Почему возникает младенческий проктоколит?
Самая частая из устанавливаемых причин регулярных прожилок крови в стуле младенцев первых месяцев жизни – младенческий аллергический проктоколит. Считается, что это состояние объясняется воспалением слизистой оболочки прямой кишки, которое связано с аллергической реакцией замедленного типа на белки пищи. Почему из всех отделов желудочно-кишечного тракта поражается именно прямая кишка, неизвестно.
Однако в большинстве случаев прожилки крови в стуле младенца проходят самостоятельно, и причина остается невыясненной. Возможно, воспаление слизистой оболочки прямой кишки связано с временными нарушениями кишечной микробиоты.
Philipp, 2023: у в остальном здоровых младенцев первых месяцев жизни с прожилками крови в стуле, которые прошли в течение 4 недель пробной элиминационной диеты и больше не повторялись, обнаруживалось обеднение кишечной микробиоты бифидобактериями (Bifidobacterium) и обогащение ее клостридиями (Clostridium). Среди детей, у которых прожилки крови перестали появляться в стуле и больше не повторялись, через 4 недели отмечалось восстановление потери бифидобактерий. Восстановления бифидобактерий не произошло у детей, которым в дальнейшем был установлен диагноз младенческого аллергического проктоколита.
Насколько распространен младенческий проктоколит?
В зависимости от использованных критериев этого состояния, заболевание встречалось примерно у 2–17 % младенцев.
Среди в остальном здоровых младенцев первых месяцев жизни, которые имели прожилки крови, 15–40 % получали диагноз младенческого аллергического проктоколита, а у 60–85 % детей они проходили самостоятельно, больше не повторялись, и причина оставалась невыясненной.
С какими пищевыми факторами обычно связан младенческий аллергический проктоколит?
Самым частым пищевым фактором являются белки коровьего молока и других млекопитающих, реже – белки куриных яиц, сои, кукурузы, пшеницы.
Как проявляется младенческий аллергический проктоколит?
Заболевание обычно начинается в первые недели или месяцы жизни ребенка.
Основным симптомом является регулярное появление прожилок крови в стуле младенца, видимой без тщательного разглядывания. Кровь часто обнаруживается вместе со слизью или находится в ней. В остальном младенцы обычно выглядят здоровыми, активными и веселыми, хорошо растут и развиваются.
Какие симптомы могут указывать на возможное наличие другой причины крови в стуле у младенца?
Сопутствующими симптомами, которые указывают на наличие других причин крови в стуле у младенца, могут быть нарушение самочувствия, повышение температуры тела, низкие прибавки массы тела, дефицит веса, выраженная диарея, рвота, анальные трещины.
Как врачи устанавливают диагноз младенческого аллергического проктоколита?
Младенческий аллергический проктоколит в большинстве случаев предполагается на основании данных анамнеза и осмотра ребенка. Положительный ответ на пробную элиминационную диету в течение 2–6 недель и возвращение симптомов после прекращения диеты «подтверждают» диагноз.
Какую роль играет дополнительное обследование для постановки диагноза младенческого аллергического проктоколита?
Дополнительное обследование обычно не требуется.
Аллергопробы, такие как определение специфических иммуноглобулинов класса IgE или кожные тесты, неинформативны при этом состоянии, поскольку младенческий проктоколит связан с гиперчувствительностью замедленного типа, а не с IgE-опосредованной гиперчувствительностью немедленного типа, которую такие пробы определяют.
Анализ кала на скрытую кровь обычно не имеет клинического значения для диагностики младенческого аллергического проктоколита, – результат такого исследования бывает положительным более чем у трети здоровых младенцев.
Что доступно для лечения детей с младенческим аллергическим проктоколитом?
Основа ведения детей с младенческим аллергическим проктоколитом – элиминационная диета. Для детей на грудном кормлении предлагают полное исключение из питания мамы всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и молока других млекопитающих, включая кефир, йогурт, сметану, творог, сыр, сливочное масло.
Для детей на искусственном кормлении предлагают перевод на лечебную молочную смесь на основе гидролизата белка.
Симптомы при соблюдении элиминационной диеты обычно проходят в течение 2–6 недель.
При отсутствии эффекта от изменений питания мамы, несмотря на строгое соблюдение элиминационной диеты, врачи рассматривают другие возможные причины симптомов ребенка или другие пищевые продукты в качестве причины этого состояния. При отсутствии других видимых причин для продолжающегося проктоколита вторым этапом возможна элиминационная диета с исключением сои и яиц из питания мамы для детей на грудном кормлении.
Около 5 % детей с младенческим аллергическим проктоколитом могут не отвечать на лечебную молочную смесь на основе гидролизата белка. В таких случаях обычно предлагают аминокислотную молочную смесь.
Liu, 2017: в небольшом исследовании было показано быстрое разрешение младенческого аллергического проктоколита после фекальной трансплантации. Однако в обычной клинической практике такой метод не применяется.
Когда можно будет завершить элиминационную диету?
Младенческий аллергический проктоколит – доброкачественное самопроходящее заболевание. Примерно у половины детей это состояние проходит к возрасту 6 месяцев и почти у всех детей – к возрасту 1 года.
Повторное введение продуктов, содержащих белки коровьего молока и других млекопитающих или другие исключенные продукты, обычно проводится через 6 месяцев от начала ограничений или в возрасте 1 года.
Глава 11. «Высаживание» младенцев
Что такое практика «высаживания» младенцев?
«Высаживание», также известное как «естественная гигиена младенцев» или «коммуникация элиминации», – практика, направленная на помощь младенцу в дефекации и мочеиспускании, при котором родители высаживают его в комфортную для этого позу в удобное для него время с первых месяцев жизни.
Родители учатся распознавать сигналы ребенка о его готовности к мочеиспусканию или дефекации, используют тайминг и интуицию, пытаются выработать у ребенка ассоциацию этих процессов с различными подсказками.
Сигналами от ребенка могут быть выражение его лица, особенности плача, беспокойства, изменение активности, натуживание, кряхтение, поведение во время кормления. Подсказками от родителей для выработки ассоциации у ребенка могут быть вербальные сигналы типа «псс-псс-псс» или «кхм-кхм-кхм» и принятие удобной для мочеиспускания или дефекации позы, обычно удерживая младенца под бедрами с разведенными ножками.
Такая практика широко распространена во многих странах Азии и Африки, набирает популярность в западных странах, особенно среди семей, которые стремятся к «естественному родительству» и отказу от использования одноразовых подгузников.
Что известно о «высаживании» младенцев?
Медицинская литература на эту тему очень ограниченна и не позволяет делать далеко идущие выводы.
Существуют работы китайских авторов, в которых показано некоторое снижение частоты сочетанной дисфункции мочевого пузыря и кишечника (нарушение мочеиспускания, запоры и/или недержание кала) у детей в возрасте 4–10 лет и первичного ночного энуреза у детей в возрасте старше 5 лет при использовании «высаживания» в младенческом возрасте.
Среди сторонников этой практики распространены предположения, что «высаживание» может быть связано с уменьшением длительности беспричинного плача у младенцев первых месяцев жизни.
Возможно ли с помощью этого метода обучить младенца контролю над дефекацией и мочеиспусканием?
Существует описание младенца, который достиг полного контроля над дефекацией к возрасту 5 месяцев с использованием «высаживания» в условиях западного образа жизни его семьи.
Наблюдение за 85 западными семьями, практикующими «высаживание», показало, что «сухих дней» на первом году жизни удавалось достичь в 12–14 % случаев.
Какой возможен вред при применении практики «высаживания»?
Существуют опасения, что практика «высаживания» может не позволять некоторым младенцам обучиться самостоятельной дефекации или мочеиспусканию, способствовать развитию гиперактивного тазового дна и гиперчувствительного мочевого пузыря.
Эти опасения я во многом разделяю, так как время от времени вижу на приеме младенцев второго полугодия жизни, родители которых практикуют «высаживание», с жалобами на значительные трудности с дефекацией или мочеиспусканияем у детей при отсутствии участия родителей.
Принимая во внимание ограниченность данных по этому вопросу на момент написания этих строк, своим пациентам я обычно предлагаю смотреть на него не как на медицинский аспект, а с позиции культурных традиций, мировоззрения и семейных предпочтений. Ребенка можно вырастить здоровым и счастливым как с «высаживанием», так и без него.
Из своей практики могу сказать, что существуют семьи, которые практикуют «высаживание», очень этим довольны и всем его рекомендуют, но также существуют и семьи, которые считают себя пострадавшими от «высаживания», недовольны им и никому его не рекомендуют.
Глава 12. Функциональные запоры
Что такое функциональные запоры и насколько они распространены?
Запорами обозначают отделение плотного стула с болью или значительным натуживанием. Функциональные запоры – самая частая причина запоров у детей. Они являются причиной более 95 % всех случаев запоров.
В целом около 12 % детей имеют функциональные запоры. Около 30 % детей имели функциональные запоры в те или иные периоды своей жизни.
Что приводит к развитию функциональных запоров?
Во многих случаях запоры впервые возникают после начала введения прикорма, туалетного тренинга, начала посещения детского сада, школы или во время путешествия.