сестры, которые прежде никогда не стали бы докладывать о случаях, когда врач не вымыл руки, следуя примеру других медсестер, начали это делать. Восемь терапевтов, убежденных в том, что глупо надевать перчатки для общения с пациентами, поддались доводам двоих коллег и пришли к выводу, что это нормально. Подобные идеи не были такими уж новыми. «После восьмой группы новых идей мы уже не слышали, – говорит Стернин. – Но мы не прекращали работу, даже если для нас это была уже 33-я группа, потому что люди впервые получили возможность быть услышанными, впервые у них появился шанс самим поучаствовать в инновациях».
Группа обязательно публиковала идеи и информацию о маленьких победах на сайте больницы и в информационных листках. Команда также осуществляла контроль, делая мазок из носа у каждого пациента при поступлении в больницу и при выписке. Они публиковали результаты за каждый месяц и по каждому отделению. За один год эксперимента – и после того как годами ситуация не улучшалась – показатели инфицированности MRSA по всей больнице упали до нуля.
Фонд Роберта Вуда Джонсона и Еврейский фонд здравоохранения недавно запустили программу на несколько миллионов долларов для внедрения этого подхода еще в десяти больницах страны. Ллойд предостерегает: нужно еще посмотреть, долго ли продержатся достигнутые результаты в Питтсбурге. Также пока неясно, можно ли повторить этот успех на национальном уровне. Но ничто другое не срабатывало, и из всего, что кто-либо придумал для решения этой проблемы за целое столетие, пока это самая привлекательная идея.
Как-то раз, когда мы с Йоко и Марино делали обход в обычном больничном отделении, я наконец начал видеть картину их глазами. Множество физиотерапевтов, нянечек, медсестер, диетологов, ординаторов, студентов сновали то в палаты, то из них. Некоторые мыли руки. Другие нет. Йоко указала, что на трех из восьми палат висели ярко-желтые предупреждения о том, что в них лежат пациенты с MRSA или VRE. Только тогда я осознал, что мы находимся на этаже, где лежит один из моих пациентов. Одно из тех предупреждений висело на двери его палаты.
Ему было 62 года, и он лежал в больнице уже почти три недели. Он поступил к нам в шоковом состоянии из другой больницы, где что-то пошло не так во время операции. Я выполнил экстренное удаление селезенки, а затем мне пришлось снова вскрыть его брюшную полость, потому что кровотечение не прекратилось. У него была незашитая рана на животе, и он не мог есть. Приходилось вводить ему питание внутривенно. Тем не менее он поправлялся.
Через три дня после поступления его перевели из реанимации в обычную палату. Первично взятые мазки на резистентную микрофлору были отрицательными. Однако новые мазки, взятые через десять дней после его поступления, оказались положительными как на MRSA, так и на VRE. А еще через несколько дней у него поднялась температура до 39 градусов. Давление начало падать. Пульс подскочил. У него развился сепсис. Его центральный катетер – жизненно-важный канал для подачи питательных веществ – был инфицирован, и нам пришлось его удалить.
До того самого момента, когда я стоял там, глядя на предупреждение на двери его палаты, мне и в голову не приходило, что эту инфекцию мог передать ему я. Но, по правде говоря, это вполне мог быть я. Один из нас точно.
«Подчистка»
Люди недооценивают усердие. Наверняка дело в том, что эта добродетель кажется им чрезвычайно обыденной. Определение усердия гласит: «непрестанное и искреннее стремление завершить начатое»[4]. Тут чувствуется некое бесхитростное упорство. И если бы это была главная цель в жизни человека, такая жизнь, несомненно, казалась бы ограниченной и лишенной амбиций.
Несмотря на то что усердие считается залогом великих свершений, это самое сложное испытание для людей, решающих задачи, сопряженные с риском и последствиями. Оно задает высокие, казалось бы невозможные, ожидания в отношении результативности и поведения человека. Тем не менее некоторые достижения в медицине превзошли самые невероятные ожидания. Именно таким примером может служить кампания по искоренению полиомиелита в Индии.
Нулевым пациентом был 11-месячный мальчик с густыми черными волосами, которые его мама любила зачесывать вперед так, чтобы они обрамляли его круглое личико. Его семья живет на юге Индии, в штате Карнатака, в деревне Аппарахолли на реке Тунгабхадра. С трех сторон над деревней нависают голые скалистые горы. Там совсем нет проточной воды и практически нет электричества. Мама мальчика неграмотна, отец способен прочитать только дорожные знаки. Они работают на ферме и вместе с тремя детьми живут в единственной комнате глинобитной хижины, покрытой тростниковой крышей. Но дети не голодают, а мама носит золотые и серебряные серьги. Время от времени они путешествуют.
В апреле 2003 года они отправились на север, навестить родственников. Вскоре после возвращения, первого мая, у мальчика подскочила температура и начались мучительные приступы тошноты и рвоты. Родители отвезли его в ближайшую клинику, где врач сделал ему укол антибиотика. Через два дня жар спал, но ребенок не мог пошевелить ногами. В панике родители снова отвезли его к врачу, и тот отправил их в районную больницу в Беллари, находившуюся примерно в 40 милях. В течение дня слабость распространилась по всему телу мальчика. Его дыхание стало поверхностным и затрудненным. Он лежал без движения на больничной койке.
Следуя стандартной процедуре в случае внезапного детского паралича, врач позвонил медицинскому инспектору Всемирной организации здравоохранения в Бангалоре, столице штата Карнатака. Медицинский инспектор распорядился взять у ребенка пробы стула и отправить в лабораторию в Мумбай (как теперь называется Бомбей) для анализа на микрофлору. Двадцать четвертого июня из лаборатории наконец были получены результаты. В Нью-Дели на звонок ответил молодой сотрудник ВОЗ; это был подтвержденный случай полиомиелита, заболевания, которое считалось ликвидированным в Южной Индии, и это стало сигналом к действию[5].
Почти два десятилетия длится кампания Всемирной организации здравоохранения по ликвидации полиомиелита во всем мире. В случае успеха она может стать самым амбициозным достижением человечества. Но все это под большим вопросом. Международные организации любят давать грандиозные обещания избавить планету от той или иной угрозы. Однако они почти всегда терпят неудачу. Мир слишком велик и многообразен, чтобы подчиняться предписаниям свыше.
Рассмотрим другие попытки искоренить отдельные заболевания. В 1909 году только что созданный фонд Рокфеллера запустил первую всемирную кампанию по ликвидации анкилостомидоза с помощью антигельминтных препаратов в 52 странах. Но ничего не вышло. Сегодня миллиард человек – шестая часть населения всего мира – заражены анкилостомами, кишечным паразитом, питающимся человеческой кровью. Семнадцатилетнюю кампанию против желтой лихорадки, инициативу фонда Рокфеллера и вооруженных сил Соединенных Штатов, пришлось прекратить в 1932 году, когда обнаружилось, что, помимо человека, у желтой лихорадки есть и другой резервуар (вирус желтой лихорадки сохраняется в яйцах комаров). В 1995 году ВОЗ и ЮНИСЕФ начали кампанию по ликвидации фрамбезии, инфекционного заболевания, вызывающего болезненные, гнойные язвы на коже; сотрудники этих организаций проверили 160 миллионов человек в 61 стране и лечили каждый выявленный случай пенициллином. Двенадцать лет спустя кампания была прекращена, когда обнаружилось, что скрытые, бессимптомные носители продолжают распространять инфекцию. В 1950-х и 1960-х миллиарды долларов были потрачены на устранение малярии; сегодня это заболевание поражает более 300 миллионов человек в год.
За 100 лет усилий единственной успешной попыткой ликвидации заболевания в мировом масштабе стала борьба против оспы – при всей своей грандиозности это предприятие все-таки было несравненно проще, чем кампания по борьбе с полиомиелитом[6]. Оспа с ее характерными волдырями и пузырьками распознается быстро и без труда; как только где-то выявляется случай инфекции, туда можно направить группу и сделать прививки всем, кто мог контактировать с заболевшим. Благодаря такой стратегии, которая называется «кольцевая вакцинация», к 1979 году это заболевание было ликвидировано. Полиомиелит распознать гораздо сложней. На каждого парализованного приходится от 200 до 1000 инфицированных с симптомами вряд ли более серьезными, чем у желудочного гриппа, – но после выздоровления они в течение еще нескольких недель продолжают бессимптомно распространять инфекцию. Кроме того, не каждый случай оказывается паралитической формой полиомиелита, а на получение проб стула, доставку их в лабораторию и правильное тестирование уходят недели. Прежде чем будет выявлен один заболевший, он успеет заразить массу других людей. В результате зона охвата вакцинацией должна быть гораздо больше, чем при оспе. И если от оспы прививку нужно сделать всего один раз и она начинает действовать немедленно, то единичная доза полиовирусной вакцины не всегда может сработать: у детей с диареей оральная вакцина, как правило, проходит транзитом. Поэтому прививку требуется повторять каждые четыре – шесть недель. С точки зрения логистики разница сравнима с тем, чтобы задуть пламя свечи или потушить лесной пожар.
Тем не менее, несмотря на препятствия, кампания против полиомиелита добилась колоссальных успехов. Благодаря рутинной вакцинации полиомиелит стал редким явлением на Западе, но еще в 1980-х годах в Соединенных Штатах, Канаде и Европе продолжали выявлять случаи заболевания, и оно остается эндемическим во многих регионах мира. В 1988 году у более 350 тысяч человек развился паралитический полиомиелит и не менее 70 миллионов были заражены этим вирусом. К 2001 году было выявлено всего 498 случаев. В настоящее время болезнь искоренена в Северной и Южной Америке, Европе и западной части Тихого океана, а также почти во всей Африке и Азии.