— Кхм, понятно. Давайте сделаем рентгеновский снимок, надо срочно решать вашу проблему.
Человеческая глупость бесконечна, в этом я окончательно убедился, проработав врачом много лет.
В интернатуре меня еще можно было впечатлить. На снимке в уретре мужчины четко визуализировалось инородное тело, срочно подняли в операционную.
Это была свечка. Обычная тонкая и узкая церковная свечка. Оказывается, мужчина был любитель «костра и песен» и накануне отъезда жены в командировку пришел домой вусмерть пьяный с запахом женских духов от рубашки. И жена решила обезопасить свою семейную жизнь, вставив пьяному мужу в уретру заговоренную свечу «от измен». Да, изменять он действительно еще долго ей не сможет.
Новый экзамен
Год интернатуры пролетел так стремительно, что я не успел и опомниться. Предстояло выбирать дальнейшую деятельность и искать себя в жизни. После интернатуры можно было остаться общим хирургом и начинать самостоятельно работать, а можно было поступить в ординатуру. Ординатура, как и все остальное обучение медицине в России, бывает бюджетная и коммерческая. Естественно, на бюджетные места всегда высокий конкурс.
За время интернатуры больше всего будоражило и увлекало меня урологическое отделение, поэтому я решил продолжать обучение и подал документы в ординатуру по урологии. В общей сложности там было всего шесть мест — одно бюджетное и пять контрактных. Заявок нас подало пять человек, так что предстояло выдержать довольно большой конкурс.
Так случилось, что за день экзамена я дежурил у себя в отделении, поэтому на сам экзамен немного опоздал. Прибежал, запыхавшийся и движимый одной мыслью: «Хоть бы допустили».
— Извините, не подскажите, где тут экзамен в ординатуру по урологии?
— О, ну хоть кто-то пришел…
— В смысле больше никого нет?
— Нет, никто больше не пришел. Мы уже думали распускать комиссию.
Счастью не было предела. Это означало, что если я сдам сейчас хотя бы на «четыре», то поступлю.
Захожу в аудиторию, тяну билет, не готовившись сажусь отвечать. Билет я знал, поскольку бо́льшую часть своей интернатуры провел в урологии. Но усатый экзаменатор начал задавать мне вопросы из других областей хирургии, на которые столь блестяще я ответить, разумеется, не мог.
— Да, молодой человек, плаваете вы… Плаваете! Хорошо, задаю последний вопрос, если отвечаете правильно, ставлю вам «пять». Какие ваши действия при подозрении на новообразования левой доли печени?
— Эм-м-м, а я точно сдаю экзамен по урологии? — немного обнаглев, спросил я у экзаменатора.
Получил я в итоге «четыре» и начал подозревать, что, наверное, все же не я один поступаю в ординатуру на эту специальность. На следующий день на сайте медицинской академии вывесили списки зачисленных на бюджет. Своей фамилии я там не нашел, зато узнал, кто же счастливчик. Поступившая девушка училась вместе со мной на одном факультете, и хотя мы и не общались с ней близко, но я знал, что она закончила университет с красным дипломом и очень хотела продолжить медицинскую династию — ее отец был заведующим кафедрой детской урологии и нефрологии. После всего этого я решил остаться в общей хирургии.
Будни хирурга
О разнице поликлиники и стационара
Что-то мы с вами так заболтались о всяких историях из моей нелегкой врачебной жизни, что я опустил некоторые концептуальные детали. Чем, собственно, отличается больница от милого, но совсем не тихого места, где я сейчас просиживаю штаны.
В данный момент я врач-хирург в поликлинике.
Если в двух словах, то поликлиника — это лечебное учреждение, в котором оказывают исключительно амбулаторную помощь. В поликлинику человек приходит к разным специалистам: хирургу, терапевту и другим врачам, обследуется, лечится и при необходимости госпитализируется в больницу по направлению. Также поликлинические врачи занимаются ведением послеоперационных больных, выписанных из стационара: перевязки послеоперационных ран, снятие швов и даже лечение осложнений. Кроме того, каждый день я имею дело с огромным количеством документации: открытие, продление и закрытие больничных, оформление бумаг на МСЭК[14] и многое другое — словом, работы у меня хватает.
В больнице, то есть в стационаре, больные находятся круглосуточно. Обычно в госпитализации нуждаются те люди, которым необходимо пройти более глубокое обследование, или больные, нуждающиеся в операции.
Больницы бывают разные: многопрофильные, большие учреждения, где лечатся и терапевтические больные, и люди с хирургической патологией, а бывают чисто терапевтические или хирургические больницы, но таких, признаться, осталось немного — с точки зрения экономики это не самое выгодное предприятие.
Обычный многопрофильный стационар состоит из нескольких основных подразделений: это приемный покой, место, куда больных привозят скорые или куда они обращаются самостоятельно и где их осматривают врачи, выставляют первичный диагноз и заводят историю болезни. Также в каждой больнице есть реанимация, или же отделение интенсивной терапии. Зачастую реанимацию располагают на одном этаже с операционным блоком, потому что послеоперационных больных иногда следует понаблюдать в отделении интенсивной терапии, перед тем как со спокойной душой перевести в профильное отделение. Собственно, операционный блок — святая святых любого стационара.
Во многих больницах, в которых мне довелось работать, операционная располагалась на последнем этаже — возможно, для того чтобы дежурная операционная бригада могла наблюдать красивые рассветы. И конечно же, морг. Царство Аида на земле. Патологоанатомы очень нелюдимы, обычные врачи их редко видят. По санитарным нормам морг должен располагаться в отдельном здании — зачастую это старый одноэтажный домик, затерянный где-то в кустах больничного сада.
Вроде бы все. Надеюсь, что я внес некую ясность в структуру нашей непростой медицинской системы.
Приемный покой и то, как он устроен
Я понимаю, что ты хочешь спать, но мне же больно…
Немного расскажу о том, как устроен приемный покой, на примере Новосибирской больницы, в которой мне довелось поработать. К слову, вышеупомянутая больница оказывает неотложную помощь более 45 лет в режиме 24/7.
Первая и основная задача, возложенная на данное лечебное учреждение, — оказание экстренной медицинской помощи. Для этого функционируют все необходимые отделения, начиная с неотложной хирургии, заканчивая гинекологией.
Больница разделена на корпуса. Я работал в главном. Он представлял собой трехэтажное здание, на первом этаже которого располагался приемный покой — место, куда в первую очередь поступают пациенты по скорой.
К зданию подступали два пандуса.
Правый пандус вел в отделения травматологии, нейрохирургии и неотложной хирургии живота (где, собственно, я и трудился).
Левый пандус — в гнойную неотложную хирургию, лор-отделение и торакальную хирургию.
На первом, втором и третьем этажах корпуса размещались стационары с койками для хирургических больных.
Хотелось бы подробно остановиться на работе приемного отделения, начиная с момента поступления пациента.
Итак. Человеку стало плохо. Родственники, неравнодушные прохожие или он сам вызывают скорую помощь. После осмотра сотрудники СМП[15] доставляют пациента в приемное отделение, допустим диагностировав у него аппендицит. Машина скорой помощи подъезжает к нужному ей пандусу.
Далее существует два варианта развития событий: если пациент в состоянии идти сам, он идет в сопровождении сотрудников скорой, если нет, его доставляют на каталке непосредственно в отделение. Врач или фельдшер СМП обращаются на пост, где сидит медицинский работник приемного покоя и принимает поступивших пациентов.
Сотрудники скорой обязаны передать ему сопроводительный лист, в котором указаны данные пациента, краткий анамнез, собранный на вызове, и предполагаемый диагноз. Исходя из поставленного диагноза медицинский работник приемного покоя вызывает врача соответствующей специализации. С указанным в качестве примера аппендицитом вызывают хирурга из отделения неотложной хирургии живота. Спустившись в приемный покой, я забираю пациента к себе в смотровую, где начинается сбор анамнеза, включающий в себя вопросы о хронических заболеваниях, ранее перенесенных операциях и о том, что именно беспокоит в данный момент, где болит, как давно началось и чем сопровождалось. Далее следуют осмотр и пальпация. Ставится предварительный диагноз.
И исходя из поставленного диагноза, пишутся все необходимые назначения. При подозрении на аппендицит клинический минимум — это такие анализы, как общий анализ крови, анализ мочи и обязательно УЗИ брюшной полости. После данных назначений пациент отправляется на диагностику и возвращается к врачу с результатами анализов, которые позволяют доктору утвердиться в правильности диагноза. После чего решается дальнейшая судьба пациента: оперативное или консервативное лечение; госпитализация или уход пациента домой под амбулаторное наблюдение.
От момента поступления пациента до сообщения ему диагноза должно пройти не более двух часов.
По установленному регламенту два часа считается достаточным для полной диагностики пациента.
Вернемся к аппендициту. Если поставленный диагноз подтверждается, то пациента необходимо готовить к операции. Эта процедура проходит в несколько этапов. Сначала с пациента берется согласие на оперативное вмешательство, после чего заводится история болезни, в которую врач вносит данные пациента, собранный анамнез и результаты диагностики. Также назначаются дополнительно необходимые анализы. Обычно это биохимический анализ крови. Не исключены рентген брюшной полости и флюорография. Далее вызывается терапевт для осмотра и подтверждения того, что пациент не имеет противопоказаний к операции.