В предыдущей части я рассказала о функции щитовидной железы и синдромах, связанных с ней. Еще раз повторю, что сниженная и повышенная функция (соответственно гипотиреоз и гипертиреоз) могут быть проявлением разных заболеваний и самостоятельными болезнями не считаются. В свою очередь, нормальная функция (эутиреоз) вовсе не означает, что с щитовидной железой все в порядке, поскольку при некоторых состояниях может быть только нарушение структуры щитовидки. Так, есть ряд заболеваний, при которых гормоны щитовидной железы остаются в норме, это:
– эндемический зоб;
– узловой коллоидный зоб;
– киста щитовидной железы;
– аденома и рак щитовидной железы.
Обо всем этом следует поговорить подробнее.
Что такое зоб
Есть одно слово, которое часто встречается при обсуждении проблем щитовидной железы, – это зоб. Зоб не заболевание, а симптом многих болезней щитовидки. Это понятие, отражающее увеличение органа в размерах, и только. Наличие зоба не может нам сказать, какая функция у органа – повышенная, пониженная или, может, вообще нормальная. Так что когда пациенты мне сообщают, что у них зоб, то это мне говорит лишь о том, что их железа увеличена в объеме.
При очень больших размерах зоб виден невооруженным глазом по опухоли в районе органа. В иных случаях установить, что у больного есть зоб, можно пальпаторно, ощупав место расположения, либо инструментально – с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии и иногда по сцинтиграфии (сцинтиграфия – это метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путем определения испускаемого ими излучения).
На всякий случай напомню вам нормы общего объема щитовидной железы по УЗИ:
– для женщин – менее 18 миллилитров;
– мужчин – менее 25 миллилитров.
Зоб может располагаться в типичном месте и быть загрудинным. Изменения в щитовидной железе позволяют говорить о диффузном, узловом или многоузловом зобе. При диффузном вся железа увеличена равномерно, а при узловом – только за счет узловых образований.
Чтобы понять, как работает щитовидная железа, нужно сдать кровь на гормоны (тиреотропный гормон, свободный трийодтиронин и свободный тироксин). В зависимости от результатов в диагнозе пишется: гипотиреоз, тиреотоксикоз или эутиреоз. Это очень важно, потому что за этим прячутся разные заболевания с различной тактикой ведения.
Например:
– диффузный токсический зоб – это диффузное увеличение щитовидной железы с гиперфункцией;
– диффузный эндемический зоб – это диффузное увеличение щитовидной железы с эу- или гипотиреозом.
Многоузловой или узловой зоб может быть как с нормальной, так и с уменьшенной или увеличенной функцией. Варианты диагнозов такие:
– многоузловой токсический зоб (гипертиреоз);
– многоузловой коллоидный зоб (эу- или гипотиреоз);
– токсическая аденома (один узел с гиперфункцией);
– узловой коллоидный зоб (эу- или гипотиреоз).
Когда есть узлы и наблюдается гиперфункция, то используется термин «функциональная автономия».
Если при аутоиммунном тиреоидите щитовидная железа увеличена, то слово «зоб» не используется. Пишут «аутоиммуный тиреоидит» и указывают функцию.
Думаю, следует пояснить еще одно понятие – узел, потому что не все отчетливо представляют, что считается узлами.
Узлами называются образования больше 1 сантиметра в диаметре. Все, что меньше, – это фокальные изменения щитовидной железы, инциденталомы, которые способны самопроизвольно исчезать. Поэтому в таких случаях следует придерживаться выжидательной тактики, если на УЗИ нет признаков злокачественности даже при маленьких размерах.
Ниже вы можете видеть семь заболеваний щитовидки, при которых могут появляться узлы:
1) узловой эутиреоидный коллоидный зоб – встречается в 90 % случаев;
2) аденомы из А- и В-клеток. Наиболее часто диагностируются фолликулярная и папиллярная аденомы;
3) очаговая форма аутоиммунного тиреоидита. Чтобы избавиться от узлов в этом случае, нужно лечить основное заболевание;
4) очаговая форма фиброзного тиреоидита;
5) очаговая форма подострого тиреоидита;
6) рак щитовидной железы;
7) киста щитовидной железы.
Почему возникают истинные узлы щитовидной железы?
Точных данных о том, почему образуется одиночный узел в щитовидной железе, нет. Однако считается, что хронический дефицит йода вызывает множественный узловой зоб, а из него образуется токсический вариант, то есть функциональные автономии.
Говоря о симптомах узлового зоба, следует отметить, что если узлы доброкачественные, то на самом деле они не болят. Единственное, что узлы могут вызывать в этом случае, – это чувство сдавления органов шеи (пищевода и трахеи) при больших размерах и эстетический дефект шеи. А вот при злокачественных образованиях возникают боли из-за прорастания капсулы и близлежащих тканей, а также увеличения лимфоузлов.
Также при многоузловом токсическом зобе или токсической аденоме пациенты могут испытывать симптомы тиреотоксикоза. О них мы подробно говорили в предыдущей части.
Диагностика узлов и зоба
Для диагностики узлового зоба используются следующие методы.
Пальпация щитовидной железы – при пальпации можно нащупать только большие узлы и те, которые расположены близко к поверхности. Настороженность вызывают плотные образования, неподвижные и болезненные.
Анализы – ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный. Анализы покажут нам работу щитовидной железы и наличие тиреотоксикоза.
УЗИ щитовидной железы – этот вид диагностики отображает размеры и структуру узлов. Опасность представляют гиперэхогенные узлы с усиленным кровотоком без четких границ (гиперэхогенный, то есть отражающий ультразвук сильнее, чем другие участки). Доброкачественный коллоидный узел – это изоэхогенное образование (участок, который имеет точно такую же плотность, как и вся окружающая ткань органа) с ровными границами и анэхогенным ободком (не отражающим ультразвук, зона хало). Киста выглядит как анэхогенное образование с четкой капсулой. Гипоэхогенные образования чаще говорят об аутоиммунном тиреоидите или воспалении.
В последнее время качество ультразвуковой диагностики значительно возросло, и доктора столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии (пункции) узла. Проводить же массово эту процедуру нецелесообразно, так как узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактики – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS (TI-RADS). В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:
– THIRADS 1 – нормальная щитовидная железа;
– THIRADS 2 – доброкачественные изменения в щитовидной железе;
– THIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения в щитовидной железе;
– THIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифицируется на 4а и 4b в зависимости от увеличения риска злокачественности.
Нужно ли делать операцию, если с помощью УЗИ нашли узел THIRADS 4?
Нет, не нужно, так как заключение УЗИ – это еще не диагноз. Классификация THIRADS лишь помогает хирургу-эндокринологу решить, из какого узла нужно брать пункцию. Различные категории по THIRADS – это только риски. Например, при THIRADS 2 риск рака составляет менее 5 %, при THIRADS 3 – риск увеличивается до 10 %, а при THIRADS 4 риск злокачественности узла составляет уже около 15 %.
Тонкоигольная аспирационная биопсия – это исследование позволяет провести дифференциальную диагностику узлового зоба и исключить онкологическую патологию с почти 100 %-ной эффективностью. Пункции подвергаются все узлы больше 1 сантиметра в диаметре либо узлы меньшего размера при наличии признаков рака. Процедура проводится всегда под контролем УЗИ.
Результаты исследования могут иметь такое заключение:
I категория – малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличии лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторного пунктирования узла.
II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.
III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через два-три месяца.
IV категория – фолликулярная неоплазия (новообразование) или подозрение на нее. Такой узел желательно удалять.
V и VI категория – злокачественная опухоль или подозрение на нее (подозрение на папиллярный, медуллярный рак, метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.
Вероятность рака при многоузловом зобе такая же, как и при одиночном узле. Если делать биопсию только самого большого узла, то можно пропустить рак в других узлах. Поэтому узел для пункции выбирают по заключению УЗИ (показаниями выступают микрокальцинаты, более темный, чем окружающие ткани, участок, усиленный кровоток внутри узла). Если по УЗИ признаков рака нет, то берут биопсию из одного или двух самых больших образований.
Многих пациентов волнует вопрос: развивается ли рак после биопсии узла?
Ответ на него прост и однозначен: нет. В коллоидном узле не разовьется рак щитовидной железы, потому что этого не может произойти никогда. Когда начинается рост узла, он или уже несет в себе онкологию, или не имеет ее в составе. Пока узел маленький, даже если в нем и есть рак, то он еще не обладает теми качествами, которые мы себе представляем. Поэтому по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения обследованию подлежат не все узлы, а только те, которые больше 1 сантиметра в диаметре, а также образования меньшего размера с явными признаками рака по данным УЗИ щитовидной железы.
Если по результатам пункции узла щитовидной железы обнаружен коллоидный зоб, то, значит, в нем уже не разовьется рак, это факт.
«Как же так? – спросите вы. – Моей знакомой (родственнице, подруге) сделали биопсию, а через несколько лет узел начал расти, и при повторной пункции обнаружили рак щитовидной железы».
На самом деле такие ситуации встречаются, но причина «внезапного возникновения» онкологии здесь иная. Рак щитовидной железы имеет такую особенность: он медленно растет, и вероятность, что за несколько лет опухоль вырастет до бо́льших размеров, крайне мала. В действительности рак был еще тогда, когда делали первую биопсию, с самого начала, но его просто не обнаружили во время первой процедуры.
Причин, почему так происходит, три:
1) крайне малые размеры раковой опухоли на момент пункции узла. Ее физически невозможно было обнаружить. Для этого потребовалась бы не пункция, а гистологическое исследование, то есть исследование ткани узла, что возможно только при его хирургическом удалении. А идти на операцию по каждому узловому зобу – неверная тактика;
2) неправильная техника тонкоигольной пункционной биопсии. Довольно часто пункции проводят без использования УЗИ-диагностики, что значительно снижает результативность метода;
3) пропуск патологии врачом-цитологом в лаборатории. Можно идеально провести процедуру, но из-за низкой квалификации цитолога вы получите ложноотрицательные результаты. В случае если вы сомневаетесь в квалификации специалиста, отнесите стекла с материалом в независимую лабораторию.
Обнадеживает то, что ложноотрицательные результаты биопсии щитовидной железы встречаются лишь в 5 % случаев.
Сцинтиграфия щитовидной железы – метод исследования с использованием изотопов йодсодержащего препарата, показывающий наличие или отсутствие функциональной автономии. Гамма-камера определяет места расположения узлов после впитывания вещества железой. Повышенная концентрация, локализованная в одном участке, говорит о том, что узел вбирает йод и вырабатывает гормоны. Он считается горячим. К этому типу относятся узловой токсический зоб и аденома. Сниженная концентрация изотопа в месте локализации указывает на холодный узел, не вырабатывающий гормонов. Это характерно для кисты, коллоидного узлового зоба, злокачественной опухоли, тиреоидита.
Ультразвуковая эластография – метод ультразвукового исследования, который основан на измерении эластичности тканей. Это сравнительно новый диагностический метод, который позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные узлы без пункции. Иногда эластографию называют виртуальной пальпацией, поскольку ее принцип основан на «прощупывании» тканей с помощью ультразвуковых волн. К сожалению, этот метод нельзя назвать абсолютно достоверным. Все же биопсия точнее, поэтому эластография делается только в дополнение.
Приведу немного статистики.
50–80 % узлов не прощупывается и обнаруживается только на УЗИ.
У 40–50 % населения земного шара обнаруживаются признаки узлового зоба.
В 50–75 % всех случаев обнаружение узлового зоба происходит при вскрытии.
У женщин узловой зоб выявляется в два-четыре раза чаще, нередко он сочетается с миомой матки (есть мнение, что причина кроется в эстрогендоминировании).
В 30–50 % случаев узловой зоб встречается у пожилых людей.
90 % случаев узлового зоба – это коллоидный нетоксический узловой зоб.
4–5 % случаев – рак щитовидной железы.
3,5 % случаев – микроаденомы.
Смертность от рака щитовидной железы среди всех онкологических заболеваний – 0,4 % случаев. Видите, какая низкая смертность? Это потому, что рак щитовидной железы, за исключением медуллярного рака, успешно лечится и имеет высокую выживаемость.
Как лечить зоб
Лечение узлового зоба может быть:
– консервативным;
– оперативным;
– с помощью радиоактивного йода;
– альтернативными методами.
Консервативный метод применяется, если есть доброкачественный узел. Предположим, вы прошли все рекомендованные исследования и убедились, что у вас вариант доброкачественного узла – пролиферирующий эутиреоидный узловой зоб. Неотложная операция вам не нужна. После постановки диагноза такие пациенты должны находиться под динамическим наблюдением.
Почему?
Во-первых, потому что в 5 % случаев тонкоигольная аспирационная биопсия дает ложноотрицательные результаты. И чтобы не пропустить онкологию, нужно их периодически обследовать.
Во-вторых, потому что доброкачественные узлы все же имеют способность расти. Хотя сам по себе рост узла не является признаком онкологии, он все же требует повторной биопсии. Быстрый рост – это увеличение за шесть месяцев в двух проекциях не менее чем на 2 миллиметра. Вероятность получения ложноположительного результата при повторной пункции крайне мала, поэтому такая процедура настоятельно рекомендуется. Узлы – это риск онкологии, и диагностика направлена на ее поиск.
Следует отметить, что на сегодняшний день не существует эффективных методик, которые бы достоверно уменьшали размер узлов. Раньше пробовали лечить их препаратами йода, но исследования показали, что в большинстве случаев они неэффективны, а иногда и наносят вред. Например, когда по данным сцинтиграфии есть горячие узлы.
Если узлы небольшие, не имеют плотной капсулы и одновременно имеется аутоиммунный тиреоидит, то велика вероятность их уменьшения в процессе лечения последнего.
Также в качестве одного из способов лечения узлов применялись препараты тироксина. Смысл терапии заключался в значительном подавлении тиреотропного гормона. Метод не показал своей эффективности, а у части пациентов увеличил риск остеопороза.
Что же я могу рекомендовать вам в итоге?
Делайте анализ утренней мочи на йод, а также пройдите сцинтиграфию. Если выявился дефицит, а узлы холодные, восполняйте йод.
Если у вас аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз, то лечите эти состояния. Снижая ТТГ, вы уже останавливаете рост узлов.
Устраняйте эстрогендоминирование, которое может приводить к росту узлов.
В остальном придерживайтесь наблюдательной тактики – один-два раза в год проходите УЗИ.
Отдельно скажу про многоузловой токсический зоб. Консервативно вылечить его не получится. Отмéните препарат – все вернется. Сначала вам необходимо привести в норму гормоны щитовидной железы тиреостатиками, а потом готовиться к операции или терапии радиоактивным йодом. Второе предпочтительнее, потому что менее травматично.
Оперативное лечение в нашей стране занимает ведущее место, но не спешите ложиться под нож без острой необходимости, так как со своей железой все-таки лучше.
Тем не менее операция показана, если у вас:
1) рак или аденома щитовидной железы;
2) симптомы сдавливания трахеи и пищевода;
3) выраженная деформация шеи;
4) активные функциональные автономии.
В настоящее время операции делают эндоскопическим способом, при этом практически не видно швов, так что эстетических потерь нет. При раке удаляют всю щитовидку вместе с паращитовидными железами и лимфатическими узлами. В остальных случаях хирурги прибегают к субтотальной резекции (удалению основной части органа с сохранением небольшой части тканей). Паращитовидные железы также в этом случае сохраняются.