Накануне первой встречи с неврологом случился кризис. Проснувшись, Мэтью понял, что не может двигать ногами. Покалывание и боль исчезли, сменившись полной потерей чувствительности. Жена вызвала «скорую помощь», Мэтью доставили в районную больницу, где первым делом проверили позвоночник и головной мозг. И не обнаружили никаких повреждений.
В течение следующих дней Мэтью прошел через целую серию тестов. У него взяли образец спинномозговой жидкости – все показатели были в норме. Анализ крови и электромиография также ничего не выявили. Мэтью провел в больнице две недели. За это время даже без лечения к ногам вернулась некоторая чувствительность. Когда невролог исчерпал все возможные варианты, Мэтью выдали инвалидную коляску и отправили домой. Жена в истерике потребовала от семейного терапевта сделать хоть что-то, и тот позвонил мне.
– Там все серьезно. Жена в ярости, что мужу не поставили диагноз и не назначили лечение.
– Ему что-нибудь сказали, перед тем как выписать?
– Похоже, что ничего.
Мы договорились о встрече. Я связалась с его лечащими врачами и попросила копию медкарты.
Неделю спустя жена Мэтью закатила инвалидную коляску в мой кабинет. Женщина держалась отстраненно, в ответ на мое приветствие лишь кивнула. Сам Мэтью – в строгом отутюженном костюме – оказался полной ее противоположностью; он громко поздоровался и, широко улыбаясь, протянул мне руку. На коленях у него лежала папка с бумагами. Когда мы расселись, я попросила Мэтью рассказать свою историю.
– У меня рассеянный склероз… – начал он.
– Давайте пока без предположений. Просто расскажите, когда это началось.
Мэтью вытащил из папки дневник и открыл его на первой странице.
– Девятого июня. Тогда у меня впервые проявилась парестезия правой ноги. Я был в гостях у брата, на его дне рождения. Большую часть времени мы провели в саду. Мы приехали около полудня, а часа в четыре я заметил первые признаки. Может, чуть позже, около пяти. Я встал и вдруг почувствовал, что с ногой творится что-то странное…
С той же скрупулезностью Марк рассказывал обо всех событиях, которые привели его в инвалидную коляску. Иногда я задавала вопросы, и на все он отвечал утвердительно.
Проблемы со зрением? Да, иногда бывает, что я смотрю в книгу, а буквы сливаются.
Усталость? Постоянно.
Проблемы с мочеиспусканием? Случается и такое.
Слушая Мэтью, я пыталась мысленно поставить предварительный диагноз, но из комбинации симптомов получалось, что такой болезни не существует. Может, из-за страха он преувеличивает и приплетает любое, даже самое несущественное недомогание? Я продолжала слушать. Жена не проронила ни слова, пока Мэтью педантично, строка за строкой, пересказывал свои записи.
– Джон всегда устраивает барбекю в день своего рождения, если погода, конечно, позволяет. Если нет, он придумывает что-то еще. Он живет в Кенте.
Иногда Мэтью переходил на медицинский жаргон:
– Также у меня начались болевые приступы, характерные для невралгии троичного нерва. Помимо этого стоит отметить постоянный тиннитус.
В целом, история была очень подробной. Правда, свою инвалидность он упомянул вскользь, что было странно для человека, каких-то три месяца назад живущего активной жизнью.
– Я пригласил слесаря, чтобы установить в доме поручни. Думаю, так будет легче перемещаться.
– Что сказал врач, когда вас выписывал?
– Ничего.
Когда Мэтью закончил, я предложила его осмотреть. Он мог вставать с кресла и даже ходить, поэтому сам, хоть и с большим трудом, перебрался на кушетку. Я стала проверять работу мышц.
– Выпрямите ноги и поднимите их.
У него не получалось. С раскрасневшимся от напряжения лицом он сумел приподнять правую ногу буквально на пару сантиметров, а потом принялся помогать себе руками.
– Пошевелите большим пальцем.
Судя по лицу, Мэтью старался изо всех сил, но пальцы не шелохнулись.
Когда я кольнула тупой булавкой голень, он ничего не почувствовал. Приложила к коже вибрирующий камертон – аналогично. Однако осязание и умение двигать конечностями во многом зависят от мозга, поэтому я решила проверить бессознательные рефлексы. Оказалось, что в данном случае ноги реагируют должным образом. Формально Мэтью был здоров.
В конце осмотра я попросила Мэтью встать и пройтись. Он передвигался медленно, не сгибая коленей. Я предложила подняться на носочки, и ему, хоть и с большим трудом, удалось сделать пару неуверенных шагов. Затем – после нескольких попыток – он смог сесть и встать со скрещенными на груди руками. Мэтью не понимал, что я подвергаю одни и те же мышцы разной нагрузке, и всякий раз они действуют иначе. Та самая мышца, которая не давала поднять ногу, лежа на кушетке, теперь вовсе не мешала ему вставать со стула.
К концу нашей встречи я полностью уверилась, что у Мэтью нет рассеянного склероза. Слишком уж много было несоответствий. У каждой болезни есть свой рисунок: для расстройств нервной системы характерен один набор симптомов, для нарушений опорно-двигательного аппарата – другой… Да, некоторые болезни мозга могут вызывать атрофию мышц, но жалобы Мэтью не подходили ни под один диагноз. Головокружение, слабость мышц и онемение лица не имели ничего общего. Более того, осмотр выявил и другую проблему: рефлексы, которые управлялись сознанием, были нарушены, в то время как тонус мышц и непроизвольные рефлексы оказались в норме.
Мэтью – живой человек со своей историей, которая не исчерпывалась данными из медицинской карты. Наверняка там было что-то еще, чего я пока не знала. За последние несколько лет он пять раз проходил курс лечения антибиотиками. Регулярно обращался к врачу с жалобами на самые разные проблемы: боли в спине, запоры, диарею… Анализы не выявили никаких отклонений. Все симптомы исчезали прежде, чем удавалось поставить диагноз.
Также у меня вызывал беспокойства один пункт из его биографии: Мэтью (он был финансистом) очень часто менял место работы. На нынешнем он продержался дольше всего – целых три года. Что же вызвало такую переменчивость? Он от чего-то бежал? Может, страх породил и болезнь?
Я тщательно изучила записи предыдущих врачей и окончательно убедилась, что симптомы нельзя объяснить неврологическим заболеванием, а значит, у Мэтью конверсионное расстройство. Однако очевидно, что он эту новость воспримет в штыки, поэтому логичнее было бы сперва согласиться с диагнозом «рассеянный склероз» и назначить повторное обследование.
Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.
Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.
Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.
– У меня от света болит голова, – заявила она.
Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.
– Жвачка помогает унять боль в челюсти.
Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».
Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.
Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».
Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.
– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.
Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.
Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.