители должны бытьсведены к минимуму. В некоторых случаях тихая спокойная музыка помогаетпоявлению чувства покоя. В комнате тепло настолько, чтобы женщина могла чувствовать себя комфортно. Многиероженицы снимают очки и контактныелинзы, чтобы сконцентрировать вниманиена своих внутренних ощущениях.
Рожающая женщинадолжна доверять своим ощущениям,двигаться именно так, как ей хочется,принимать любую позу, которая удобнадля нее. Она может ходить, сидеть, стоятьна коленях, опираться на предметы илилюдей, присутствующих при родах, онаможет лечь, если захочет. Когда роженицампредоставлена такая свобода, они редко