ников по женской линии приведут к тому, что вы поверите, будто менструация может длиться 10 дней или происходить по несколько раз в месяц. Пришедшая на пару дней раньше менструация или малейшая задержка станут еще одним поводом покупать гроб или 10 тестов на беременность.
В разделе гинекологии и женского здоровья на самом деле не так много сигналов и списков, по которым можно пройтись и отметить галочками подходящие пункты, подтвердив тем самым, что с вами все хорошо, но они есть, и этим можно пользоваться. Регулярный менструальный цикл – залог здоровья женщины и один из его маркеров. Сейчас некоторые из нас выбирают пролонгированный прием контрацептивов, но сохраняют при этом регулярные кровотечения отмены (менструалеподобные), при таком раскладе женщины чувствуют себя естественно и меньше испытывают тревоги, в нашем мире это уже стало частью ментального здоровья и даже социальным конструктом.
Самый непонятный для пациентов вопрос акушера-гинеколога: «Когда у вас была последняя менструация?» Обычно ответом становится удивленный взгляд, потом – задумчивое выражение лица или смех: ну почему вечно врачи требуют эту на первый взгляд ненужную информацию? Дальше начинается расспрос с пристрастием: а сколько длится цикл, а сколько выделений, а болит ли живот, а бывают ли задержки и так далее. Но это необходимая информация и для профилактического приема, и для установки срока беременности. Заодно данные о менструации могут быть дополнительной уликой к уже имеющимся жалобам и симптомам для выяснения причины всего происходящего, с чем, скорее всего, женщина пришла на прием. Календарик (сейчас еще существует множество приложений для трекинга менструального цикла) в таких случаях – очень полезный инструмент, но до сих пор его чаще используют как метод контрацепции, даже несмотря на то что индекс Перля этого метода сомнительный, то есть шанс забеременеть очень высок. А так календарь застрахует от лишних гаданий, есть в этом месяце задержка или нет, поскольку обычно любой сдвиг менструации становится не поводом обратиться к врачу, а спусковым крючком для панической атаки. Небольшие сдвиги месячных на два дня вперед или назад – и всё, мы начинаем вспоминать, все ли гормональные таблетки выпиты в срок, могло ли вагинальное кольцо выпасть, а презерватив порваться. Далее мы либо срочно набираем «03», либо планируем обходной путь, думая о последствиях задержки.
Нормы менструального цикла
Менструальный цикл представляет собой циклический регулярный процесс изменения в женской репродуктивной системе. Его основное проявление – кровянистые выделения из полости матки. А за регуляцию этого цикла отвечают головной мозг, часть эндокринной системы, органы репродуктивной системы, а также множество разных гормонов и нейромедиаторов.
Умение слушать и знать свой организм – очень полезный навык, с которым можно довольно быстро заметить изменения в здоровье, настроении или самоощущении. Поэтому классно не только запомнить общие нормы менструального цикла – тут нет строгой цифры, это всегда диапазон допустимых значений, – но и знать собственные показатели длины цикла и самой менструации.
Помимо уверенности в своем здоровье часто при наличии регулярного менструального цикла отпадает множество вопросов. Например, тот самый ненавистный редкий прыщ на носу, который на самом деле появляется каждый месяц примерно в одно и то же время уже лет десять, перестает казаться таким непредсказуемым, а в небольших изменениях в состоянии кожи и работе кишечника не обвиняется лежавший в морозилке брикет мороженого.
Менструации начинаются в период пубертата, или полового созревания. Сейчас у девочек оно происходит с 8–9 до 16–17 лет. В это время организм взрослеет и претерпевает ряд изменений, чтобы впоследствии репродуктивная система могла без проблем функционировать.
Некоторые исследования подтверждают связь между наступлением менархе и весом человека, а точнее его удельной доли жира. У девочек с избыточной массой тела половое созревание начинается раньше, чем у сверстниц, а у детей, которые активно занимаются спортом, – тормозит, и менструация приходит чаще в пограничном возрасте. И да, из-за акселерации сейчас нормальным для наступления месячных считается возраст 8–9 лет, но бывает и преждевременное половое созревание. Для него есть масса причин, и тогда менструация или другие половые признаки могут появиться в возрасте до 8 лет. Однако месячные должны начаться до 16 лет, в противном случае будет рассматриваться вариант такого нарушения, как первичная аменорея (отсутствие менструации).
Начало пубертата связано с началом активной выработки гормона ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), который, в свою очередь стимулирует выработку лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в гипофизе.
Срабатывает гипоталамо-гипофизарная система – это отделы головного мозга, которые запускают центральную часть регуляции менструального цикла, откуда дальше начинает формироваться связь через гормоны между головным мозгом и собственно органами репродуктивной системы. Становление цикла происходит в течение 1,5 лет после менархе, и циклы, которые ранее не сопровождались овуляцией, становятся овуляторными. Даже у взрослой женщины не все циклы сопровождаются овуляцией, это вполне нормально, поэтому, если вы попали на ановуляторный цикл при прохождении планового УЗИ, не надо сразу сжигать все мосты, повторите УЗИ в следующем цикле.
В норме менструальный цикл может длиться 21–35 дней, в среднем – 28, а сама менструация 3–7 дней, в среднем – 3–5. Это, на первый взгляд, может показаться не очень полезной информацией, но не стоит забывать байки о постоянных и длительных месячных по 2–3 раза в месяц. На самом деле в таких случаях это не менструация, а аномальные маточные кровотечения, которые приводят в итоге в кабинет врача, но женщина может даже не подозревать о проблеме, ведь точно так же было у мамы/бабушки или еще у кого-то из родственников.
Ну и это развлечение для матки с нами не на всю жизнь, а только на время репродуктивного периода (в среднем до 50–55 лет). Менструальный цикл, как правило, не меняется в течение жизни, кроме периода беременности и лактации. А к менопаузе менструальный цикл нарушается из-за угасания функции яичников и изменения выработки гормонов. Овуляция становится нерегулярной, цикл растягивается и увеличивается интервал между месячными – это пременопаузальный период. Потом приходит последняя менструация, она же менопауза, а после этого в течение 6–8 лет наблюдается постменопауза.
Как работает цикл
Все явления цикла – части единого целого. Если коротко, есть фолликулярная фаза (созревание фолликула), выход яйцеклетки (овуляция) и лютеиновая фаза. Но регуляция менструального цикла – это сложный процесс, протекающий на пяти уровнях.
Первый уровень – центральная нервная система.
Второй уровень– гипоталамус и медиаторы, влияющие на гипофиз.
Третий уровень – гипофиз, а точнее его передняя доля, которая вырабатывает три гонадотропных гормона, действующих на яичники:
• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) вызывает рост и созревание фолликулов в яичниках;
• ЛГ (лютеинизирующий гормон) поддерживает функцию желтого тела;
• пролактин обеспечивает процесс лактации (выделения молока) после родов.
Задняя доля гипофиза вырабатывает окситоцин, гормон, ставший особенно популярным за последние годы. Он вызывает сокращения матки во время менструации и в родах, а также это гормон объятий, любви и привязанности.
Четвертый уровень – яичники. Гонадотропные гормоны гипофиза в корковом слое яичников активируют яичниковый цикл, в котором выделяются две фазы: фолликулярная и лютеиновая. Это самые понятные термины, ну и самое простое деление цикла на части. Между ними происходит овуляция, но не забываем, что не каждый цикл будет овуляторным. В первой фазе под действием ФСГ происходит созревание первичного фолликула, в полости которого находится незрелая яйцеклетка. Фолликул выделяет основной половой гормон – эстроген. Фолликулярная фаза длится в среднем 12–14 дней, но это опять же зависит от исходной регулярной длины цикла. Фолликулы сидят себе спокойно в яичнике и созревают, хотя далеко не все они родят яйцеклетку. Кстати, созревающий фолликул очень красиво называется Граафовым пузырьком. Чаще всего лишь один зрелый фолликул, именуемый доминантным, разорвется и из него выйдет наружу яйцеклетка, этот процесс как раз и называется овуляцией.
За менструальный цикл при отсутствии оплодотворения погибает не всегда только одна яйцеклетка, они, к сожалению, запрограммированно гибнут даже без овуляции.
Я все эти процессы знаю наизусть, училась в медицинском вузе и работаю врачом, но до сих пор восхищаюсь и в глубине души все-таки не понимаю до конца, как фолликул рвется и из него выходит яйцеклетка, ведь яичник не открывает потайную дверцу, чтобы яйцеклетка могла вывалиться. Я видела этот процесс на видео, снятое под микроскопом, изучала его досконально, но всегда ловлю себя на удивлении, подобно тому как, например, понимая все механизмы, вижу рекламу обезболивающей таблетки, которая знает, где и что ей надо лечить. Все понятно, но и чудеса какие-то.
Так вот, вернемся к нашим гормонам. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, вырабатывающее второй вид женских половых гормонов – гестагены. К этой группе относится прогестерон. Судьба желтого тела зависит от того, наступит беременность или нет.
И последний, пятый уровень регуляции менструального цикла – королева бала, матка.
Здесь происходит маточный цикл – циклические изменения в функциональном слое эндометрия (который сначала нарастает по ходу менструального цикла, а потом отторгается и выходит в менструацию) под влиянием обоих видов женских половых гормонов яичников (эстрогенов и гестагенов).
Мы разобрались в яичниковом механизме цикла. А теперь переходим к маточному – в нем выделяют 4 фазы (все на примере среднего цикла длиной в 28 дней):