Несмотря на то что на игле имеются поперечные бороздки для лучшего удержания в руке, без навыка держать ее не очень удобно, и после зашивания нескольких трупов кисть болит сильно. Знаю это по себе, так как несколько раз случалось оставаться без санитаров и самому зашивать трупы, мыть их, одевать и готовить к выдаче.
Что касается шовного материала, то, конечно, у нас нет стерильных ниток, тем более нет кетгута (нити, которая с течением времени рассасывается), а есть обычная толстая синтетическая нить.
В конце 1990-х, когда снабжение моргов оставляло желать лучшего, мы покупали нитки за свои деньги, на рынке городка, где я тогда работал. Помнится, ходим мы однажды с моим начальником, он придирчиво выбирает нитки, проверяет толщину, пробует на разрыв и качает головой. Продавщица из лучших побуждений, желая помочь, спрашивает: «Вам что шить, мальчики?» На что начальник честно отвечает: «Да трупы». Продавщица не оценила правдивости ответа и обиделась.
Инструментов для разделения тканей гораздо больше.
Кроме зашивания трупа, обязанностью санитара также является вскрытие черепа и при необходимости позвоночника, для чего используется пила. Раньше в основном использовали листовые ножовки (фото 3). Работать ими было непросто, но при наличии навыка получалось довольно быстро. Еще будучи интерном, я не раз наблюдал, как санитар челябинского областного Бюро СМЭ Александр Иванович Кригер ручной пилой вскрывал череп за 1–2 минуты. До сих пор такие пилы используются в работе, и врачи-ординаторы начинают оттачивать свое секционное мастерство именно на вскрытии костей черепа, так как врач обязан уметь выполнять санитарскую работу. Также иногда используются старые секционные электропилы — электродвигатель на высокой стойке на колесиках, к которому на гибком валу присоединена фреза. Запускаются такие пилы педалью. Они часто ломаются и неудобны в использовании.
Сейчас в большинстве моргов применяется обычная ручная электрическая дрель, к которой опять же присоединена небольшая фреза (фото 4). Распилить череп таким инструментом можно за полминуты. Один из минусов электрических пил в том, что костные опилки и кровь могут разлетаться на довольно большое расстояние. Поэтому используются экраны из прозрачного пластика (фото 5), ими закрывают голову, и, все, что летит, остается на экране. Добавлю, что за границей пользуются специальными осциллирующими пилами. Принцип их работы основывается не на вращательном движении насадки, а на высокочастотных колебаниях со сравнительно небольшой амплитудой; они легкие, удобные, бывают без проводов, но для нас пока слишком дорогие.
Для отделения отпиленного фрагмента костей свода черепа и для исследования пазух костей основания черепа используют также молоток и долото (или «долоток и молото», как шутят санитары). Это инструменты цельнометаллические, что облегчает их дезинфекцию. Молоток имеет специальный крюк, им можно подцепить свод черепа и, потянув на себя, обеспечить доступ к головному мозгу (фото 6). С помощью долота можно разделить недопиленные участки на костях черепа, вскрыть пазухи костей основания черепа, а также позвоночный канал (фото 7). Долото должно быть прочным, не гнуться и не сминаться, что случается с некачественными современными инструментами.
Конечно, основной инструмент для разделения тканей — это нож. Судебно-медицинские эксперты чаще всего используют три вида ножей: реберный, малый ампутационный и большой ампутационный (фото 8).
Реберный нож назван так потому, что им пересекают ребра и производят разрезы кожного покрова. Он короткий, массивный, с широким лезвием и толстым обушком, на который можно опереться, чтобы усилить нагрузку на лезвие. Он, как и остальные ножи, цельнометаллический. Старые советские ножи были очень качественные, с полностью закаленным лезвием, они хорошо затачивались и долго не тупились. Работали такими ножами годами, порой стачивая их почти до обушка. В конце 1990-х годов качество секционных ножей, как и многих других товаров, резко ухудшилось, хотя выглядели они точь-в-точь как старые. У них закалено было уже не все лезвие, а только узкая режущая кромка, и, когда она стачивалась, нож можно было выбрасывать — натачивались они плохо и очень быстро тупились.
Помню один случай, который произошел с молодым экспертом. Он работал таким затупившимся реберным ножом, а работать тупыми инструментами — это пытка. Получив наконец новый реберный нож, он стал вскрывать грудную клетку, и на себе испытал, что значит не соблюдать правила секционного исследования. Все разрезы делаются от головы, а он стал разрезать ребра к голове. Привыкнув к старому, тупому клинку, он не ожидал, что новый будет резать гораздо легче, нож соскочил, и эксперт рассек лицо покойнику снизу вверх от подбородка до лба. Лицо потом, конечно, собрали, но эксперт получил урок на всю жизнь.
Так как реберный нож относительно других инструментов тяжелый, он иногда используется в качестве топорика для рассечения окостенелых реберных хрящей.
Большой и малый ампутационные ножи отличаются друг от друга только размером. Это основные рабочие инструменты эксперта, они применяются для эвисцерации (извлечения внутренних органов) и для рассечения внутренних органов и тканей. Ампутационными они называются потому, что раньше хирурги использовали такие ножи для ампутаций. Лезвие их тоньше и длиннее лезвия реберного ножа, а сами ножи легче. Ими можно легко порезаться и уколоться. Опытные эксперты специально затупляют острие новых ножей, для предотвращения случайного прокалывания. Чтобы пальцы не соскальзывали, особенно при исследовании гнилостно измененных трупов, рукоятку ножа иногда обматывают полоской хлопчатобумажной ткани. Несмотря на это, в первые годы работы мелкие травмы встречаются нередко, у меня самого левая рука вся в рубцах. Причина — спешка и невнимательность. Иногда санитары используют обычные столовые ножи японского или немецкого производства. Это не приветствуется и в последнее время встречается все реже. Опять же, не от хорошей жизни я, работая в небольшом уральском городке, где было четыре колонии и угольные шахты, пользуясь своим положением, заказал в одной из колоний большой ампутационный и реберный ножи под свою руку — из хорошей стали, с прекрасной заточкой и фиксатором кисти. Успел поработать замечательными инструментами полгода, до переезда в Москву, а после моего отъезда ножам кто-то тут же «приделал ноги».
С большим ампутационным ножом у меня связана такая история.
Однажды приехал устраиваться к нам на работу эксперт из региона. У него был стаж около десяти лет, первая квалификационная категория и огромное самомнение. Стали проверять его квалификацию, поставили к столу, и оказалось, что он работает только большим ампутационным ножом, используя его к месту и не к месту. Когда ему сказали про другие ножи, он очень удивился: зачем они нужны, когда есть большой нож? Он сердился и спорил, говорил, что он одним ножом может исследовать все. Тогда попросили его провести отсепаровку мягких тканей головы по методу Медведева. Метод этот заключается в том, что для осмотра костей лицевого скелета мягкие ткани лица отсепаровываются книзу до нижней челюсти вместе с глазными яблоками. Потом кожный лоскут заворачивается назад, и никаких следов вскрытия совершенно не видно. Так вот, эксперта попросили провести такую манипуляцию и всего на минуту оставили без присмотра. Когда же вновь обратили на него внимание, уши покойного уже лежали на столе. Эксперт не знал, как производится отсепаровка по Медведеву, и решил для начала отрезать уши. Конечно, на работу его не взяли.
Есть еще один нож, который используют в работе исключительно морфологи, но не хирурги: мозговой нож (фото 9). Он похож на большой ампутационный, но тоньше, не имеет острия, зато заточен с двух сторон. Такой нож используется для вырезки кусочков органов и тканей для гистологического исследования, а для исследования головного мозга почти не применяется.
В последние годы появился специальный нож, разработанный профессором Тучиком Е. С. и доктором Чертовских А. А., который используется для аккуратного выделения гипофиза (фото 10).
Еще один инструмент для разделения тканей — ножницы. Они бывают разные. Наиболее используемые — кишечные. Одна из бранш этих ножниц длиннее другой и имеет утолщенный закругленный конец с крючком (фото 11). При помощи этой бранши исследуется кишечник: она вводится в просвет кишки, которая пинцетом как бы натягивается на ножницы, при этом крючок не позволяет петли кишечника сползти с ножниц. Для исследования других органов эта бранша непригодна. Нередко молодые эксперты вскрывают ею трахею и застревают в ней, поскольку крючок зацепляется за стенку. Вторая бранша используется для исследования аорты, нижней полой вены, пищевода, трахеи, сердца… Для выделения глазных яблок используют специальные ножницы с искривленными браншами, а для исследования венечных и других мелких артерий — маленькие ножницы с тонкими прямыми браншами.
Ножницами состригают волосы и срезают ногтевые пластины. Это практически всегда делается в случаях насильственной смерти. Ногти и волосы потом передаются следователю.
Для удержания органов и тканей используются пинцеты. Классические хирургические и анатомические пинцеты почти не применяются, зато пользуются популярностью так называемые лапчатые пинцеты (фото 12). Простые, но очень удобные. За счет широкой поверхности и множества мелких невысоких зубцов такой пинцет хорошо удерживает ткани, не повреждая их. Для исследования труднодоступных мест (например, для позвоночного канала или спинного мозга) используется такой же пинцет, только в два раза меньше.
Также в нашей работе никак не обойтись без металлических линеек разной длины и качества. Ими измеряется все — от длины волос до размера повреждений и внутренних органов.
Еще один инструмент, применяемый при секционном исследовании, черпак (фото 13). Это такая чашка, как правило, объемом 70 мл, с длинной ручкой. Черпаком удаляют жидкость из полостей тела и измеряют ее объем. Такой жидкостью может быть кровь при кровопотере, асцитическая жидкость (то есть скопившаяся в брюшной полости) при циррозе печени, гной при воспалении плевры и брюшины и т. п. Черпак используется и для взятия мочи из мочевого пузыря.