заселяющими влагалище (сами же шейка матки, полость матки, трубы и яичники в норме стерильны).
Нормальная влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста в основном заселена молочнокислыми бактериями (лактобактерии, палочки Дедерляйна). В незначительном количестве там есть стрептококки, энтеробактерии и грибы, а также условно-патогенная флора – микоплазмы, уреаплазмы, грибы рода кандида и гарднереллы. Гарднереллу каждый второй акушер-гинеколог берется лечить, что некорректно, но об этом позже. Благодаря молочнокислым бактериям выделения из влагалища имеют кислую среду (рН где-то 3,8–4,4), которая обуславливает наличие кисловатого запаха выделений (но не всегда).
Нормальные выделения
Нормальные влагалищные выделения имеют неповторимый характер у каждой из нас. Он зависит от возраста, гормонального фона, наличия или отсутствия половой жизни, заболеваний, стрессов и других факторов. Появляются выделения с приходом пубертата, так как у маленьких девочек в норме их нет. Этот факт обусловлен особенностями выработки гормонов и строением половых органов. Появление выделений из влагалища у девочек до 8–10 лет, особенно если они имеют странный цвет и запах, может говорить о заболеваниях как половой системы, так и других органов.
Когда с началом переходного возраста у девочек появляются вагинальные выделения, они необходимы для увлажнения стенок влагалища и защиты половых органов от инфекций, потенциально опасных для организма. А дальше начинается целое приключение, потому что после наступления менструаций и установления регулярного цикла для нормальных выделений из влагалища характерна циклическая смена свойств.
В начале цикла или в его первую фазу – с окончания месячных до 12–13 дня, выделения необильные, водянистого или слизистого характера. Они имеют однородную консистенцию с единичными комочками (предупреждаю, чтобы вы не пугались). Выделения в этот период либо бесцветные, либо имеют белый или желтоватый оттенки, без запаха или со слабым кисловатым.
Во время овуляции (до двух дней в середине цикла) количество выделений увеличивается, они становятся слизистыми и тягучими. До сих пор еще есть врачи, которые шутят, что по тому, на сколько сантиметров между пальцами они могут растянуть выделения женщины (после осмотра), можно определить, в какой фазе цикла она находится.
После овуляции, во второй половине менструального цикла, количество выделений снова уменьшается, они похожи на студень или кисель, потому что становятся более плотными.
Такое циклическое изменение характера выделений по идее сохраняется в течение всего репродуктивного периода женщины – от установления регулярного цикла до менопаузы. Однако есть множество факторов, которые, не будучи патологическими, меняют характер выделений: начало половой жизни и смена полового партнера, секс в любых его интерпретациях, прием гормональных контрацептивов, смена средств для интимной гигиены или состава нижнего белья, беременность, послеродовый период, стресс и многое другое.
Патологические выделения
Мы уже говорили о патологических кровянистых выделениях, поэтому сейчас будем разбираться с теми, которые считаются патологическими и возникают при наличии вирусного, бактериального или грибкового агента.
Микрофлора влагалища – достаточно сложная экосистема, в состав которой у здоровой женщины могут входить всевозможные микроорганизмы. У женщин репродуктивного возраста влагалищные выделения представляют собой эпителиальный коктейль из шейки матки и влагалища. Еще его называют транссудатом. Он содержит большое количество Lactobacillus и поменьше Corynobacterium. Лактобациллы отвечают за формирование среды, которая предотвращает рост другой флоры, в частности бактериальной или грибковой.
Повторим, что в норме выделения из влагалища минимальны, не имеют странного запаха, не вызывают дискомфорта и вопросов, но могут меняться по консистенции и цвету, например усиливаются в период овуляции, перед месячными, при использовании гормональных контрацептивов, при возбуждении и во время секса. При наличии какой-либо патологии запах выделений становится резким и неприятным, напоминает тот самый запах рыбы или еще чего-то, как пишут на форумах для женщин. Также многие жалуются на раздражение кожи и слизистой как вульвы, так и промежности, это происходит из-за наличия в выделениях нейтрофилов и патологической флоры. Причинами могут быть инфекция, аллергия, воздействие химических веществ, инородные тела во влагалище, опухоли, различные сопутствующие инфекционные процессы и погрешности в личной гигиене. И здесь я оставлю вам материал для раздумий: не санкционированное врачом использование антисептических спреев и прочих мер якобы для профилактики заражения ИППП также часто приводит к раздражению слизистой половых органов, от чего может развиться местное воспаление.
Наиболее частая причина некровянистых патологических выделений – аэробный вагинит. Это воспаление слизистой оболочки влагалища, нередко переходящее и на вульву. Причем тут нет исключений по возрасту: у детей тоже бывают вульвиты и вагиниты, которые могут быть спровоцированы аллергией на гигиенические средства, в том числе порошки для стирки белья. Даже у новорожденных может возникнуть такая проблема, это происходит из-за попадания флоры матери в организм ребенка во время родов. У детей вульвиты чаще развиваются из-за инфекционной патологии. А еще у детей выделения могут быть кровянистые или с прожилками крови, и не стоит удивляться, если врач в такой ситуации начнет искать инородное тело во влагалище, потому что это достаточно распространенная ситуация в практике детского гинеколога. В менопаузе (неважно, возникшей естественно или вторичной после удаления яичников, химиотерапии) дефицит эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки и, естественно, к ее повышенной ранимости, что только способствует развитию воспалительных процессов. Бактериальный и грибковый вагинит легко развивается у лежачих больных, у женщин с сахарным диабетом и у тех, кто находится на иммуносупрессивной терапии. Факторы риска включают также незащищенный секс и использование внутриматочных контрацептивных средств.
Очень важно понимать разницу между ИППП и нормальными компонентами флоры.
ИППП, а именно хламидию (Chlamydia trachomatis), гонорею (Neisseria gonorrhoeae), микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium), трихомониаз (Trichomonas vaginalis), ВПЧ-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит С, необходимо лечить, и не важно, есть симптомы или нет (чаще, кстати, нет, ведь инфекции, передающиеся половым путем, славятся латентным бессимптомным течением). Без лечения могут развиться серьезные осложнения: воспаления в полости матки, маточных трубах и яичниках, а также бесплодие, преждевременные роды, инфицирование плода, послеродовые осложнения и так далее.
Другие микроорганизмы (которые часто в лабораториях называются ИППП и входят в комплексы обследований «на всё») могут быть частью нормальной микрофлоры, и лечить их чаще всего не надо, если нет клинических проявлений и дискомфорта. К ним относят уреаплазмы, микоплазму hominis, кандиду, энтерококки, кишечную палочку, стрептококки и стафилококки.
Вернемся к вагинитам и вагинозам.
Аэробный вагинит – это вариант изменения состава микрофлоры влагалища, то есть состояние флоры, а не инфекция, передаваемая половым путем, поэтому лечить партнера в данной ситуации нет необходимости. При аэробном вагините снижается количество лактобактерий на слизистой влагалища и они замещаются другими, которые в норме живут преимущественно в кишечнике. Это могут быть энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus), стафилококки и стрептококки. В репродуктивном возрасте этот вариант воспаления, как правило, вторичен, то есть возникает на фоне инфекционного процесса.
Бактериальный вагиноз характеризуется замещением флоры: лактобактерии, которые обычно доминируют на слизистой влагалища, замещаются другими бактериями, которые в норме тоже могут быть во влагалище, но в меньшей концентрации. Наиболее частые признаки бактериального вагиноза – неприятно пахнущие серо-зеленые выделения, «рыбный» или аммиачный запах, покраснение и раздражение слизистой оболочки, зуд. Диагноз также выставляется на основании клинических проявлений. Симптомы могут усиливаться во время менструации, а также во время секса и после него, поскольку попадание спермы и усиление выработки обычных влагалищных выделений еще больше провоцируют патологический процесс.
Моя любимая тема – гарднереллез, самый частый вариант бактериальных вагинозов, при которых врачи убеждают пациентов в необходимости лечения самой гарднереллы (Gardnerella vaginalis). Описанные выше выделения – повод для обращения к врачу и обследования на бактериальный вагиноз (не на саму гарднереллу!). Это микроскопия мазка с качественной оценкой или количественный ПЦР (Флороценоз или Фемофлор). И только при подтверждении диагноза необходимо начать лечение, цель которого заключается в том, чтобы убрать симптомы (если есть) и восстановить нормальное соотношение бактерий во влагалище (вернуть первенство лактобактериям), а не убить всех гарднерелл. Если гарднерелла есть, но жалоб нет, обычно лечение не требуется.
Следующий вариант – грибковая инфекция, которая становится причиной инфекционного вагинита у 35 % больных. В 90 % случаев причина вульвовагинального кандидоза – Candida albicans, в остальных 10 % – другие виды Candida, например Candida glabrata. Это процесс, который в народе любят называть молочницей. Кандидами мы не заражаемся, они практически всегда присутствуют на слизистой влагалища или в кишечнике женщины. Почему в один период жизни наша слизистая и нормальная микрофлора спокойно подавляют размножение кандид и развитие вульвовагинального кандидоза, а в другой – нет, пока неизвестно. Вообще не обязательно, что каждая встреча с грибковой флорой приведет к развитию вульвовагинального кандидоза, для этого нужны особые условия, которые позволят ей размножиться и вызвать нарушения флоры влагалища. Лечить вульвовагинальный кандидоз надо, если появились жалобы. Несмотря на то, что проявления могут быть достаточно выраженными (с сильнейшим зудом и выделениями), серьезной опасности для здоровья (в том числе во время беременности) в большинстве случаев, если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, он не представляет.